Introducere

datorată

Endometrioza se caracterizează prin prezența țesutului endometrial funcțional, format din glande și/sau stromă, situate în afara uterului [1]. Este o boală cronică dureroasă care apare la 5% - 15% dintre femeile care au menstruație [1-3].

Prevalența raportată a endometriozei este de 1% –20% la femeile asimptomatice, 10% –25% la pacienții infertili și 60% –70% la femeile cu durere pelviană cronică [4,5].

Endometrioza poate fi împărțită în localizare intraperitoneală sau extraperitoneală. În ordinea descrescătoare a frecvenței, localizările intraperitoneale sunt: ​​ovarele (30%), ligamentele uterosacrale și largi (18-24%), trompele uterine (20%), peritoneul pelvian, sacul Douglas și tractul gastro-intestinal (GI) ). Localizările extraperitoneale includ porticul cervical (0,5%), vaginul și septul rectovaginal, ligamentul rotund și sacul hernial inghinal (0,3-0,6%), ombilicul (1%), cicatricile abdominale după intervenția chirurgicală ginecologică (1, 5%) și cezariana ( 0,5%). Endometrioza afectează rareori organele extra-abdominale, cum ar fi plămânii, sistemul urinar, pielea și sistemul nervos central [6-9].

Afectarea tractului gastrointestinal prin endometrioză a fost găsită la 3% -37% dintre femei, cel mai frecvent în colonul sigmoid, rect și ileonul terminal [10-13].

Autorii raportează un caz în care infiltrarea endometrială a intestinului subțire a cauzat o obstrucție acută care a necesitat o intervenție chirurgicală de urgență. Diagnosticul de endometrioză ileală a fost pus în examinarea patologică a piesei rezecate.

Prezentarea cazului

O femeie în vârstă de 44 de ani a fost trimisă la spital pentru dureri abdominale difuze asociate cu diaree alternată cu constipație.

Pacientul începuse cu un disconfort abdominal ușor cu nouă luni mai devreme și avusese episoade repetate neregulate de durere, ultima cu câteva ore înainte de internare și fără legătură cu menstruația. Avusese 2 nașteri normale la vârsta de 30 și 32 de ani, menstruație obișnuită și fără antecedente de dispareunie. Nu a avut alte simptome și restul istoricului medical nu a fost semnificativ.

Cu trei luni mai devreme, un examen efectuat de medicul ei de îngrijire primară a relevat teste de laborator normale și ultrasunete. Testul de scaun a fost negativ pentru paraziți și sânge ocult. S-au administrat medicamente antispastice, dar pacientul a experimentat o agravare progresivă a durerii abdominale asemănătoare crampelor și a început cu constipație.

Examenul fizic a arătat dureri abdominale ușoare difuze. Nu s-au palpat tumori sau ganglioni limfatici. Auscultația a detectat o creștere a zgomotelor de aer și a peristaltismului. Au fost planificate o colonoscopie și tomografia computerizată abdominală (CT). Cu toate acestea, 48 de ore mai târziu, pacientul a necesitat o internare de urgență pentru o ocluzie a intestinului subțire. Filmele abdominale directe au prezentat bucle dilatate ale intestinului subțire, fără aer în colon, iar CT a relevat o masă neregulată care implică ileonul, cu dilatarea intestinului subțire. O colonoscopie a fost efectuată pentru a rafina diagnosticul, găsind colonul normal, dar ileonul, la aproximativ 5 cm de valva ileocecală, a prezentat o compresie extrinsecă strânsă cu mucoasă intactă.

Chirurgia a fost efectuată imediat și s-a găsit o masă lungă de 5 cm care implică ileonul distal, cu dilatare difuză a intestinului subțire. A fost efectuată o hemicolectomie dreaptă cu 25 cm din ileonul terminal. Nu au fost găsite dovezi de leziuni grave în alte organe abdominale și pelvine. Evoluția postoperatorie a fost normală, iar pacientul a părăsit spitalul 9 zile mai târziu.

