La pacienții cu mielom, celulele plasmatice devin anormale și, de asemenea, proliferează într-un mod necontrolat, angajându-se să producă un singur tip de imunoglobulină, ceea ce numim o componentă monoclonală, vârf monoclonal sau para-proteină și care, în funcție de tipul de proteină, vorbim de mielom multiplu IgG, IgA, IgM, IgD sau IgE, fie kappa sau lambda în funcție de tipul de lanț greu și ușor de imunoglobulină produs de plasmocite.
Este a doua boală hematologică în ordinea frecvenței după limfoamele non-Hodgkin și apar între 4 și 5 cazuri noi la 100.000 de locuitori pe an, ceea ce înseamnă că în Spania sunt diagnosticate aproximativ 2.000 de cazuri noi pe an. Afectează în principal persoanele în vârstă, iar vârsta medie de debut a mielomului este de aproximativ 69 de ani. Doar 5-10% dintre pacienți au mai puțin de 40 de ani. Este mai frecvent la bărbați și în unele grupuri rasiale, cum ar fi afro-americani.
Mielomul multiplu poate fi detectat într-un stadiu precoce, pre-tumoral: celulele plasmatice anormale pot prolifera în măduva osoasă, dar într-o cantitate foarte mică și foarte lent. Cea mai timpurie etapă se numește Gammopatia monoclonală de semnificație incertă (MGUS), în care celulele mielomului constituie mai puțin de 10% din celulele măduvei osoase, iar componenta monoclonală din ser este mai mică de 3 grame pe decilitru. Riscul ca MGUS să devină mielom este foarte scăzut și, de asemenea, constant, 1% pe an. Există pacienți cu infiltrare în măduva osoasă din cauza unui număr mai mare de celule plasmatice, între 10% și până la 60%, dar care au și o rată de proliferare lentă și reprezintă ceea ce se numește mielom indolent, asimptomatic sau mocnit. Mielomul indolent nu este echivalent cu MGUS și este foarte important să se evalueze riscul de a evolua către mielom, deoarece există pacienți cu risc scăzut cu MM indolent, dar alții cu risc intermediar care necesită mai multe controale și unii cu risc ridicat care ar putea beneficia chiar de tratament devreme ca mielom activ.
Ce o provoacă?
Nu există nicio cauză determinantă a apariției mielomului, deși pot exista mai mulți factori care pot contribui la malignizarea celulelor plasmatice normale, precum expunerea la substanțe chimice toxice, radiații atomice, situații care produc o scădere a supravegherii imune sau chiar expunerea la niște viruși.
Există o anumită predispoziție familială pentru mielom multiplu: aproximativ 5% până la 7% din diagnosticele de mielom apar la un membru al familiei care are o rudă apropiată care a fost diagnosticată anterior cu o boală a celulelor plasmatice, chiar dacă nu este întotdeauna mielom.
Care sunt semnele și simptomele?
După cum sa menționat mai sus, celulele plasmatice normale produc imunoglobuline, proteinele care ne apără de atacurile externe. Celulele mielomului nu produc imunoglobuline normale, deci există o modificare a sistemului imunitar care se traduce printr-o tendință mai mare de a dezvolta infecții.
Multe dintre problemele sau simptomele legate de mielom provin din acumularea de celule plasmatice care proliferează în măduva osoasă. Aceste simptome constituie ceea ce este clasic cunoscut sub numele de CRAB și constau din:
1) Leziunile osoase (de la Bone, bone în engleză) ca o consecință a activării de către celulele plasmatice a celulelor care distrug osul prin blocarea celulelor care îl produc. Aceste leziuni osoase, care apar ca „găuri” în oase, sau zdrobire vertebrală/fracturi cauzează dureri osoase, cu inflamație, care poate duce chiar la leziuni neurologice dacă zdrobirea vertebrală sau fractura afectează măduva spinării. Este prezent la aproape 80% dintre pacienții cu mielom și este cel mai frecvent motiv de consultare.
