Motilitatea și sensibilitatea intestinală

Mișcarea alimentelor prin intestin este produsă de o serie complexă de acțiuni în organe specifice, fiecare dintre ele având funcții diferite. Coordonarea motilității și sensibilității intestinului se bazează pe factori chimici și neurologici; În mai multe tulburări gastro-intestinale, au fost verificate modificări ale funcționalității acestui sistem care se reflectă în simptome de diferite tipuri.

tulburări

Esofagul mută alimentele în stomac; funcția sfincterului esofagian inferior este esențială pentru prevenirea refluxului gastroesofagian. Ca răspuns la ingestia de alimente, acomodarea gastrică este un reflex important, deoarece este asociată cu un tonus gastric mai scăzut și o mai mare adaptabilitate a stomacului, facilitând astfel ingestia de cantități mari de lichide sau solide fără apariția simptomelor sau a reflexului . În timp ce stomacul proximal acționează în esență ca un rezervor funcțional, organul distal este responsabil de zdrobirea și amestecarea conținutului gastric în așa fel încât să îl pregătească pentru trecerea în intestin. Golirea gastrică este un proces complex influențat de mai mulți factori, inclusiv caracteristicile alimentelor, hormonii, nervii, mușchii și rezistența funcțională a duodenului.

Sensibilitatea viscerală este un alt aspect important al funcției intestinului. Pe lângă rolul esențial al nervului vag, structura generală a căilor implicate în sensibilitatea viscerală este similară cu cea a sensibilității somatice. Căile ascendente transportă stimularea aferentă către centrele creierului rudimentare care permit discriminarea componentelor afective și senzoriale. Căile eferente descendente servesc la modularea activității neuronale aferente.

Odată ce obstrucția mecanică este exclusă, mai multe instrumente de diagnostic sunt disponibile pentru a evalua funcția motorie gastro-intestinală. Unul dintre cele mai utile este testul radioizotopului (tehnetiu-99 legat de alimente) pentru a evalua golirea gastrică, pe o perioadă de 4 ore. Manometria gastro-intestinală este, de asemenea, utilă, deși este un test invaziv. Este util la pacienții selectați cu anomalii inexplicabile de golire a stomacului. Deși nu oferă un diagnostic specific, manometria gastro-intestinală relevă modele caracteristice în concordanță cu obstrucția mecanică a intestinului, neuropatia sau miopatia.

Alte tehnici promițătoare includ tomografia computerizată cu emisie de pozitroni, ultrasunetele, imagistica prin rezonanță magnetică și electrogastrografia.

Tulburări de motilitate gastrică

Odată stabilit diagnosticul unei tulburări de motilitate gastrică, trebuie făcută o încercare de determinare a etiologiei. Simptomele sunt de obicei o consecință a trecerii rapide sau întârziate a alimentelor prin intestin. Cu toate acestea, autorii adaugă, trebuie remarcat faptul că există puține corelații între simptome și anomalii specifice în studiile de trafic. Acest fapt evidențiază necesitatea de a considera alte elemente ca fiind cauza anomaliilor sensibilității viscerale. Modificările nutriționale calorico-proteice reprezintă o problemă subestimată care necesită tratament agresiv.

Scopurile esențiale ale terapiei pentru tulburările de motilitate includ identificarea și tratarea afecțiunilor subiacente și evaluarea efectelor medicamentelor; menținerea și restabilirea stării nutriționale și de hidratare; încercați să controlați simptomele și să tratați complicațiile. În această recenzie, autorii analizează cele mai frecvente tulburări de motilitate gastrică și alternativele terapeutice disponibile.

