Buckley L, Guyatt G, Fink HA și colab. Ghidul Colegiului American de Reumatologie 2017 pentru prevenirea și tratamentul osteoporozei induse de glucocorticoizi. Artrita reumatolică. 2017 aug; 69 (8): 1521-1537. doi: 10.1002/art.40137. Epub 2017 6 iunie Recenzie. Erratum în: Artrita reumatolică. 2017 noiembrie; 69 (11): 2246. PubMed PMID: 28585373.

boli

Lems WF, Dreinhöfer KE, Bischoff-Ferrari H și colab. Recomandări EULAR/EFORT pentru tratamentul pacienților cu vârsta peste 50 de ani cu fractură de fragilitate și prevenirea fracturilor ulterioare. AnnRheum Dis. 2017 mai; 76 (5): 802-810. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210289. Epub2016 22 decembrie Recenzie. PubMed PMID: 28007756.

Kanis JA, Harvey NC, Cooper C, Johansson H, Oden A, McCloskey EV; Consiliul consultativ al Grupului Național de Orientare pentru Osteoporoză. O revizuire sistematică a pragurilor de intervenție bazată pe FRAX: Un raport pregătit pentru Grupul Național de Orientare asupra Osteoporozei și Fundația Internațională pentru Osteoporoză. ArchOsteopores. Decembrie 2016; 11 (1): 25. doi: 10.1007/s11657-016-0278-z. Epub 2016 27 iulie. Recenzie. PubMed PMID: 27465509; PubMed Central PMCID: PMC4978487.

Watts NB, Adler RA, Bilezikian JP și colab. Osteoporoza la bărbați: un ghid de practică clinică a societății endocrine. J Clin Endocrinol Metab. 2012 iunie; 97 (6): 1802-22. doi: 10.1210/jc.2011-3045. PubMed PMID: 22675062.

Kanis JA, Burlet N, Cooper C și colab. Îndrumări europene pentru diagnosticarea și gestionarea osteoporozei la femeile aflate în postmenopauză. Osteoporos Int. 2008 apr; 19 (4): 399-428.doi: 10.1007/s00198-008-0560-z. Epub 2008 12 februarie Recenzie. Erratum în: OsteoporosInt. 2008 iulie; 19 (7): 1103-4 . PubMed PMID: 18266020; PubMed Central PMCID: PMC2613968.

DEFINIȚIE ȘI ETIOPATOGENEZĂ Top

Boală scheletică caracterizată printr-o probabilitate mai mare de fractură osoasă ca o consecință a rezistenței sale mecanice mai mici. Rezistența mecanică a oaselor depinde de densitatea minerală și de calitatea țesutului osos. Trauma cu energie scăzută poate provoca fracturi (patologice) la nivelul oaselor cu osteoporoză și, de asemenea, cu alte afecțiuni (neoplasme). Fractura cu energie redusă este definită ca o fractură rezultată din acțiunea unei forțe care nu ar fractura în mod normal un os sănătos (o cădere de la înălțimea proprie sau o fractură spontană). Tipuri de osteoporoză: primar, care se dezvoltă în mod normal la femei după menopauză și (mai rar) la bărbați mai în vârstă și secundar, care este consecința diferitelor patologii sau a utilizării unor medicamente, în principal glucocorticoizi.

Factori de risc pentru osteoporoză

1) genetică și demografică: predispoziție familială (în special în cazurile de fracturi de femur proximal la părinți), vârstă înaintată, sex feminin, rasă caucaziană și asiatică, IMC 2

Două) starea reproductivă: deficit de hormoni sexuali (la bărbați și femei) de diferite etiologii, amenoree prelungită, pubertate întârziată, deficit temporar de estrogen, nuliparitate, postmenopauză (mai ales prematură și postoperatorie: după îndepărtarea ovarelor)

3) factori legati de dieta si stilul de viata: dietă săracă în calciu (necesități zilnice de calciu: până la 10 ani de viață,

800 mg; la adolescenți și adulți, 1000-1200 mg; la femeile gravide, sugari și după menopauză, precum și la vârstnici, 1200-1400 mg), deficit de vit. D (cauze → cap. 19.1.6.1), dietă cu deficit sau exces de fosfor, deficit de proteine ​​sau dietă bogată în proteine, fumat, alcoolism, consum excesiv de cafea, stil de viață sedentar

