Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A și colab. Meniscectomie parțială artroscopică versus intervenție chirurgicală placebo pentru o ruptură degenerativă de menisc: o urmărire de 2 ani a studiului controlat randomizat. Ann Rheum Dis. 2018 februarie; 77 (2): 188-195. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211172. Epub 2017 18 mai. PubMedPMID: 28522452; PubMed Central PMCID: PMC5867417.

boli

Ambra LF, de Girolamo L, Mosier B, Gomoll AH. Revizuire: Intervenții pentru boala cartilajului: stadiul actual al tehnologiei și tehnologii emergente. Artrita reumatolică. 2017 iulie; 69 (7): 1363-1373. doi: 10.1002/art.40094. Epub 2017 7 iunie Recenzie. PubMed PMID: 28294573.

Brignardello-Petersen R, Guyatt GH, Buchbinder R și colab. Artroscopia genunchiului versus managementul conservator la pacienții cu boală degenerativă a genunchiului: o analiză sistematică. BMJ Open. 2017 11 mai; 7 (5): e016114. doi: 10.1136/bmjopen-2017-016114.Review. PubMed PMID: 28495819; PubMed Central PMCID: PMC5541494.

He WW, Kuang MJ, Zhao J și colab. Eficacitatea și siguranța acidului hialuronic intraarticular și a corticosteroizilor pentru osteoartrita genunchiului: o meta-analiză. Int J Surg. 2017 Mar; 39: 95-103. doi: 10.1016/j.ijsu.2017.01.087. Epub 2017 27 ianuarie. Recenzie. PubMed PMID: 28137554.

Mistry H, Connock M, Pink J și colab. Implantarea condrocitului autolog în genunchi: revizuire sistematică și evaluare economică. Evaluarea tehnologiei sănătății. 2017 februarie; 21 (6): 1-294. doi: 10.3310/hta21060. Revizuire. PubMed PMID: 28244303; PubMed Central PMCID: PMC5346885.

Reginster JY, Dudler J, Blicharski T, Pavelka K. Sulfatul de condroitină de calitate farmaceutică este la fel de eficient ca celecoxibul și este superior osteoartritei genunchiului insimptomatic placebo: ChONdroitin versus CElecoxib versus Placebo Trial (CONCEPT). Ann Rheum Dis. 2017 septembrie; 76 (9): 1537-1543. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210860. Epub 2017 22 mai. PubMed PMID: 28533290; PubMedCentral PMCID: PMC5561371.

Sakellariou G, Conaghan PG, Zhang W, și colab. Recomandări EULAR pentru utilizarea imaginii în managementul clinic al osteoartritei articulare periferice. Ann Rheum Dis. 2017 septembrie; 76 (9): 1484-1494. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210815. Epub 2017 Apr 7. PubMed PMID: 28389554.

Siemieniuk RAC, Harris IA, Agoritsas T și colab. Chirurgie artroscopică pentru artrita degenerativă a genunchiului și lacrimi meniscale: un ghid de practică clinică. BMJ. 2017 10 mai; 357: j1982. doi: 10.1136/bmj.j1982.PubMed PMID: 28490431; PubMed Central PMCID: PMC5426368.

Nissen SE, Yeomans ND, Solomon DH și colab. Siguranța cardiovasculară a Celecoxib, Naproxen sau Ibuprofen pentru artrită. N EnglJ Med. 2016 29 decembrie; 375 (26): 2519-29. doi: 10.1056/NEJMoa1611593. Epub 2016 13 noiembrie. PMID PubMed: 27959716.

Scarpignato C, Lanas A, Blandizzi C, Lems WF, Hermann M, Hunt RH; Grupul internațional de consens AINS. Prescrierea sigură a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene la pacienții cu osteoartrita - un consens al experților care abordează beneficii, precum și riscurile gastrointestinale și cardiovasculare. BMCMed. 19 martie 2015; 13: 55. doi: 10.1186/s12916-015-0285-8. PubMed PMID: 25857826; PubMed Central PMCID: PMC4365808.

McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC și colab. Orientări OARSI pentru managementul non-chirurgical al osteoartritei genunchiului. Cartilajul osteoartritei. 2014 Mar; 22 (3): 363-88. doi: 10.1016/j.joca.2014.01.003. Epub 2014 ianuarie 24. PubMed PMID: 24462672.

Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JW și colab. Recomandări EULAR pentru managementul non-farmacologic al osteoartritei de șold și genunchi. Ann Rheum Dis. 2013 iulie; 72 (7): 1125-35. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202745. Epub 2013 aprilie 17. PubMed PMID: 23595142.

DEFINIȚIE ȘI ETIOPATOGENEZĂ Top

Boală derivată din activitatea factorilor biologici și mecanici care destabilizează procesele interdependente de degradare și formare a cartilajului articular și a osului subcondral și care afectează în cele din urmă toate țesuturile articulației. Se caracterizează în principal prin dureri articulare, mobilitate articulară limitată, scârțâit și leziuni inflamatorii secundare (de exemplu, revărsat articular) de severitate variabilă, fără simptome sistemice. Forme: primar (frecvente, de cauză necunoscută) și secundare (leziuni structurale locale și anomalii anatomice ale articulațiilor sau de boli sistemice).

Cauzele osteoartritei secundare

1) leziuni articulare acute și cronice

2) congenitale și dobândite, p. ex. necroză aseptică juvenilă a capului femural (boala Legg-Calvé-Perthes), displazie congenitală de șold, epifizioliză, dismetrie a membrelor inferioare, deformare valgus sau varus, sindrom de hipermobilitate articulară, osteocondrodisplazii

3) metabolice: ocronoză, hemocromatoză, boala Wilson, boala Gaucher

4) endocrin: acromegalie, hiperparatiroidism, diabet, obezitate, hipotiroidism

5) boli de depunere a sării de calciu: condrocalcinoză, artropatie apatită

6) Alte boli osteoarticulare: fracturi, necroză aseptică, infecție, gută, RA și alte boli inflamatorii, boala Paget, osteopetroză, osteocondrită disecantă

7) neurodistrofii osteoarticulare: boală articulară neuropatică Charcot

8) altele: sindrom de decompresie (boala scafandrului), hemoglobinopatii, boala Kashin-Beck, boala Mseleni.

Factori de risc: vârstă avansată, sex feminin, supraponderalitate și obezitate (în special pentru articulațiile genunchiului), mutații genetice (de exemplu, gena colagenului de tip II), factori mecanici (muncă care necesită îndoirea frecventă a genunchilor, sporturi competitive, slăbiciune a mușchilor periarticulari, leziuni anterioare sedentarism, jogging intensiv), tulburări de propriocepție.

Hiperostoză scheletică generalizată (difuză) idiopatică este o formă specială în care activitatea osteoblastică domină puternic procesele distructive. Se disting forma localizată (de exemplu limitată la coloana vertebrală) și forma generalizată (afectează multe articulații).

IMAGINE CLINICĂ ȘI ISTORIE NATURALĂ Top

Tabloul clinic este de obicei dominat de unul dintre tipurile de modificări patologice, cel mai frecvent modificări ale cartilajului și/sau formarea sau distrugerea țesutului osos, mai puțin frecvent inflamații. Majoritatea simptomelor sunt frecvente în fiecare locație.

1) Durerea articulară: simptom dominant, apare în timpul mișcării articulației afectate. În cazuri foarte avansate este intens și apare și în repaus și noaptea. Cea mai caracteristică caracteristică este intensitatea mai mare a durerii la inițierea mișcărilor articulare, cunoscută sub numele de durere inițială și scăderea treptată a acesteia în timpul mișcărilor ulterioare. Durerea nocturnă poate sugera implicarea măduvei osoase, iar durerea în timpul mișcării provine de obicei din țesuturile moi adiacente.

2) Limitarea mobilității articulațiilor, cu atrofie secundară a mușchilor din jur.

3) Simptome mai puțin frecvente: îngroșarea și deformarea contururilor osoase ale articulațiilor, sensibilitate, crăpături în timpul mișcărilor, revărsat articular.

