Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Clínica Las Condes Medical Journal (RMCLC) este organul de diseminare științifică al Clínica Las Condes, un spital privat din Chile extrem de complex, asociat cu Facultatea de Medicină a Universității din Chile și acreditat de Comisia Internațională Comună. Acest jurnal bilunar publică recenzii bibliografice ale literaturii biomedicale, actualizări, experiențe clinice derivate din practica medicală, articole originale și cazuri clinice, în toate specialitățile de sănătate.

Fiecare număr este structurat în jurul unei teme centrale, care este organizată de un editor invitat specializat în acel domeniu al medicinei. Articolele dezvoltă această temă centrală în detaliu, având în vedere perspectivele sale diferite și sunt scrise de autori cu înaltă calificare din diferite instituții de sănătate, atât chiliene, cât și străine. Toate articolele sunt supuse unui proces de evaluare inter pares.

Obiectivul RMCLC este de a oferi o instanță de actualizare la primul nivel pentru profesioniștii din domeniul sănătății, pe lângă constituirea unui instrument de sprijin pentru predare și servirea ca material de studiu pentru studenții la studii universitare și postuniversitare și pentru toate carierele în domeniul sănătății.

Indexat în:

Urmareste-ne pe:

  • rezumat
  • Cuvinte cheie
  • Introducere
  • Osteoartrita gleznei
  • Artroplastia totală a gleznei
  • rezumat
  • Cuvinte cheie
  • Introducere
  • Osteoartrita gleznei
  • Prevalența osteoartritei gleznei
  • Etiologie și Oatomecanica osteoartritei gleznei
  • Tratamentul osteoartritei gleznei
  • Artroplastia totală a gleznei
  • Evoluție și aspecte fundamentale ale artroplastiei totale a gleznei
  • Soluția autorului
  • Indicații pentru o artroplastie totală a gleznei
  • Contraindicații pentru artroplastia totală a gleznei
  • „Candidat ideal” pentru artroplastia totală a gleznei
  • Planificarea preoperatorie
  • Tehnica chirurgicală cu hintegra gleznei
  • Att în varus osteoartrita gleznei
  • Att în valgus osteoartrita gleznei
  • Îngrijirea postoperatorie
  • Urmărirea
  • Rezultate
  • Concluzii
  • Bibliografie

osteoartrita

În ultimul deceniu, îngrijorarea a crescut în ceea ce privește rezultatele pe termen lung ale artrodezei gleznei ca tratament pentru osteoartrita acestei articulații, care a generat din nou interes pentru Artroplastia totală a gleznei (TMA). Au fost concepute altele noi, care sunt axate pe reproducerea anatomiei normale a gleznei, cinematica articulației; stabilitatea ligamentului și alinierea mecanică.

Rezultatele clinice încurajatoare pentru artroplastiile de a doua generație sunt promițătoare pentru pacienții cu osteoartrită avansată a gleznei. Cu toate acestea, caracteristicile mecanice și fiziologice unice ale articulației gleznei rămân provocatoare. Până în prezent, eșecurile implantului gleznei continuă să fie mai mari decât implanturile pentru alte articulații. În unele moduri, acest lucru poate fi legat de incapacitatea chirurgului de a restabili în mod adecvat rolul stabilizator critic al ligamentelor, împreună cu reproducerea insuficientă a mecanicii normale a articulației gleznei. Cu toate acestea, o selecție adecvată a pacientului, o planificare atentă preoperatorie, tratamentul adecvat al tulburărilor asociate (de exemplu, instabilitate, dezaliniere și osteoartrita articulațiilor adiacente) și minimizarea complicațiilor perioperatorii vor ajuta la maximizarea șanselor unui rezultat reușit.