4) boli: fracturi anterioare cu energie scăzută, imobilizare, sarcopenie (scădere în greutate, rezistență și eficiență a mușchilor scheletici, ca urmare a îmbătrânirii sau a bolilor concomitente), hiperparatiroidism, hiperadrenocorticism, hipertiroidism, acromegalie, diabet de tip 1, endometrioză, hiperprolactinemie, hipogonadism și secundar), carcinom secretor de PTHrP, boala Addison, malabsorbție (în principal boala celiacă), rezecții gastro-intestinale, chirurgie bariatrică, boli inflamatorii intestinale (boala Crohn, colită ulcerativă), boală hepatică cronică cronică (în special colangită biliară primară) sau nu colestatică, nutriție parenterală, afecțiuni renale cu pierderi de calciu și fosfor, sindrom nefrotic, CKD (de asemenea, în timpul terapiei de substituție renală), RA, spondilită anchilozantă, artrită psoriazică, fragilitate osoasă congenitală, BPOC, fibroză chistică, mielom multiplu, leucemie mieloidă, limfoame, hem filie, mastocitoză sistemică, anemie falciformă, talasemii, sarcoidoză, amiloză, hipervitaminoză A

5) Medicamente: glucocorticoizi, doze mari de hormoni tiroidieni, antiepileptice (fenobarbital, fenitoină, carbamazepină), heparine nefracționate, anti-vitamina K, ciclosporină, medicamente imunosupresoare cu doze mari și alți antimetaboliți, rășini schimbătoare de anioni (de exemplu, colestiramină), gonadotropină analogi ai hormonului de eliberare (GnRH), derivați de tiazolidinedionă (pioglitazonă), tamoxifen (la femeile aflate în premenopauză), inhibitori de aromatază, IPP, antiretrovirali.

1. Densitometria osoasă: utilă pentru evaluarea densității minerale osoase (BMD), indicată în general pentru persoanele cu risc crescut de fracturi (bazat, de exemplu, pe calculatorul IMC FRAX TM, Instrumentul de evaluare a riscului de fractură, (https: // www .sheffield.ac .uk/FRAX /) în versiune pentru țară/populație specifică), pentru a măsura progresia bolii și a monitoriza efectele tratamentului. Metoda de bază și cea mai recomandată pentru diagnosticarea osteoporozei este absorptiometria cu raze X cu energie duală (DEXA). Se efectuează folosind un aparat special de raze X. Nu necesită nicio pregătire a pacientului pentru performanța sa. Permite măsurarea DMO (densitatea minerală osoasă) a:

1) femur proximal (gât femural, ax, triunghi Ward sau trohanter mai mare; rezultatele sunt obținute pentru fiecare dintre aceste zone separat sau pentru întregul femur proximal [șold total englezesc)); gâtul femural și șoldul total sunt zonele recomandate pentru diagnosticarea osteoporozei

2) coloana lombară (L 1 –L 4 în proiecția AP; nerecomandată la pacienții cu modificări degenerative semnificative, calcificări în cazul spondilita anchilozantă și boala Forestier, antecedente de tratament chirurgical al coloanei lombare cu implanturi în corpul vertebral sau în disc intervertebral, antecedente de fractură a corpului vertebral, implanturi metalice)

3) oasele antebrațului: recomandat în cazurile în care măsurarea nu poate fi efectuată la nivelul femurului proximal sau al coloanei lombare sau când rezultatele acestor măsurători nu pot fi interpretate sau la pacienții cu hiperparatiroidism

4) schelet complet: la copii și rar la adulți cu hiperparatiroidism.

Raportul tipic BMD prezintă o imagine a zonei scanate și a rezultatelor măsurătorii: densitatea minerală osoasă pe suprafață (g/cm 2), scor T; valori între +1,0 și -1,0 abateri standard, luând ca referință vârful masei osoase la tânărul sănătos cu vârsta cuprinsă între 20 și 29 de ani, scor Z (scor Z este numărul de abateri standard care BMD diferă de tiparul normal de vârstă și sex; normal> 0).

2. Testele imagistice

1) scanarea osului: identifică densitatea osoasă redusă, subțierea corticalului oaselor lungi, pierderea trabeculelor orizontale, trabeculelor de susținere și a plăcilor vertebrale mai vizibile, fracturile de compresie; Morfometria radiografică este utilizată pentru detectarea și examinarea fracturilor, fractura prin compresie fiind o reducere cu 20% a înălțimii corpului vertebral la orice nivel comparativ cu înălțimea părții posterioare a corpului vertebral toracic sau dorsal în vederea laterală

2) VFA (Vertebral Fracture Assessment): morfometrie a corpului vertebral efectuată cu tehnica DEXA

3) CT cantitativ (QCT) și RMN sunt utile pentru cazuri selectate, în special în osteoporoză secundară.