Gastropareza

Este alterarea cea mai studiată și cea mai ușor de identificat. Este definit ca o întârziere în golirea gastrică în absența obstrucției mecanice. Diabetul este cea mai frecventă etiologie, probabil asociată cu un proces neuropat cu componente ale disfuncției autonome și neuropatie enterică cu pierderea celulelor interstițiale ale Cajal (celule stimulatoare cardiace ale intestinului). Afectează pacienții cu diabet insulino-dependent de lungă durată. Alte cauze ale gastroparezei includ intervenția chirurgicală (leziuni ale nervului vag); tulburări neuropatice; boli ale țesutului conjunctiv (sclerodermie), patologii infiltrative (amiloidoză), medicamente (narcotice, anticolinergice) și sindroame post-virale și idiopatice. Unele tulburări funcționale, cum ar fi dispepsie non-ulceră, sunt, de asemenea, asociate cu tulburări de golire gastrică, a căror semnificație clinică este incertă.

Simptomele gastroparezei includ greață, vărsături, sațietate timpurie, balonare postprandială și disconfort abdominal; apar în general la 1 oră după ingestia solidelor. Pacienții care prezintă manifestări imediat după încorporarea alimentelor au mai multe șanse de a avea un anumit tip de obstrucție, mai puțină acomodare gastrică sau sindrom de ruminare. Boala de dimineață este, de asemenea, caracteristică gastroparezei; exacerbările acute și vărsăturile sunt frecvente. Nu este neobișnuit ca pacienții să fie asimptomatici. Complicațiile includ anomalii ale echilibrului fluidului și electroliților, modificări nutriționale cu pierderea în greutate, dificultăți în controlul glicemic (care agravează dizabilitatea gastrică) și reflux, aspirație și formarea bezoarului.

Tratamentul gastroparezei

Cantități mici de alimente cu conținut scăzut de grăsimi sunt mai ușor de digerat. Aportul caloric lichid este de obicei bine tolerat. Anomaliile electrolitice pot fi cauzate de vărsături recurente, iar afecțiunile post-chirurgicale pot predispune la deficiențe de vitamine și minerale. Pacienții trebuie să încerce să ingereze între 1 și 1,5 l de lichide pe zi pentru a evita deshidratarea și se recomandă utilizarea zilnică a complexelor multivitaminice, precum și aportul suplimentar de fier și vitamina B12. Dacă doriți să creșteți greutatea, se pot indica 500 kcal suplimentar/zi.

Domperidonă: este un antagonist al dopaminei, nu este disponibil în Statele Unite. Are efecte procinetice și antiemetice. Spre deosebire de metoclopramidă, domperidona nu traversează bariera hematoencefalică și, prin urmare, provoacă puține efecte adverse la nivelul sistemului nervos central. Gura uscată, durerile de cap și simptomele legate de hiperprolactinemie sunt cele mai frecvente manifestări adverse. Un studiu pe animale a sugerat că medicamentul poate crește riscul de aritmii. Medicamentul este eficient în doze de 10 până la 30 mg de 4 ori pe zi, cu 30 de minute înainte de mese.

Eritromicina: Este un antibiotic macrolid care servește ca agonist al motilinei, un hormon endogen care stimulează golirea gastrică. Eritromicina poate fi administrată pe cale orală sau intravenoasă și este cea mai utilă la pacienții cu simptome acute, deoarece utilizarea sa cronică este, de obicei, limitată de tahifilaxie și efecte secundare. Doza variază de la 1 la 3 mg/kg. Administrat oral în doze de 125 până la 250 mg de 2 până la 4 ori pe zi.

Cisapridă: are proprietăți agoniste asupra receptorilor serotoninei 5-HT4 și antagoniștilor asupra receptorilor 5-HT3 care stimulează eliberarea acetilcolinei din plexurile mienterice, crescând astfel motilitatea esofagiană, gastrică, a intestinului subțire și a colonului. Din păcate, utilizarea sa a fost limitată de posibilitatea de a induce efecte adverse cardiace, în special prelungirea intervalului QT, care favorizează apariția aritmiilor. Doza totală nu trebuie să depășească 1 mg/kg/zi la adulți. Ar trebui acordată atenție posibilității de interacțiuni medicamentoase, în esență cu medicamente care sunt metabolizate de sistemul citocromului P450, izoenzima 3A4 (antifungice, antibiotice macrolide și fenotiazine).

