HIV și hrănirea sugarilor

Alăptarea și transmiterea HIV

sugari

În contextul HIV, hrănirea sugarilor și a copiilor mici prezintă dificultăți serioase din cauza riscului de transmitere a virusului prin alăptare. Înainte de formularea ghidurilor din 2010 privind HIV și hrănirea sugarului, se considera logic și adecvat să înțărcați copilul devreme sau să vă abțineți de la alăptare în întregime. Cu toate acestea, consecințele asupra sănătății și supraviețuirii sugarilor au fost grave; de fapt, unele studii au relevat rate de mortalitate mult mai mari din cauza diareei, malnutriției și a altor boli la copiii care nu au fost alăptați. Liniile directoare din 2010 se bazează pe dovezi ale rezultatelor pozitive de supraviețuire fără HIV din administrarea terapiilor antiretrovirale la sugarii alăptați expuși la virus. Astfel, accentul nu mai este pus doar pe prevenirea transmiterii, ci și pe supraviețuirea fără HIV. Orientările Organizației Națiunilor Unite din 2010 trasează o cale mult mai clară către acest obiectiv.

Alăptarea are mari beneficii pentru sănătate pentru sugari și copii mici și este o măsură esențială pentru supraviețuirea copilului. Fără intervenție, aproximativ 35% dintre mamele însărcinate seropozitive vor transmite infecția copiilor lor în timpul sarcinii, nașterii și alăptării. Fără intervenții preventive, între 10% și 20% dintre bebelușii mamelor infectate vor contracta virusul prin laptele matern dacă sunt alăptați timp de doi ani. Începând cu a șasea săptămână de viață, riscul de transmitere a HIV este estimat la aproximativ 1% pentru fiecare lună de alăptare (OMS, 2006).

Există și alți factori care afectează riscul transmiterii. De exemplu, „încărcătura virală” sau cantitatea de virus prezentă în corpul mamei (mai mare atunci când se infectează și dezvoltă SIDA; o mamă foarte bolnavă are de opt ori mai multe șanse să transmită HIV bebelușului său decât furia mamei); durata alăptării (cu cât bebelușul este mai lung alăptat, cu atât este mai mare riscul, deoarece transmiterea este cumulativă); și starea sânilor (de exemplu, prezența rănilor pe mameloane).

Metoda hrănirii sugarilor este legată, fără îndoială, de riscul transmiterii prin laptele matern. În comparație cu hrănirea combinată - ceea ce înseamnă că bebelușul primește atât lapte matern, cât și alte alimente și lichide, inclusiv apă, lapte neumân și lactate pentru sugari, înainte de vârsta de șase luni - alăptarea exclusivă în primele șase luni de viață este asociată cu un risc de trei până la patru ori mai mic de transmitere a HIV. Un studiu a constatat că doar aproximativ 4% dintre sugarii alăptați exclusiv au fost infectați cu HIV între șase săptămâni și șase luni, chiar și în absența tratamentului antiretroviral (OMS, 2007). Se consideră că hrănirea combinată în primele șase luni prezintă un risc crescut de transmitere, deoarece lichidele și alimentele, altele decât laptele matern, pot modifica peretele intestinal delicat și permeabil al bebelușului, facilitând transmiterea virusului. Hrănirea combinată prezintă, de asemenea, aceleași riscuri de contaminare și diaree ca hrana artificială, reducând șansele de supraviețuire.

Riscul de infecție cu HIV trebuie cântărit cu riscul de morbiditate și mortalitate la sugarii care nu sunt alăptați. În general, sugarii care nu sunt alăptați au mai mult de 14 ori mai multe șanse de a muri din cauza diareei sau a infecțiilor respiratorii decât cei care sunt alăptați exclusiv în primele șase luni de viață (Lancet Nutrition Series 2008).

2010 Ghidul Națiunilor Unite privind HIV și hrănirea sugarilor

Din 2006, când recomandările privind HIV și hrănirea sugarilor au fost revizuite ultima dată, s-au acumulat experiențe importante din program și dovezi științifice privind HIV și hrănirea sugarilor. În special, au existat dovezi că administrarea de terapie antiretrovirală mamelor infectate cu HIV sau bebelușilor expuși la virus poate reduce semnificativ riscul de transmitere postnatală a HIV prin alăptare. Odată cu terapia antiretrovirală, alăptarea devine considerabil mai sigură, iar „echilibrul dintre riscurile” alăptării și al substituenților alimentari se schimbă fundamental. Un beneficiu suplimentar important al noilor linii directoare este protejarea sănătății unei proporții mai mari de femei seropozitive. Acest lucru transformă foarte mult peisajul în care mamele, profesioniștii din domeniul sănătății, autoritățile naționale din domeniul sănătății și partenerii internaționali de dezvoltare iau decizii cu privire la metodele de hrănire a sugarilor.

Aceste dovezi constituie baza recomandărilor făcute de Organizația Națiunilor Unite în 2010 privind prevenirea transmiterii HIV de la mamă la copil și a hrănirii sugarilor în contextul HIV. Aceste recomandări arată că riscul general al transmiterii HIV de la mamă la copil poate scădea la mai puțin de 5% în rândul populațiilor alăptate (de la un risc de fond de aproximativ 35%) și la mai puțin de 2% în rândul populațiilor care nu sunt alăptate (pe baza cu un risc de fond de aproape 25%) (OMS 2010, Sfaturi rapide privind PMTCT versiunea 2) (Sfaturi rapide pentru prevenirea transmiterii HIV de la mamă la copil, versiunea 2, OMS, 2010). O analiză sistematică efectuată în 2011 indică faptul că riscul de transmitere poate scădea între 1% și 2% atunci când se administrează tratament antiretroviral (Siegfried și colab., 2011).