3. Teste de laborator

1) concentrația markerilor biochimici de remodelare osoasă: nu sunt recomandați pentru diagnosticarea osteoporozei, ci mai degrabă pentru o evaluare suplimentară a riscului de fracturi, alegerea tratamentului și monitorizarea efectelor sale și, uneori, în diagnosticul diferențial, la stabilirea concentrației a markerilor de resorbție pentru CTX și a markerului de remodelare osoasă P1NP

2) modificări legate de boala de bază în cazul osteoporozei secundare: pentru a o exclude, trebuie efectuate teste adecvate, inclusiv: HSV, hemogramă, proteinogramă, fosfatază alcalină serică, creatinină, PTH, 25-OH-D, calciu și fosfat și măsurarea pierderii zilnice de calciu în urină (parametrii de evaluare a metabolismului calciu-fosfor → Cap. 19.1.6 și Cap. 19.1.7).

1) Osteoporoză primară: osteogeneză imperfectă, osteomalacie, osteoporoză secundară, alte boli osoase metabolice secundare și osteoporoză locală.

2) Cauzele unui indice T exagerat: fractură a corpului vertebral (măsurată în coloana lombară), spondiloartroză vertebrală avansată (corpuri vertebrale și articulații inter-corp), ca și în boala Forestier (hiperostoză scheletică idiopatică generalizată), ateroscleroză severă în aorta abdominală, coloana vertebrală calcificări ligamentare (ca în spondilita anchilozantă).

Tratament non-farmacologic

1. Elimină, limitează sau evitați factorii de risc pentru osteoporoză .

Două . Asigura o concentrare ser adecvat de vitamina D: expunerea la lumina soarelui

20 min/zi. În țările cu radiații ultraviolete ridicate, precum Chile, se recomandă expunerea brațelor și picioarelor pentru o perioadă zilnică de timp echivalentă cu jumătate din cea necesară pentru a produce eritem ușor al pielii. Fototipul pielii și indicii de radiații ultraviolete trebuie luați în considerare, care ar trebui să fie mai mici de 6, în general înainte de prânz. În Argentina, 15-20 min în timpul verii, întotdeauna în afara orelor de radiație solară maximă; toamna și iarna expozițiile trebuie să fie la prânz, 2-3 x săptămână. Protecțiile solare scad sau blochează sinteza vitaminei D. Folosiți dieta în cazul în care aveți nevoie de suplimente.

3. Dieta adecvată: laptele și produsele lactate sunt cea mai bună sursă de calciu și fosfor din dietă (produsele degresate conțin aceeași cantitate de calciu ca întreg). În caz de intoleranță la lactoză, se recomandă lapte cu niveluri reduse de lactoză sau fără lactoză, iaurt și chefir. Echivalentul a aproximativ 1000 mg de calciu se găsește în 3-4 pahare de lapte, 1000 ml kefir, 700 ml iaurt, 100-120 g brânză sau 1000 g brânză de vaci. Multe produse precum cerealele și sucurile de fructe sunt îmbogățite cu calciu. Alimentele care limitează absorbția calciului sunt spanacul și alte legume care conțin acid oxalic, boabe de grâu care conțin acid fitic (de exemplu tărâțe de grâu) dacă sunt consumate în cantități mari și probabil și ceai (conține taninuri). Dacă nu este posibil să acoperiți nevoile doar cu dieta, utilizați suplimente de calciu. Aport adecvat de proteine ​​(

1,2 g/kg/zi) de potasiu și magneziu sunt esențiale pentru întreținerea musculo-scheletului și îmbunătățesc vindecarea fracturilor.

Patru. Prevenirea căderilor: corectarea tulburărilor de vedere, tratamentul tulburărilor de echilibru, exerciții fizice pentru îmbunătățirea mobilității și întărirea mușchilor, utilizarea încălțămintei antiderapante adecvate, utilizarea suporturilor ortopedice (cârje sau baston etc.), evitați pardoselile și obstacolele alunecoase mișcare, asigurați iluminarea adecvată, susțineți instrumentele, evitați somniferele cu acțiune îndelungată, tratamentul tulburărilor de ritm cardiac, hipertensiune arterială, epilepsie și pareză.

5. Reabilitare după traume, instrumente ortopedice, gestionarea durerii.

1. Indicații:

1) la femei și bărbați în postmenopauză> 50 de ani: antecedente de fractură osteoporotică sau risc absolut de fractură la 10 ani (criteriu arbitrar al diferitelor țări în funcție de riscul populației) sau scor T în DMO a femurului proximal, a gâtului femural sau coloanei lombare ≤ - 2,5 (scor Z)

2) la femeile aflate în premenopauză și la bărbații ≤50 de ani: antecedente de fracturi cu energie scăzută, mai frecvente în cazurile de osteoporoză secundară.