Tegaserod: Este un agonist al receptorului serotoninei 5-HT4 relativ nou, aprobat pentru tratamentul femeilor cu sindromul intestinului iritabil predominant în constipație. Studiile fiziologice au demonstrat accelerarea golirii gastrice, tranzitul intestinului subțire și tranzitul general între gură și cecum. Constatările sugerează că medicamentul poate fi o alegere rezonabilă în tratamentul tulburărilor de motilitate ale intestinului superior. Diareea este un efect secundar comun.

Betanecol: Este un agent colinomimetic care este utilizat în mod tradițional în doze de 25 mg, de 4 ori pe zi. Deși este asociat cu un tonus gastric crescut și stimulează contracțiile, nu accelerează golirea gastrică. Poate fi o alternativă adjuvantă la terapia cu metoclopramidă. Din păcate, provoacă o stimulare excesivă a sistemului nervos parasimpatic, cu efectele sale adverse corespunzătoare.

Antiemetice și tratamentul bezoarelor

Nu există un antiemetic optim. Se recomandă prudență la utilizarea fenotiazinelor la pacienții tratați cu cisapridă. Plastura de scopolamină este utilizată mai rar, dar poate fi o alternativă rezonabilă atunci când alte opțiuni de terapie au eșuat și când calea orală sau rectală este limitată. S-a dovedit că acupunctura este eficientă la pacienți selectați.

Bezoarele gastrice tipice sunt alcătuite din alimente reținute în stomac.

Bezoarele complică aportul nutrițional și pot provoca sângerări digestive, obstrucții și perforații. Pot fi dezintegrate mecanic endoscopic sau enzimatic digerate cu papaină, celulază și N-acetilcisteină, în funcție de compoziția lor.

Noi tratamente pentru gastropareză

Stimularea electrică gastrică a apărut recent ca o nouă opțiune de terapie. Stimulii cu frecvență ridicată și cu amplitudine redusă sunt furnizați prin electrozi care sunt implantați în mușchiul gastric. Deși nu au fost efectuate studii controlate, rezultatele preliminare sunt încurajatoare. În special, acestea nu au fost asociate cu golirea gastrică îmbunătățită, ceea ce demonstrează încă o dată importanța sensibilității viscerale.

Lucrările timpurii au sugerat că stimularea electrică a stomacului mărește acomodarea gastrică a alimentelor și scade sensibilitatea stomacului la distensie. Întâmplător, medicamentele care funcționează în aceeași venă, inclusiv antidepresivele triciclice și clonidina, sunt uneori utile.

Toxina botulinică (botox) este o neurotoxină produsă de C. botulinum care inhibă eliberarea acetilcolinei din vezicule la joncțiunile sinaptice. Este eficient în tratarea tulburărilor de hipertonicitate a mușchilor scheletici și netezi; în patologia gastrointestinală a fost eficientă la anumiți pacienți cu achalazie, hipertensiune a sfincterului esofagian inferior, spasme esofagiene, spasm post-chirurgical al pilorului, fisuri anale și sfincterul disfuncției Oddi, printre alte modificări.

Când este injectat în jurul pilorului în doze de 100 până la 200 de unități, este asociat cu o îmbunătățire a golirii gastrice și a simptomelor pacientului. Studiile manometrice au relevat, de asemenea, o reducere a spasmului piloric.

Tuburile de hrănire sunt indicate pacienților cu tulburări de motilitate care nu pot să-și încorporeze nevoile calorice cu suplimentele alimentare și orale. Este de preferat să se evite gastrostomia. În hrănirea enterală, tuburile jejunale directe au o durată mai lungă. Nutriția parenterală poate fi necesară în timpul exacerbărilor acute care necesită spitalizare și la pacienții cu patologie cronică atunci când există dismotilitate simultană a intestinului subțire (pseudo-obstrucție intestinală). Datorită riscului crescut de infecție și complicații venoase, nutriția parenterală este considerată o ultimă soluție atunci când hrănirea enterică nu a fost satisfăcătoare.