Histologia specimenului rezecat a arătat endometrioză care implică ileonul și care provoacă stenoza acestuia. Peretele intestinal a fost infiltrat, dar mucoasa nu a fost ulcerată. Endometrioza a fost predominantă în principal în muscularis propria și în submucoasă. Afectarea mucoasei a arătat inflamație și alterare glandulară (Fig. 1). A fost efectuată imunohistochimia cu citokeratină (CK) cu greutate moleculară diferită (CK7 și CK20). Glandele endometriale și epiteliul intestinal au fost pozitive pentru CK7 și respectiv CK20 (Fig. 2). De asemenea, a fost detectată implicarea endometrială a ganglionilor limfatici, cu un model glandular chistic (Fig. 3).

• FIGURA 1: Histologia peretelui ileal care arată țesutul endometrial în stratul muscular, cu focare de implicare a mucoasei.

• FIGURA 2: Histopatologie care prezintă imunocolorarea CK20 a epiteliului intestinal (A) și CK7 a glandelor endometriale (B).

• FIGURA 3: Endometrioză care implică ganglioni limfatici cu model glandular chistic.

Discuţie

Endometrioza este o boală frecventă de etiologie necunoscută. Multe teorii au fost propuse pentru a explica această condiție. Cea mai acceptată este teoria lui Sampson a menstruației retrograde: în timpul menstruației, refluxul de țesut endometrial prin trompele uterine se implantează și crește pe suprafața seroasă a organelor abdominale și pelvine [14,15].

Alternativ, creșterea extrauterină a țesutului endometriotic ar putea apărea ca urmare a transformării metaplastice a mezoteliului peritoneal pluripotențial (teoria lui Minh) [16].

O altă teorie implică migrarea celulelor prin sistemul limfatic sau prin răspândirea hematogenă [17]. Dones și colab. [18] a emis ipoteza că nodulii endometriali se pot dezvolta din metaplazia resturilor muleriene. În unele cazuri, acestea ar putea rezulta din deplasarea iatrogenă a deciduului în timpul operației cezariene [19].

„Ipoteza neurologică” este un concept nou în patogeneza endometriozei: leziunile par să se infiltreze în peretele intestinului subțire de-a lungul nervilor, la o distanță de leziunea primară [20]. Cu toate acestea, alți factori, imunologici, genetici și familiali, ar putea fi implicați în patogeneza acestei boli [21-23].

Endometrioza începe de obicei aparent în anii de reproducere, când leziunile sunt stimulate de hormoni ovarieni. 40% dintre pacienți prezintă simptome în mod ciclic, care sunt în general legate de menstruație [24]. La pacientul prezentat în această lucrare, simptomele au apărut neregulat și nu au fost legate de menstruație.

În prezent, endometrioza superficială este considerată un fenomen normal la femeile de vârstă gestațională, în timp ce endometrioza infiltrativă profundă (PID) și chisturile endometriale ovariene sunt manifestările severe și dureroase ale acestei boli [25]. PID apare la 30% -40% dintre pacienții cu endometrioză [26].

Durerea pelviană, infertilitatea și dispareunia sunt simptome caracteristice ale acestei boli [25], dar prezentarea clinică este adesea nespecifică.

Endometrioza extrapelvică afectează tractul gastrointestinal la 5% dintre femeile cu această boală [27]. Rectosigmoidul este cel mai frecvent loc pentru endometrioză intestinală, fiind responsabil pentru 70% din toate cazurile, în timp ce implicarea intestinului subțire, în general limitat la ileonul distal, este mai puțin frecventă (1% -7%) și locația exclusivă în ileonul este foarte rar (1% -7%) [13]. Diferite rate de incidență ale endometriozei în diferite locații se pot datora faptului că endometrioza este adesea o constatare incidentală în timpul intervenției chirurgicale [9].