Dovezile au implicații cruciale pentru modul în care femeile seropozitive ar trebui să-și hrănească bebelușii și pentru sfaturile pe care lucrătorii din domeniul sănătății ar trebui să le ofere. Liniile directoare din 2010 recomandă autorităților naționale din fiecare țară să decidă ce practică dietetică și ce intervenții - de exemplu, alăptarea cu terapie antiretrovirală sau evitarea alăptării - ar trebui să promoveze și să sprijine serviciile lor de sănătate maternă și infantilă ca fiind singura recomandare de sănătate publică la nivel național. Acest lucru marchează o diferență cu abordarea anterioară, conform căreia lucrătorii din domeniul sănătății instruiesc în mod individual toate mamele seropozitive despre diferitele opțiuni de hrănire a sugarilor, astfel încât să o aleagă pe cea care li se pare cea mai convenabilă. Recomandarea națională va depinde de diferite condiții locale, cum ar fi prevalența HIV, mortalitatea infantilă, ratele de malnutriție, serviciile de sănătate etc.

Recomandarea unui singur mod de hrănire într-un cadru național de sănătate nu elimină necesitatea personalului calificat care să îndrume și să sprijine mamele și femeile însărcinate. Consilierea necesară nu se mai concentrează pe problema echilibrării riscurilor diferitelor opțiuni pe care le au mamele. Mai degrabă, se concentrează pe diseminarea politicii naționale de sănătate publică pe care guvernul a decis să o adopte și pe ajutorul de care mamele au nevoie pentru a-și hrăni copiii și pentru a urma tratamentul antiretroviral, în conformitate cu această politică. De asemenea, consilierii trebuie să poată furniza informații cu privire la opțiunile alternative, deoarece abordările de sănătate publică nu implică pierderea drepturilor individuale.

În acele cazuri în care autoritățile naționale au optat pentru o politică de alăptare și terapie antiretrovirală, mamelor seropozitive li se recomandă să-și alăpteze bebelușii cel puțin până la vârsta de 12 luni și să îi hrănească exclusiv cu lapte matern în primele șase luni. Terapia antiretrovirală ar trebui continuată să fie oferită mamei sau bebelușului, în funcție de protocolul de prevenire a transmiterii mamă-copil pe care țara l-a ales, timp de până la o săptămână după întreruperea completă a alăptării.

Recomandarea de a nu utiliza înlocuitori alimentari decât dacă sunt acceptabili, fezabili, la prețuri accesibile, durabile și sigure rămâne în vigoare; cu toate acestea, astăzi sunt folosiți termeni mai simpli și mai de zi cu zi. Se credea că definirea meticuloasă a condițiilor de mediu care fac din substituenții alimentari o opțiune sigură sau nesigură pentru bebelușii expuși la HIV ar îmbunătăți înțelegerea și practicile mamelor, precum și șansele de supraviețuire a copiilor fără HIV. De asemenea, s-a crezut că un astfel de limbaj ar ajuta lucrătorii din domeniul sănătății să ghideze mai bine mamele care nu erau sigure că ar putea urma instrucțiunile despre înlocuirea meselor acasă. Cu toate acestea, conceptele de admisibilitate, fezabilitate, accesibilitate, durabilitate și securitate au fost dificil de tradus în mesaje practice.

Recunoscând că terapia antiretrovirală nu va fi disponibilă în toată lumea, documentul din 2010 oferă câteva indicații cu privire la ce trebuie făcut atunci când accesul nu este disponibil. Ar trebui depuse toate eforturile pentru a accelera accesul la tratamentul antiretroviral, nu numai în beneficiul sănătății materne, ci și pentru a preveni transmiterea HIV de la mamă la copil. Chiar dacă aceste intervenții sunt extinse, autoritățile naționale de sănătate ar trebui să continue să sfătuiască mamele infectate cu HIV să-și alăpteze copiii, chiar dacă terapia antiretrovirală nu este încă disponibilă, deoarece este cea mai potrivită practică de hrănire a sugarilor din mediul dumneavoastră. O dificultate în ceea ce privește implementarea și comunicarea va fi modificarea credinței greșite că mamele seropozitive își pot alăpta copiii doar dacă sunt sub tratament antiretroviral.

Este foarte important să încurajăm mamele seropozitive să continue să-și alăpteze bebelușii și copiii mici, astfel încât să primească toate beneficiile vitale și nutriționale ale laptelui matern.

Politicile și măsurile UNICEF

Orientările din 2010 evidențiază importanța investițiilor în consiliere eficientă și intervenții de comunicare care se traduc în practici mai bune de hrănire a sugarilor și copiilor mici, atât pentru mame seropozitive, cât și pentru mame care nu sunt infectate. Îmbunătățirea acestor practici ar reduce semnificativ riscul de malnutriție, boli și deces și ar ajuta țările să atingă obiectivele internaționale de dezvoltare. Cea mai recentă contribuție la instrumentele de ghidare a punerii în aplicare a orientărilor din 2010 este Cadrul actualizat al ONU pentru acțiune prioritară, emis în 2012. Cea mai recentă contribuție la instrumentele de ghidare a punerii în aplicare a orientărilor din 2010 este Cadrul de acțiune prioritar actualizat de Națiunile Unite, lansat în 2012.