Glezna este una dintre cele mai rănite articulații din corpul uman și articulația al cărei cartilaj se confruntă cu cea mai mare cantitate de stres biomecanic pe centimetru pătrat. Cu toate acestea, prevalența osteoartritei (OA) care implică glezna este semnificativ mai mică decât cea a genunchilor sau șoldurilor. Când apare osteoartrita, este adesea secundară unor traume ale articulației. În plus, s-a demonstrat că osteoartrita simptomatică avansată provoacă dizabilități fizice și mentale și cel puțin echivalentă cu cea experimentată de persoanele cu osteoartrită avansată a șoldului. În ultimul deceniu, înțelegerea biomecanicii și a epidemiologiei osteoartritei gleznei a contribuit la dezvoltarea de noi opțiuni de tratament. În ciuda eșecurilor din anii 1970 și 1980, noile progrese în tehnici și implanturi pentru artroplastia totală a gleznei (ATT) concurează în prezent cu artrodeza ca „standard de aur pentru tratamentul osteoartritei gleznei”. Mai multe sisteme ATT au apărut pe piață și s-au dovedit a fi o alternativă promițătoare, cu toate acestea, rămân îngrijorări și întrebări la care nu au fost încă răspunsuri.

ATT-ul modern este extrem de previzibil în furnizarea de rezultate clinice bune până la excelente și probabil mai bune decât artrodeza gleznei. ATT oferă pacienților o funcționare semnificativ mai bună și scăderea durerii, împreună cu rate ridicate de satisfacție. Prin menținerea mobilității gleznei, ATT aproximează mai bine o mișcare a mersului mai normală decât artrodeza. ATT, de asemenea, reduce în mod fiabil stresul articulațiilor adiacente gleznei, cum ar fi articulația subtalară. Acest lucru minimizează șansele ca pacientul să necesite artrodeză în acele articulații în viitor. Din aceste motive, ATT este o opțiune de tratament mai bună decât artrodeza indicată la pacientul corect.

În încercarea de a înlocui cu succes glezna osteoartritică, acest articol urmărește să evidențieze modificările specifice gleznei osteoartritice, precum și să ofere o actualizare cu privire la progresele înregistrate în ATT în ultimul an. Din acest motiv, va fi un rezumat al primei experiențe a autorului cu ATT în ultimii 18 ani.

Osteoartrita gleznei

Osteoartrita gleznei se caracterizează printr-o pierdere progresivă a structurii și funcției normale a cartilajului articular, rezultând distrugerea funcțională și anatomică completă a articulației. Pacienții cu osteoartrita suferă clinic de rigiditate articulară, durere, sport scăzut și activitate fizică, limitări în viața de zi cu zi și chiar pierderea locurilor de muncă.

Prevalența osteoartritei gleznei

Osteoartrita gleznei este chiar mai puțin răspândită în comparație cu osteoartrita șoldului și genunchiului (1). Cu toate acestea, în ceea ce privește distribuția etiologică a subgrupurilor, etiologia posttraumatică este mult mai mare în osteoartrita gleznei (65-80%) (2) decât în ​​osteoartrita șoldului sau genunchiului (9,8%, respectiv 1, 6%). Motivul acestei distribuții procentuale ridicate în favoarea subgrupului posttraumatic în osteoartrita gleznei se datorează incidenței ridicate a fracturilor gleznei din ultimele decenii. Modelele de regresie au arătat că în deceniile următoare s-ar putea înregistra o creștere mai mare a fracturilor gleznei, datorită dezvoltării demografice actuale împreună cu creșterea generală a vârstei populației. Acest lucru este asociat cu schimbări în activitățile recreative ale oamenilor, care sunt din ce în ce mai activi și mai dispuși să efectueze sporturi cu risc ridicat, ceea ce ar putea crește în continuare numărul de leziuni la gleznă și la nivelul piciorului inferior. Prin urmare, pacienții cu osteoartrita gleznei sunt în general mai tineri decât cei cu osteoartrita șoldului sau genunchiului (3).

Etiologie și Oatomecanica osteoartritei gleznei

Factorii predispozanți și patomecanismele care duc la degenerescența gleznei după rănire nu sunt pe deplin înțelese. În principiu, fracturile arborelui tibial, tibiei distale, maleolelor și astragalului ar putea fi la originea osteoartritei post-traumatice, cum ar fi nealiniere cronică, leziuni articulare sau modele de instabilitate cronică a articulațiilor (4,5). Timpul de latență dintre leziune și osteoartrită a fost constatat că depinde de tipul și severitatea fracturii, apariția complicațiilor în procesul de vindecare, în plus față de factorii legați de pacient, cum ar fi vârsta.