Boala se dezvoltă lent, de obicei cu perioade de exacerbări și remisii. Acesta progresează indiferent de tratament, fără a remite, deși tratamentul poate influența favorabil evoluția bolii. Gradul de handicap depinde de localizarea și severitatea modificărilor.

1. Osteoartrita șoldului (coxartroza): se disting forme cu acetabul plat (displazie), prea adânci (protrusio) și corecte. Durerea poate fi resimțită în orice parte a coapsei, dar adesea anterior, în zona inghinală și a genunchiului; în general nu radiază către fese sau alte țesuturi deasupra articulației. Mulți pacienți prezintă dureri în zona creastei iliace, dar acest lucru se datorează de obicei unei sarcini inadecvate pe coloana vertebrală. Limitarea mișcării are loc rapid, inițial se referă la mișcarea de rotație internă și hiperextensie. Pot apărea entesopatia atașamentelor musculare gluteale la trohanterul mare și bursita trohanteriană (durere pe partea laterală a coapsei), atrofia musculară gluteală și scurtarea relativă a membrelor; aceste modificări apar mai frecvent pe partea contralaterală, supraîncărcate.

2. Osteoartrita genunchiului (gonartroza): durere marcată la nivelul articulației și a piciorului superior. În general, este mai dureros să cobori scările decât să urci. Mișcarea laterală a rotulei apăsată pe femur provoacă de obicei durere. Mișcările de flexie și extensie pot provoca crăpături palpabile. Axa membrului este aproape întotdeauna afectată: varusul este mai frecvent decât valgus. Există adesea revărsat articular, uneori și chisturi în fosa poplitee (chistul Bakerului). Contururile genunchiului sunt îngroșate și deformate. Apare adesea slăbiciune musculară secundară și atrofie a cvadricepsului, entezopatii ligamentare colaterale, inserții flexoare și bursită a piciorului de gâscă, provocând și durere. În cazurile avansate, apare contractura de flexie a genunchiului. În funcție de localizarea modificărilor distructive ale cartilajului articular, se disting următoarele forme: mediale (cele mai frecvente, care coexistă cu genunchiul varus); lateral (rar, coexista cu genunchiul valgus) si patellofemoral (conflict patellofemoral).

3. Osteoartrita mâinilor: dureri articulare (rareori foarte dureroase; modificările sunt adesea nedureroase), poate exista rigiditate matinală pe termen scurt (până la 30 de minute), uneori și după o perioadă de imobilitate. Modificările afectează ambele mâini, provocând îngroșarea și deformarea contururilor articulațiilor (de obicei subluxație). Articulațiile interfalangiene distale (DIP) și proximale (PIP) ale degetelor 2-5 sunt de obicei afectate; Nodațiile și deformările din jurul articulațiilor DIP (nodurile lui Heberden → Capitolul 1.8, Fig. 8-3) și/sau PIP (nodurile lui Bouchard → Capitolul 1.8, Figura 8-3) sunt foarte caracteristice. Modificările degenerative sunt în general însoțite de inflamații articulare de severitate variabilă. În unele cazuri există o deteriorare semnificativă a mâinilor. Acest tip de schimbare determină revărsarea și formarea de defecte osoase, recunoscută ca o formă de osteoartrită erozivă.

4. Spondiloartroza: durerea domină în zona paravertebrală, care se intensifică în timpul mișcării. Caracteristicile durerii nu ne permit să determinăm modificările degenerative (implicarea discului intervertebral, a articulațiilor fațetelor, articulațiilor vertebrocostale, ligamentelor sau osteofitelor). În hiperostozele scheletice (boala Forestier), durerea este în general ușoară, plictisitoare, de intensitate variabilă. Mobilitatea coloanei vertebrale este mult redusă, dar diferă de spondilita anchilozantă prin faptul că nu este niciodată complet rigidă. Cele mai frecvente modificări degenerative ale coloanei vertebrale, deși de importanță clinică limitată, sunt osteofitele la marginile vertebrale. Nu sunt semne ale osteoartritei în sens strict, deoarece modificările sunt în jurul discului care nu are capsula articulară.