2. Calciu: Suplimentele de calciu sub formă de carbonat de calciu sau alți compuși, cum ar fi gluconatul de calciu, glucobionatul și lactogluconatul, sunt absorbite pe cale orală cu mesele, într-o doză zilnică totală de 1,0-1,4 g (de calciu elementar), în funcție de aportul de calciu în dietă. Controversele nu au fost confirmate dacă suplimentele de calciu singure (în special în doze mari) sau împreună cu vitamina D3 pot crește riscul de evenimente cardiovasculare.

Contraindicații pentru administrarea orală de bifosfonați: hernie hiatală, reflux gastroesofagian, boală gastrică activă și ulcer duodenal, incapacitate de a sta în picioare sau de a sta timp de 0,5-1h (se referă la preparate orale), insuficiență renală (clearance-ul renal Medicații:

1) alendronat PO 10 mg 1 × zi sau 70 mg 1 × săptămână

2) acid zoledronic iv. 5 mg 1 × an

3) Acid ibandronic PO 150 mg 1 × lună. sau iv. 3 mg 1 × 3 luni

4) acid risedronic PO 35 mg 1 × săptămână sau 150 mg 1 × lună.

5. Ranelat de stronțiu: retras de pe piață.

6. Denosumab VSc 60 mg la fiecare 6 luni. Este un anticorp monoclonal uman îndreptat împotriva RANKL, care previne activarea receptorului RANK (receptor de activare pentru factorul nuclear κ B) prezent pe suprafața osteoclastelor și a precursorilor acestora. Inhibă formarea, funcția și timpul de înjumătățire a osteoclastelor, reducând resorbția osoasă corticală și trabeculară. Recomandat în tratamentul osteoporozei la femei, bărbați în postmenopauză și osteoporoză asociată cu steroizi. Indicat în special pentru pierderea masei osoase în timpul tratamentului hormonal al pacienților cu cancer de prostată, la care există un risc crescut de fracturi. Poate fi administrat la pacienții cu insuficiență renală. Acțiunea denosumab se rezolvă rapid după oprirea tratamentului, deci nu sunt recomandate pauze în administrarea acestuia. În caz de întrerupere, trebuie administrat un alt inhibitor de resorbție (bifosfonat).

7. Teriparatid VSc 20 ug 1/zi: fragment recombinant 1-34 N-terminal al hormonului paratiroidian uman. Indicat la pacienții cu osteoporoză severă cu fracturi, în caz de imposibilitate de ingestie sau ineficacitate a bifosfonaților sau denosumabului. Nu utilizați> 24 de luni (după această perioadă utilizați un medicament antiresorptiv) sau de mai multe ori în viață. Nu utilizați teriparatid în monoterapie după terminarea tratamentului cu un inhibitor de resorbție. Contraindicații: hipercalcemie, insuficiență renală severă, alte boli metabolice osoase, fosfatază alcalină crescută de cauză necunoscută, radioterapie osoasă, neoplasme maligne ale sistemului osos sau metastaze osoase (contraindicație absolută).

8. Romosozumab: anticorp antisclerostinic (inhibitor al activității osteoblastice), un medicament care stimulează formarea osoasă, aprobat recent de FDA pentru pacienții cu fracturi recente sau factori de risc multipli.

9. Alte medicamente care reduc riscul fracturilor

1) Raloxifen PO 60 mg/zi. Reduce riscul fracturilor vertebrale, dar în același timp crește riscul de tromboză venoasă profundă și frecvența bufeurilor. Este un modulator selectiv al receptorilor de estrogen și reduce riscul de cancer mamar. Poate fi de ajutor în tratarea osteoporozei la femeile cu factori de risc de cancer mamar.

2) Terapia de substituție hormonală: reduce riscul de fracturi de vertebre și alte oase la femeile aflate în postmenopauză, dar în același timp crește riscul de tromboză venoasă profundă și, mai presus de toate, riscul de cancer mamar și cancer uterin, prin urmare nu este recomandat pentru tratamentul sau prevenirea osteoporozei.

3) Calcitonina din somon: nu este recomandată în tratamentul osteoporozei din cauza riscului ridicat de a dezvolta neoplazie malignă în utilizarea sa prelungită. Utilizarea sa pe termen scurt (max. 2-4 săptămâni, 100 UI/zi VSc sau IM) este admisă pentru a obține un efect analgezic, odată cu apariția fracturii.