Simptomele sunt inițial ciclice, dar pot deveni permanente pe măsură ce leziunea progresează.

Este dificil să se stabilească un diagnostic preoperator al endometriozei GI, deoarece simptomele tractului gastrointestinal pot imita un spectru larg de boli, inclusiv sindromul intestinului iritabil, bolile infecțioase, enterita/colita ischemică, boala inflamatorie a intestinului și neoplasmele [10,30, 36,37] . Pacienții cu endometrioză gastrointestinală prezintă atacuri recurente de durere abdominală, balonare, tenesm, constipație și diaree [9]. De asemenea, pot apărea sângerări rectale și dureri în timpul defecației [38].

Endometrioza care se infiltrează în musculara proprie poate duce la fibroză localizată în peretele intestinal, stenoză și obstrucția intestinului subțire sau gros [9,10].

Incidența adevărată a endometriozei care provoacă obstrucție intestinală este necunoscută [11], deși obstrucția completă a lumenului intestinal apare în mai puțin de 1% din cazuri [39].

Endometrioza ileonului distal este o cauză rară de obstrucție intestinală, variind de la 7% la 23% din toate cazurile cu afectare intestinală [31,33,40,41].

Incidența rezecției intestinale pentru obstrucție este de 0,7% în rândul pacienților supuși tratamentului chirurgical pentru endometrioză abdominopelvică [39].

În acest caz, la fel ca în altele raportate anterior în literatură, a fost imposibil să se stabilească un diagnostic preoperator în timp util și precis din cauza vagii simptomelor, similar cu alte cazuri de obstrucție intestinală.
Cu toate acestea, endometrioza intestinului subțire trebuie suspectată la pacienții tineri, nulipari, cu dureri abdominale coroborate cu semne de obstrucție [12]. Mussa și colab. [42], a raportat un caz de endometrioză a intestinului subțire cu obstrucție intestinală, enteropatie care pierde proteine ​​și anasarcă. Wong și colab. [45], a descris un caz de endometrioză a intestinului subțire care imită pancreatita.

Rareori, endometrioza intestinală poate apărea cu perforație [44,45]. Cancerul a fost raportat la 0,7% -1% dintre pacienți, iar în 78,7% din cazuri apare în ovar [46]. Colonul și rectul sunt implicate doar la 5% dintre pacienți [47].

Diagnosticul histologic diferențial al adenocarcinomului endometroid (CA) și al CA colon este dificil, deoarece CA colonic are o componentă mucoasă semnificativă, în timp ce CA endometroidă implică de obicei straturile exterioare ale colonului [45,47,48]. Colorarea imunohistochimică pentru CK7 și CK20 pare a fi utilă în diferențierea dintre CA colonică și endometroidă [49,50]. Aproximativ 75% -95% dintre CA colonice primare au un fenotip negativ CK7 și CK20 pozitiv, în timp ce 80-100% dintre CA endometriale au un fenotip CK7 pozitiv și CK20 negativ [50]. Deși a fost raportat diagnosticul endoscopic al endometriozei colonice [51], mucoasa este de obicei normală sau prezintă anomalii minime [45,47,48], friabilitate [52], proces extrinsec sau stenoză fibroasă [53].

Sângerarea rectală poate fi cauzată de leziuni ale mucoasei în timpul trecerii scaunului printr-un colon stenozat cu țesut endometriotic intramural crescut în momentul menstruației, dacă apare. Mucoasa colonică se vindecă rapid și nu există semne detectabile lăsate de endoscopie [54].

Biopsiile endoscopice oferă de obicei țesut insuficient pentru un diagnostic patologic definitiv, deoarece endometrioza implică straturile mai adânci ale peretelui intestinal. Endometrioza poate induce modificări ale mucoasei fără nici un tipar specific, care imită rezultatele altor boli, cum ar fi boala inflamatorie a intestinului, colita ischemică sau neoplasmele [55].
Radiologic, leziunile endometriotice sunt constrictive sau polipoide sau ambele [54]. În studiile de bariu, constatările radiografice cauzate de implanturile din ileon sunt similare cu cele din colon. Endometrioza rectosigmoidă sau cecală la studii cu contrast dublu este văzută ca o masă extrinsecă cu spiculare și retracție a marginilor [30,56].