2) Anemie, care implică o scădere a numărului și activității celulelor măduvei osoase responsabile de producerea hemoglobinei. Anemia se manifestă ca oboseală, slăbiciune. și este prezent și la aproape 80% din toți pacienții cu mielom.
3) Probleme cu rinichii, deoarece proteina monoclonală produsă de celulele plasmatice mielom este eliberată în sânge și poate trece în urină și poate deteriora rinichii. În plus, creșterea calciului, precum și tendința mai mare la infecții și alți factori pot contribui la dezvoltarea insuficienței renale, ceea ce duce la oboseală, confuzie mentală, scăderea urinării.
4) HiperCalcemia, adică creșterea nivelului de calciu în sânge ca o consecință a eliberării de calciu atunci când are loc distrugerea oaselor, provocând confuzie mentală, deshidratare, constipație, oboseală, slăbiciune.
Alte manifestări clinice, cum ar fi neuropatia (alterarea funcționării unor nervi), pot apărea dacă proteina monoclonală este depusă în nervi, infecții recurente, sângerări (dacă componenta monoclonală inhibă oricare dintre proteinele care participă la coagularea sângelui).
Simptomele apar și ca o consecință a proliferare locală în măduva osoasă: există o reducere a producției de celule sanguine și deteriorarea osului înconjurător. Rezultatele sunt numeroasele caracteristici comune ale mielomului descrise mai sus, cum ar fi anemia, predispoziția la infecții, durerea și fracturile osoase și hipercalcemia.
Mielomul poate provoca, de asemenea efecte în afara măduvei osoase ca o consecință a eliberării în fluxul sanguin a proteinei monoclonale produse de celulele mielomului. Această proteină monoclonală poate provoca leziuni la diferite organe, cum ar fi rinichiul, deși mai rar poate bloca un factor de coagulare care provoacă sângerări, cum ar fi modificarea funcționării normale a unor nervi (neuropatie), atunci când proteina monoclonală este depusă în ele., infecții recurente, sângerări (dacă componenta monoclonală inhibă oricare dintre proteinele care participă la coagularea sângelui).
În raport cu simptomele mielomului, pacienții ar trebui să știe că un grup de pacienți care nu prezintă niciunul dintre simptomele descrise mai sus, dar se știe că au anumite caracteristici, au fost recent incluși în definiția sau diagnosticul mielomului. (Biomarkeri) care îi identifică ca pacienți cu un risc iminent de a prezenta oricare dintre simptomele descrise mai sus. Acești pacienți sunt acum considerați mieloame, deoarece pot obține beneficii semnificative din tratament. Biomarcatorii care identifică acești pacienți sunt: infiltrarea în măduva osoasă de cel puțin 60% din celulele plasmatice, prezența unei relații între lanțurile ușoare clonice și cele normale fără ser produse de celulele plasmatice ale măduvei osoase superioare la 100 o, respectiv două sau apar mai multe leziuni focale pe rezonanța magnetică nucleară (5mm sau mai mult în dimensiune).
Cum este diagnosticat și păstrat?
Mielomul este diagnosticat prin detectarea infiltrării de către celulele plasmatice anormale în măduva osoasă a unui pacient care, în plus, prezintă de obicei întotdeauna o componentă monoclonală sau paraproteină în ser și/sau urină, împreună cu unele dintre simptomele descrise mai sus, sau dacă pacientul a fost asimptomatic, datorită prezenței oricăruia dintre biomarkeri care îl identifică ca un pacient cu un risc iminent de a prezenta orice simptome.
