• start
  • Documente
  • Web RETIC
  • Cazuri
  • Hemoragia intramicardică după infarct miocardic acut

infarct

Hemoragia intramicardică după infarct miocardic acut

Obstrucția microvasculară și hemoragia intramyocardică sunt manifestări ale leziunii de reperfuzie care se întâlnesc frecvent la pacienții cu ocluzie coronariană acută tratați cu terapie de revascularizare. Ambele sunt legate de remodelarea și funcția ventriculară pe termen lung, precum și de prognostic. Este prezentat un caz reprezentativ al acestor leziuni și caracterizarea acestora utilizând diferite tehnici de imagistică cardiacă.

Puteți vedea conținutul revistei originale la acest link

Virginia Ruiz-Pizarro *
Julián Palacios-Rubio *
Juan Carlos Gómez-Polo *
Pedro Martínez-Losas *
Ana Bustos García-de Castro **
José Juán Gómez-de Diego *

* Serviciul de cardiologie. Institutul cardiovascular. Spitalul Clinic Universitar San Carlos. Madrid. Spania
** Serviciul de radiodiagnostic. Spitalul Clinic Universitar San Carlos. Madrid. Spania

Un bărbat în vârstă de 18 ani, fumător de 20 de țigări pe zi, sub tratament cu izotretinoină pentru acnee vulgară, a fost transferat la camera de urgență din cauza durerii toracice de tip arsură neiradiată, fără dispnee sau curte vegetativă. Electrocardiograma arată o creștere a segmentului ST în fața inferioară și V5-V6 și o coborâre a ST în V1-V4 (Figura 1). A fost efectuată o ecocardiografie portabilă, prezentând un VS dilatat, cu FEVS moderat deprimat și akinezie a aspectelor inferioare, posterioare și laterale.

După administrarea unei încărcări de 300 mg acid acetilsalicilic și 180 mg ticagrelor, s-a efectuat o angiografie coronariană emergentă, care a arătat ocluzie trombotică acută a arterei circumflexe în segmentul său proximal (Video 1) cu conținut abundent trombotic, fără placă ulcerată aparentă, după examinare cu imagistică intracoronară, care este tratată cu aspirație trombică și implantarea a două stenturi bioabsorbabile, cu un rezultat angiografic final bun (Video 2). Prezintă, de asemenea, clearance-ul sugestiv al trombului la nivelul LAD distal, care este deja un vas de calibru mic, deci s-a decis să aibă o atitudine conservatoare și să efectueze tratamentul cu abciximab.

După angiografie coronariană, pacientul rămâne asimptomatic, fără dureri toracice sau modificări electrocardiografice noi. În timpul internării, el a rămas stabil din punct de vedere clinic, fără evenimente aritmice la telemetrie, cu excepția unor tahicardii ventriculare nedurabile în primele ore după revascularizare, fără nici dovezi de insuficiență cardiacă. Analiza toxică a fost negativă. Profilul lipidic și glicemic sunt normale.

La etajul serviciului de cardiologie se solicită o ecocardiografie reglată (Video 3, Video 4 și Video 5), care prezintă un ventricul stâng de dimensiuni normale, cu akinezie inferioară, posterioară și laterală. Miocardul akinetic este foarte îngroșat și cu ecogenitate crescută, cu o imagine care sugerează edem miocardic semnificativ. Funcția ventriculară este redusă moderat cu FEVS calculat la 40% de biplanul Simpson.

Imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă prezintă modificări similare celor găsite în ecocardiografie, cu akinezie laterală și inferoposterioră evidentă în secvențele filmului (Video 6 și Video 7). În plus, în imaginile secvenței de sânge negru ponderate T2 efectuate pentru a căuta edem, o îngroșare marcată a zonei infarctate și un defect de perfuzie centrală în formă de semilună, înconjurat de o zonă hiperintensă cu un model compatibil cu hemoragia intramyocardică și Edem înconjurător (Figura 2). În secvențele de îmbunătățire târzii, se observă o linie albă foarte bine definită de captare a gadoliniului subepicardic pe aspectul inferior și lateral care limitează o regiune largă a miocardului cu o culoare închisă similară cu cea a miocardului sănătos al septului. Această regiune corespunde unei zone foarte largi de obstrucție microvasculară (Figura 3).

Pacientul a evoluat favorabil. Într-o vizită de urmărire la 2 luni după eveniment, a fost solicitată o nouă ecocardiogramă, care a arătat un ventricul sever dilatat cu funcție sistolică moderat scăzută (FEVS 45%), cu akinezie și subțierea parietală mediană și bazală laterală și posterioară, cu ușoară expansiune diastolic (Video 8 și Video 9). Prezintă, de asemenea, hipokinezie septală bazală inferioară și posterioară. Implicarea aspectului posterior este deosebit de marcată, după cum se vede în studiul regional al tulpinilor (Video 10).

Studiu imagistic

figura 1. Electrocardiograma cu 12 plumburi efectuată la sosirea pacientului la camera de urgență. Prezintă elevația segmentului ST în aspectul inferior și lateral.