5. Osteoartrita altor articulații: poate afecta orice articulație, inclusiv umărul, acromioclaviculara, sacroiliaca, glezna, temporomandibulară și articulațiile piciorului (degetul mare valgus [hallux valgus] sau rigid [hallux rigidus], degetele de la picioare).

6. Forma poliarticulară: articulațiile afectate în ≥3 locații principale descrise anterior.

1. Raze X articulare: modificările tipice includ îngustarea spațiului articular datorită distrugerii cartilajului, chisturi degenerative (geode) în osul epifizar, datorită distrugerii țesutului osos, scleroză subcondrală, osteofite (excrescențe osoase) pe marginea cartilajului și os.

Scara Kellgren și Lawrence a severității modificărilor radiologice ale osteoartritei

1 - osteofite mici

2 - osteofite evidente

3 - osteofite mari și îngustarea moderată a spațiului articular

4 - osteofite foarte mari, spațiu articular foarte îngust, scleroză subcondrală.

2. Alte teste imagistice (CT, RMN, ultrasunete, scintigrafie): pot fi utile în diagnosticul diferențial cu alte boli articulare și osoase. RMN poate detecta modificările foarte devreme, înainte de apariția simptomelor clinice și radiologice.

Diagnosticul se bazează pe simptome clinice. Dacă tabloul clinic este atipic, trebuie efectuată o radiografie standard pentru a confirma diagnosticul sau a exclude alte boli. Detectarea modificărilor degenerative tipice, care nu este însoțită de durere sau disfuncție, nu permite stabilirea diagnosticului de osteoartrita.

Tabloul clinic și imaginile radiografice sunt atât de distincte încât rareori necesită diferențiere de alte boli articulare. Cu toate acestea, boli precum artrita asociată cu cristale de pirofosfat de calciu, osteocondromatoza sinovială sau osteonecroza capului femural nu trebuie uitate. În caz de suspiciune justificată, formele secundare trebuie excluse (cauze → de mai sus). În cazul osteoartritei mâinilor, în special cu eroziuni radiologice, diagnosticul diferențial include: RA, artrită psoriazică, gută și hemocromatoză.

Obiectivul principal: combaterea durerii și menținerea capacității funcționale.

Tratament non-farmacologic

1. Educația pacientului.

2. Dieta pentru a reduce greutatea la pacienții obezi sau supraponderali.

3. Fizioterapie, în principal kinetoterapie pentru a menține amploarea articulației de mișcare și forța musculară; intensitatea durerii poate fi, de asemenea, redusă.

4. Ortotice, de ex. ex. trestie, cârje, branțuri corectoare, corectoare ale axelor membrelor, orteze stabilizatoare ale genunchiului (inclusiv elastice), corecție a poziției externe a rotulei (medializare).

5. Tratament chirurgical

1) proceduri artroscopice: nerecomandate de rutină; poate fi luat în considerare numai în caz de simptome mecanice, cum ar fi afectarea bruscă sau recurentă a mișcării articulațiilor sau blocarea articulațiilor

2) artroplastie: implantarea protezei articulare este principala metodă de tratament în cazurile de durere persistentă sau handicap fizic semnificativ în coxartroză sau gonartroză; îmbunătățește foarte mult calitatea vieții

3) patellectomie, osteotomii corective ale axelor membrelor, artrodeză, în prezent rareori efectuate.

6. Proceduri regenerative ale cartilajului articular:

1) stimularea cu măduvă osoasă prin găurire și abraziune superficială a plăcii osoase subcondrale cu un ciur artroscopic sau introducerea unui cheag în zona cu cea mai mare distrugere a cartilajului

2) implantarea condrocitelor înmulțite, acoperite cu o membrană de colagen sau însămânțate înainte de procedura pe o membrană de colagen

3) implanturi tisulare (autologice și alogene): cartilaj sau fragmente condrocostale

4) implanturi de preparate celulare

5) stimularea biologică a regenerării cartilajului articular (celule stem obținute din măduvă, sânge sau țesut subcutanat, concentrate de trombocite, factori de creștere).