Rolul chirurgiei în gastropareză este limitat. Gastrectomia este indicată la pacienții cu gastropareză severă refractară la tratament medical. Pare mai util la pacienții care au gastropareză secundară rezecției gastrice parțiale. Există informații limitate cu privire la tratamentul chirurgical al gastroparezei idiopatice sau diabetice.

Sindrom de evacuare gastrică rapidă

Golirea anormal de rapidă a conținutului gastric este asociată cu trecerea fluidelor osmotice și a solidelor în intestinul subțire, rezultând simptome gastrice și intestinale secundare încărcării volumului și eliberării excesive de insulină și a diferitelor peptide vasoactive. Sindromul se caracterizează printr-o senzație de plenitudine epigastrică, greață, dureri abdominale, vărsături, diaree bruscă, transpirație, slăbiciune, amețeli, paloare, palpitații și tahicardie care apar în primele 30 până la 60 de minute după ingestia alimentelor. Sindromul întârziat este mai puțin frecvent și tinde să apară la 90 până la 240 de minute după o masă bogată în carbohidrați. Simptomele, adesea atribuite hipoglicemiei reactive, se îmbunătățesc odată cu aportul de carbohidrați, dar nu toți pacienții cu această afecțiune au hipoglicemie.

Sindromul de evacuare gastrică rapidă rezultă de obicei din vagotomia chirurgicală sau din operațiile gastrice asociate cu procedurile de drenaj care sunt însoțite invariabil de golirea rapidă a fluidelor și, uneori, a solidelor. Au fost de asemenea identificate leziuni ale vagului după intervenția chirurgicală de la Nissen și disfuncția nervului idiopatic. Mulți pacienți cu diabet și tulburări funcționale ale intestinului au golire gastrică rapidă, pe baza rezultatelor studiilor scintigrafice. Deși semnificația observațiilor este incertă, ele pot reprezenta începutul înțelegerii fiziopatologiei acestor sindroame.

Tratamentul sindromului de evacuare gastrică rapidă

Ar trebui ingerate cantități minime de lichide cu solide, o cantitate mică de alimente bogate în proteine ​​și grăsimi și sărace în carbohidrați, iar vâscozitatea ar trebui crescută. După masă, trebuie adoptată o poziție înclinată. Cu toate acestea, răspunsul la măsurile nutriționale este adesea slab.

Octreotida este eficientă deoarece întârzie golirea gastrică și a intestinului subțire. Se utilizează în doze de 25–100 µg subcutanat înainte de mese, iar acum sunt disponibile forme cu acțiune îndelungată. Este un analog al somatostatinei care reduce eliberarea insulinei și a hormonilor vasomotori responsabili de sindrom. Dezavantajele includ costul ridicat și efectele adverse (diaree, steatoree și calculi biliari), motiv pentru care este rezervat cazurilor refractare. Anticolinergicele au o eficacitate îndoielnică. Deși sumatriptanul, un agonist al receptorului serotoninei 5-HT1, este un puternic inhibitor al golirii gastrice, nu există informații cu privire la utilizarea acestuia la pacienții cu sindrom de evacuare gastrică rapidă.

Studiile sunt limitate. Reconstrucția pilorului, interpunerea segmentelor intestinale aperistaltice și gastrectomia parțială trebuie evaluate individual.

Funcționalitatea senzorială și motorie a tractului gastro-intestinal este complexă. Scintigrafia este utilă în detectarea tulburărilor de motilitate, dar simptomele și răspunsul la tratament se corelează puțin cu rezultatele studiilor. Problemele nutriționale sunt consecințe frecvente ale motilității gastrice anormale. Tratamentul trebuie să vizeze etiologia specifică, posibilele complicații și ameliorarea simptomelor. Așteptările sunt mari pentru noii agenți din cercetarea de astăzi, concluzionează experții.

Specialitate: Bibliografie - Gastroenterologie