Majoritatea pacienților cu mielom prezintă unele simptome și durerea este cea mai frecventă manifestare alături de anemie care se traduce prin oboseală, oboseală, ... ceea ce determină efectuarea unui test de sânge inițial unde se poate observa o creștere a numărului de sânge. serul pacientului. Confruntat cu această creștere, se efectuează o urmărire electroforetică pentru a identifica ce proteină este crescută și ceea ce am definit anterior ca proteină monoclonală sau vârf monoclonal este de obicei identificat. Având în vedere această constatare și știind că această imunoglobulină monoclonală este produsă de celulele plasmatice care se află în măduva osoasă, următoarea examinare este un aspirat și/sau o biopsie a măduvei osoase pentru a identifica celulele responsabile.
De asemenea, trebuie efectuate teste suplimentare pentru a vedea dacă pacientul are anemie, insuficiență renală, hipercalcemie sau leziuni osoase. Pentru a detecta leziunile osoase, se iau raze X ale tuturor oaselor corpului, deși recent această tehnică este înlocuită de altele mai sensibile, cum ar fi rezonanța magnetică nucleară, tomografia axială computerizată (CT) sau PET-CT.
Cu aceste scanări se pune diagnosticul de mielom multiplu, adăugându-se mereu tipul bazat pe imunoglobulină monoclonală, IgG, IgA, IgM, IgD sau IgE și kappa sau lambda. Majoritatea mieloamelor sunt IgG. Există unii pacienți la care celulele plasmatice produc doar lanțul ușor kappa sau lambda și este excretat în urină. Această proteină din urină se numește proteinurie Bence Jones, iar mielomul ar fi Bence Jones.
Atunci când mielomul este diagnosticat, cantitatea de boală variază de la pacient la pacient și estimarea sa este ceea ce se numește stadializarea mielomului. În mod clasic, a fost utilizat sistemul Durie-Salmon, care evaluează relația dintre masa mielomului și daunele cauzate, cum ar fi bolile osoase sau anemia. Cu toate acestea, cel care a fost cel mai utilizat este Sistemul Internațional de Stadare (ISS), rezultatul colaborării a peste 20 de instituții de cercetare din întreaga lume. Acest sistem se bazează pe determinarea valorilor a două proteine, albumina și microglobulina beta2. Pacienții cu o microglobulină beta2 crescută (mai mare de 5,5 mg/L) au o ISS de 3 și indică faptul că s-ar putea să ne confruntăm cu un mielom mai agresiv decât acei pacienți cu niveluri normale de albumină (mai mare de 3,5 g/dL) și microglobulină beta2 (mai puțin de 3,5 mg/L) al căror ISS ar fi 1. În mijloc ar fi pacienții cu ISS 2, atunci când nu îndeplinesc criteriile ISS 1 sau 3, al căror prognostic ar fi intermediar.
În plus față de ISS, sunt cunoscuți și alți factori de prognostic în mielom, care sunt de obicei evaluați la pacienți la momentul diagnosticului, cum ar fi nivelurile de lactat dehidrogenază (LDH) sau citogenetică/FISH (hibridizare fluorescentă in situ), care constă în evaluarea cromozomii celulelor plasmatice ale pacientului cu mielom. Pentru aceasta, se folosesc markeri care atribuie culori diferite fiecărui cromozom. De exemplu, dacă cromozomul 4 este legat incorect de cromozomul 14, atunci cele două puncte „colorate” sunt văzute împreună, indicând prezența unei translocații (4; 14). Se poate identifica și pierderea unui întreg cromozom sau a unei părți a acestuia. În general, prezența anomaliilor cromozomiale nu este de obicei bună din punct de vedere prognostic.
Recent, sistemul de stadializare ISS menționat anterior a fost revizuit și determinarea LDH a fost adăugată împreună cu prezența sau absența modificărilor citogenetice pentru a identifica din nou trei grupuri de pacienți cu valoare prognostică diferită: stadiul RI, când pacienții sunt ISS 1 cu valori normale citogenetica și LDH sau stadiul R-III, când ISS este 3 împreună cu citogenetica cu risc ridicat și/sau LDH crescut și stadiul R-II atunci când nu îndeplinește criteriile I sau III.