Diagnosticul de endometrioză poate fi suspectat pe baza istoricului medical [30]. Mai puțin de 50% dintre pacienți au endometrioză pelviană concomitentă [57].

CT nu este prima modalitate de imagistică pentru evaluarea endometriozei intestinale, deși poate demonstra ocazional o masă stenozantă rectosigmoidă [58].

CT multislice (MSCT) are un mare potențial de a detecta modificări ale peretelui intestinal, mai ales atunci când este combinat cu enterocliză (MSTCe), Biscaldi și colab. [59] a efectuat un studiu pe 98 de femei cu simptome sugestive de endometrioză colorectală și MSTCe a identificat 94,8% din nodulii endometriotici intestinali.

Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) are o sensibilitate ridicată (77% -93%) în diagnosticul de endometrioză intestinală [60,61].

Adâncimea infiltrației în peretele rectal prin endometrioză este slab definită prin RMN. Recent a fost propusă o combinație de RMN și ultrasunete rectale endoscopice (EER) [62]. Când este prezentă infiltrarea în retroperitoneu, este obligatoriu să știm dacă este implicat peretele intestinal pentru a identifica pacienții care vor necesita rezecție intestinală.

Atât sensibilitatea, cât și valoarea predictivă negativă a EER variază între 92% și 100%. Specificitatea și valoarea predictivă pozitivă sunt destul de slabe, 66% -64% și respectiv 83% -94%, după cum sa raportat în 2 studii [63,64].

Există un mare interes în utilizarea markerilor serici pentru diagnosticul endometriozei, dar aceștia nu sunt suficient de exacți pentru utilizarea lor clinică practică [65].

Antigenul cancerului CA-125 a fost utilizat pentru a monitoriza evoluția endometriozei [66]. CA19-9 are o sensibilitate mai mică decât CA-125, iar citozina interleukină-6 poate fi mai sensibilă și specifică decât CA-125,

Chirurgia este tratamentul de elecție pentru endometrioza intestinală în majoritatea cazurilor. Pentru constatarea incidentală, fără simptome de obstrucție, poate fi luată în considerare terapia hormonală cu danazol sau cu analogi ai hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH) [9]. Tratamentul chirurgical trebuie indicat la femeile cu durere, sângerare, modificări ale obiceiurilor intestinale și obstrucție intestinală [51]. În intestinul subțire, tratamentul pentru endometrioză este rezecția chirurgicală a intestinului compromis, în timp ce tratamentul medical este doar terapie temporară [12].

Endometrioza intestinală poate fi activă în anii peri și postmenopauză și chiar poate fi necesară o intervenție chirurgicală pentru acești pacienți [54].

În această lucrare, autorii raportează o prezentare rară a endometriozei, caracterizată printr-un debut brusc cu ocluzia intestinului subțire. Acest raport subliniază că endometrioza rămâne o condiție dificilă pentru clinicieni, mai ales dacă - ca și în acest caz - simptomele nu sunt legate de menstruație. Endometrioza intestinală trebuie luată în considerare la pacienții cu durere epigastrică, abdominală și/sau pelviană, coroborată cu semne de obstrucție.

Comentariu și rezumat obiectiv: Dr. Rodolfo Altrudi


→ Referințe bibliografice în format pdf făcând clic aici

Trebuie să intrați pe site cu contul dvs. de utilizator IntraMed pentru a vedea comentariile colegilor dvs. sau pentru a vă exprima opinia. Dacă aveți deja un cont IntraMed sau doriți să vă înregistrați, faceți clic aici