Aceste metode nu sunt recomandate în niciun ghid de tratament cu reputație, dar devin din ce în ce mai frecvente și mulți pacienți necesită aplicarea lor; sunt considerați siguri, se presupune că reduc inflamația, inhibă distrugerea și influențează regenerativ cartilajul articular; rezultatele obținute până acum sunt promițătoare, dar nu există date care să facă recomandări pentru aplicarea acestor metode.

1. Analgezice (îmbunătățesc calitatea vieții și funcția membrelor, dar nu influențează semnificativ evoluția clinică):

1) Inițial paracetamol PO, max. 4 g/zi (doze mai mici în tratamentul cronic) sau AINS la cea mai mică doză eficientă (→ Tabelul 12-1); amintiți-vă efectele adverse și contraindicațiile, cum ar fi ulcerul peptic gastroduodenal activ, insuficiență renală sau hepatică severă, hipersensibilitate la medicamente, sindroame purpurice. Criterii propuse pentru selectarea AINS pe baza riscurilor gastrointestinale și cardiovasculare asociate (→ Tabelul 12-2). La pacienții care iau ASA pe termen lung (de exemplu, în prevenirea infarctului miocardic), evitați utilizarea ibuprofenului.

2) În caz de contraindicații, intoleranță sau ineficiență a medicamentelor de mai sus, utilizați opioide de la cei slabi → cap. 23,1; fiți conștienți de efectele sale secundare, cum ar fi somnolența și dezechilibrul, care pot prezenta un risc de căderi și fracturi.

3) Durerea poate fi ameliorată eficient de medicamentele aplicate extern: AINS și capsaicină.

2. Glucocorticoizi: infiltrațiile intraarticulare izolate pot fi luate în considerare în perioadele de durere severă, dacă analgezicele nu sunt suficient de eficiente, ci doar într-o articulație cu revărsat; amintiți-vă riscul de necroză și infecție (acordați o atenție specială infiltrațiilor în șold). Dacă accesul la articulație este dificil (de exemplu datorită localizării anatomice, deformării sau obezității), efectuați injecția sub controlul unui test imagistic. Acțiunea antiinflamatoare și analgezică se menține de la 10 zile la câteva luni.

3. Medicamente simptomatice cu acțiune lentă utilizate în osteoartrita (SYSADOA): administrat oral glucosamină sulfat, condroitin sulfat, diacereină, extract de fitosteroli și acizi grași din fructe de avocado și soia): se caracterizează printr-o toxicitate relativ scăzută (doar diacereina cauzează frecvent diaree și poate provoca afectarea funcției hepatice), cu toate acestea, efectul său benefic este considerat probabil, dar nu este dovedit. Dacă intensitatea durerii nu poate fi redusă, nu se observă îmbunătățirea funcțională sau apar semne radiologice de progresie, este justificată retragerea acestora.

4. Acid hialuronic: în majoritatea (

70%) dintre pacienții tratați cu o serie de injecții repetate de acid hialuronic în genunchi, a fost observată o ameliorare a simptomelor de câteva luni, în general moderate. În osteoartrita asimptomatică, cristalele de pirofosfat de calciu pot fi depuse în cartilajul articular și, în acest caz, infiltrarea acidului hialuronic cu greutate moleculară mare poate provoca artrită acută. Administrarea acidului hialuronic cu greutate moleculară medie poate fi mai eficientă.

5. Inhibitorii recaptării serotoninei și norepinefrinei (SNRI) (ex. Duloxetină, milnacipran) au, de asemenea, o acțiune analgezică centrală, pot crește efectul analgezic al altor medicamente și pot contribui la îmbunătățirea funcțională a sistemului locomotor.

6. Alte medicamente cu efect benefic presupus: extract de gheara diavolului (Harpagophytum procumbens), gheara pisicii (Uncaria Tomentosa), extract de rizomi de ghimbir (Rhizoma zingiberis), rășină de tămâie care conține acid boswellic, complexe lipidice derivate din midiile verzi din Noua Zeelandă, pulverizate fructe de păducel (Craetegus).

tabele și figuri

Tabelul 12-1. Dozarea AINS selectate