Introducere

parenterală

În cadrul spitalului, o proporție semnificativă de pacienți necesită stabilirea unui sprijin nutrițional datorită incapacității de a-și satisface nevoile nutriționale pe cale orală sau prezenței unor afecțiuni care îngreunează hrănirea.

Nutriția enterală (EN) este calea de acces preferată la pacienții al căror tract gastro-intestinal este funcțional, deoarece oferă unele beneficii clinice, printre care se evidențiază o reducere a spitalizării (WMD -0,80, IC 95% -1,23, -0,37, P = 0,0003) și o scădere cu 36% a ratelor complicațiilor infecțioase (RR 0,64, 95% CI 0,48, 0,87, P = 0,004) .1

Prezența intoleranțelor la EN sau modificări ale tractului gastro-intestinal care fac imposibilă hrănirea pe această cale, justifică începerea nutriției parenterale (PN). Societatea americană pentru nutriție parenterală și enterală (ASPEN) 2 sugerează inițierea PN în următoarele condiții:

  • La pacienții bine hrăniți care nu au reușit să-și acopere 50% din nevoile nutriționale pe cale orală sau enterală în ultimele 7 zile.
  • La pacienții cu risc nutrițional care nu și-au putut îndeplini cerințele în ultimele 3-5 zile.
  • Inițierea imediată la pacienții cu malnutriție unde EN sau cale orală este contraindicată sau este insuficientă pentru a satisface cerințele de energie.

La rândul său, Societatea Europeană pentru Nutriție Parenterală și Enterală (ESPEN) recomandă inițierea PN la pacienții cu boli critice, unde se consideră că EN nu poate fi început în primele 3 zile de spitalizare.

PN este asociat cu unele avantaje în ceea ce privește o cantitate mai mare de energie și proteine, fiind astfel capabil să atenueze catabolismul proteinelor asociat cu starea critică, cu toate acestea, utilizarea sa este asociată și cu unele dezavantaje, în principal un număr mai mare de episoade hiperglicemice, infecții, printre altele prezentate în Tabelul 1.4

Există diferite tipuri de PN, unul dintre ele este individualizat, în care macronutrienții (proteine, lipide și carbohidrați) și micronutrienții (vitamine, minerale, electroliți și oligoelemente) necesare pentru a satisface cerințele energetice și nutriționale ale pacientului sunt furnizate într-un singur amestec. Pentru prescrierea și prepararea acestui amestec, se recomandă respectarea unui protocol standardizat, deoarece există riscul de contaminare bacteriană în timpul preparării acestuia, pe lângă posibila precipitare sau instabilitate a amestecului din cauza incompatibilității unor aditivi (calciu, fosfor, printre altele) .5

O altă modalitate este amestecurile standardizate de NP, cunoscut și sub numele de pungi premixat sau tricamara, care constau dintr-o pungă compusă din trei camere (aminoacizi, dextroză și soluție lipidică) separate printr-o membrană, care este ruptă astfel încât cele trei camere să fie amestecate înainte de perfuzie, formulări de comercializare pentru perfuzie periferică sau centrală, în funcție de compoziția aceasta. Unele prezentări disponibile în Mexic sunt menționate în Tabelul 2.5

Printre beneficiile raportate de companiile farmaceutice, se remarcă optimizarea resurselor, riscul mai mic de contaminare a amestecului, pe lângă satisfacerea nevoilor energetice ale majorității pacienților.6 Instrucțiunile pentru realizarea unui amestec omogen variază între diferitele companii farmaceutice., sugerând că acestea sunt mai întâi se amestecă camerele de aminoacizi și dextroză, apoi camerele lipidice. (Vezi Video 1 și Video 2)

Unele rezultate ale studiului despre avantajele și dezavantajele sacilor cu cameră triplă sunt descrise mai jos.

Avantaj

Există dovezi limitate în ceea ce privește beneficiile clinice ale utilizării PN standardizate vs. PN individualizate, din cauza lipsei studiilor clinice, cu dovezi disponibile din analize. retrospectiv. 7

În prezent, disponibilitatea mai mare a acestor produse în spitale a condus la o utilizare irațională și excesivă, care se face de obicei fără o monitorizare adecvată de către un specialist în nutriție clinică, omițând frecvent utilizarea de aditivi (vitamine, urme de elemente), care este esențială pentru a evita potențialul deficiențe.16

Unele organizații internaționale au emis câteva recomandări pentru utilizarea sa sigură și optimă. British Pharmaceutical Nutrition Group sugerează utilizarea acestuia odată ce pacientul este evaluat de o echipă de susținere nutrițională, după ce a decis modul cel mai adecvat de hrănire și nevoile nutriționale ale pacientului, în cazul în care există doar saci cu trei camere, intervenția este concepută mai mult adecvat stării clinice. Micronutrienții trebuie adăugați în pungă într-un mediu aseptic sau printr-o altă cale (enterală, IV în soluție fiziologică etc.) 17

ASPEN consideră că pungile tricamara pot fi utile în situațiile în care riscul nutrițional, starea nutrițională și starea medicală au fost evaluate de o echipă de susținere nutrițională și nu ar trebui utilizate într-un mod generalizat. 18

Pentru prescrierea sa, se sugerează luarea în considerare a următoarelor puncte 14, 16: (Ilustrația 1)

  • Datorită compoziției lor, pungile de tricamara pot fi inadecvate la pacienții cu necesități crescute de energie și proteine.
  • Evitați utilizarea la pacienții care necesită restricție de lichide.
  • Evitați utilizarea acestuia la pacienții care au necesități crescute de electroliți (diaree, vărsături, fistule, printre altele).
  • Evitați utilizarea acestuia la pacienții care necesită restricții proteice (boli cronice de rinichi, encefalopatie hepatică), deoarece formularea poate să nu îndeplinească cerințele de energie.
  • Potrivit rapoartelor de cercetare, poate fi viabil în spitale unde sunt necesare mai puțin de 6 preparate pe zi.

Concluzie

PN standardizat sau cu trei camere are unele avantaje față de PN individualizat, în principal în ceea ce privește costurile și ratele mai mici de infecție, pe lângă reducerea riscului de interacțiuni și/sau precipitații cauzate de erori umane. Se remarcă și unele dezavantaje, printre care contribuția limitată a proteinelor, care este insuficientă pentru a satisface cerințele pacienților cu procese catabolice, pe lângă faptul că sunt asociate cu o incidență mai mare a tulburărilor electrolitice. Deși acest tip de produs nu este potrivit pentru toți pacienții, poate fi o strategie de abordare adecvată la acei pacienți în care compoziția produsului este adaptată nevoilor lor nutriționale, care trebuie decisă odată ce profesionistul în nutriție clinică evaluează starea nutrițională și starea pacientului.

Referințe

FARA CONFLICT DE INTERES. M în NC. Iván Osuna Padilla. Nutriționist clinic, Institutul Național al Bolilor Respiratorii, CDMX, Mexic. Profesor titular, masterat în nutriție clinică, Institutul Național de Sănătate Publică, Mexic.