Motivele posibile pentru a justifica discrepanțele în rezultatele diferitelor investigații includ diferențe în evaluarea semnelor radiologice ale osteoartritei și a diferitelor sisteme de clasificare a osteoartritei gleznei care sunt utilizate.

Observația mai multor autori, că pare să existe o corelație mică sau deloc între rezultatul clinic și semnele radiologice ale osteoartritei (7), poate duce în continuare la o definiție variabilă a osteoartritei gleznei. Evaluarea importanței factorilor de risc este și mai complicată de interacțiunea care apare între ei.

Tratamentul osteoartritei gleznei

Tratamentul unei glezne cu osteoartrită avansată este frecvent complicat de probleme asociate, cum ar fi afectarea țesuturilor moi, rigiditate, nealiniere, modificări degenerative ale articulațiilor subtalare și talonaviculare, instabilitate ligamentară, deformări și modificări ale biomecanicii articulației ). O artrodeză izolată a gleznei poate aborda și rezolva durerea severă a gleznei, dar poate să nu abordeze suficient problemele asociate și modificările în curs ale articulațiilor adiacente. Acest lucru poate fi deosebit de problematic la pacienții tineri care au o speranță de viață lungă.

Artroplastia totală a gleznei

În această eră a operațiilor de înlocuire a articulațiilor, procedurile de înlocuire a gleznei nu au reușit să realizeze ceea ce s-a realizat în alte articulații. Un exemplu care caracterizează oarecum „experiența de înlocuire a gleznei” până în prezent este cel al chirurgului ortoped britanic John Charnley, care, frustrat de eșecul compresiei sale de artrodeză, s-a dedicat înlocuirii șoldului și a fost pionierul procedurilor pentru această specialitate. Zeci de ani după încercările eșuate ale lui Charnley, artrodeza gleznei rămâne cea mai comună procedură pentru tratarea unei glezne dureroase de osteoartrita. Deși artrodeza unilaterală a gleznei poate avea ca rezultat o funcție acceptabilă (cu condiția ca articulațiile subtalare și midtarsiene să fie normale și să ofere un mecanism compensator), dezavantajele sunt, cel puțin pe termen lung, semnificative (8,9).

Evoluție și aspecte fundamentale ale artroplastiei totale a gleznei

În ultimele două decenii, ATT a câștigat o mai mare acceptare în rândul chirurgilor gleznei și piciorului ca o opțiune valoroasă de tratament pentru pacienții cu osteoartrită avansată. ATT are o istorie relativ scurtă în comparație cu înlocuirea totală a articulației genunchiului și șoldului. Majoritatea ATT-urilor din prima generație erau proteze cu două componente cu două modele principale de proteză: constrânsă și fără restricții (3). În majoritatea cazurilor, fixarea cimentului a fost utilizată pe ambele părți, talare și tibiale. Rezultatele nesatisfăcătoare și rata de eșec extrem de ridicată au întârziat semnificativ progresul în dezvoltarea noilor modele ATT, iar acceptarea limitată în rândul chirurgilor gleznei și picioarelor a făcut ca artrodeza gleznei să fie singura opțiune pentru intervenția chirurgicală. Tratament rezonabil pentru pacienții cu osteoartrită avansată a gleznei.

Proiectele ATT din prima generație au avut rate de eșec și de complicații inacceptabil de mari (10,11). Protezele mai moderne au avut rezultate promițătoare pe termen mediu, datorită tehnicilor chirurgicale mai rafinate și a modelelor îmbunătățite (12-16). Cele mai moderne modele necesită o rezecție osoasă mai mică, dar stabilitate a ligamentelor, permițând o rotație axială mai mare (12,14). Cu toate acestea, rezultatele încurajatoare pe termen mediu (12-16) rămân moderate din cauza dificultății de perfecționare a tehnicii chirurgicale și a complicațiilor inerente procedurii (17).

Rezultatele puțin încurajatoare ale ATT-urilor din prima generație au sugerat în mod clar că numai printr-o îmbunătățire considerabilă a proiectării protezei (de exemplu, îmbunătățirea stabilității intrinseci); o modificare a fixării principale (de exemplu, fixarea fără ciment și utilizarea suprafețelor biologice pentru o mai bună integrare osoasă); și o abordare anatomică mai bună (de exemplu, pentru a evita complicațiile perioperatorii, cum ar fi dificultatea de vindecare a rănilor sau infecția), ar ajuta ATT să fie acceptat ca o alternativă de tratament pentru pacienții cu osteoartrită avansată a gleznei. Prin urmare, o analiză atentă a celor mai frecvente motive pentru eșecul ATT-urilor din prima generație a fost crucială și esențială pentru dezvoltarea proiectelor de a doua generație. Cele mai importante cinci modele de înlocuire ATT din a doua generație - protezele Agility, Buechel-Pappas, HINTEGRA, STAR și TNK - au fost utilizate la pacienții cu osteoartrită avansată a gleznei cu rezultate pe termen mediu și încurajatoare (12-16,22).

Astăzi sunt disponibile diferite modele de glezne, care pot fi împărțite în două grupe principale: sisteme cu două și trei componente (23).

Biomecanica adecvată și aderența dintre osul gazdă și implant sunt esențiale pentru succesul ATT. Rezecția excesivă a osului cu până la 17 mm pe partea tibială și 7 mm pe partea talus are ca rezultat plasarea implantului în osul spongios moale care nu a reușit să susțină interfața implant-la-os, provocând apariția implantului cu încărcare (18). Implanturile tibiale care sunt prea mici sau de formă non-anatomică tind să se scufunde în osul spongios moale (19). Suprafața tibială rămasă era evident prea slabă pentru a susține sarcinile impuse de proteze. Prin urmare, pe partea gazdă, integritatea osoasă a tibiei distale ar trebui păstrată cât mai mult posibil, cu rezecție osoasă minimă și conservarea marginii corticale. Pe partea protetică, componentele trebuie mărite pentru a acoperi complet osul subcondral și pentru a obține un sprijin adecvat la marginea corticală.

O proteză mobilă de menisc poate realiza o congruență absolută pe toată gama de mișcări a articulației cu componente minim constrânse, pentru a permite țesuturilor moi să controleze în continuare mișcarea fiziologică a articulației. Este necesar un echilibru adecvat al ligamentelor gleznei pentru a obține stabilitatea și alinierea gleznei înlocuite. Dezechilibrul ligamentului poate duce la durere, stres crescut la nivelul interfeței implantului osos și creșterea uzurii și instabilității PE (3,17,21). Acest lucru implică necesitatea unei stabilități intrinseci ridicate și a unei transmisii optime a sarcinii într-o proteză a gleznei, care poate fi realizată numai cu suprafețe cât mai anatomice posibil (3).

Soluția autorului

În încercarea de a răspunde la problemele descoperite în primele modele ale gleznei, autorul principal (Beat Hintermann) a dezvoltat proteza de gleznă HINTEGRA ca un nou concept de proteză a gleznei (Figura 1). Inovația principală a fost o zonă plană de acoperire pentru o componentă tibială de formă anatomică, pentru a putea utiliza întreaga zonă de rezecție a metafizei tibiale pentru sprijinul osos și pentru a evita osteopenia asociată cu utilizarea implanturilor protetice. Componenta talar are o formă anatomică cu o rază mai scurtă pe partea medială. Cele două interfețe dintre componentele metalice și inserția din PE sunt paralele pentru a oferi stabilitate planului coronal. În timp ce designul inițial al gleznei HINTEGRA a arătat unele probleme de stabilitate pe termen mediu și lung, componentele au fost realizate prin adăugarea de știfturi la componenta talară și titan lichid la căptușeala poroasă. Această nouă proteză cu trei componente necesită o rezecție osoasă minimă, reține întreaga margine corticală a tibiei distale, are componente mai mari și suprafețe de formă anatomică. Datorită fixării fără tulpini la tibia distală, aceasta permite susținerea greutății totale de la un început post-chirurgical.