, MD,

  • Fox Chase Cancer Center, Universitatea Temple

gastrointestinale

  • Audio (0)
  • Calculatoare (0)
  • Imagini (0)
  • Modele 3D (0)
  • Mese (1)
  • Video (0)

Fibroza cauzată de inflamație și leziunea pancreatică recurentă este elementul patognomonic al pancreatitei cronice, dar trebuie distinsă de fibroza cauzată de procesul de îmbătrânire și pancreatopatia diabetică.

Pancreatita poate provoca calcificarea parenchimului pancreatic, formarea de pietre intraductale sau ambele, pe lângă atrofia pancreatică.

Patogenie

Patogeneza pancreatitei cronice nu este pe deplin înțeleasă. Au fost propuse mai multe mecanisme.

teoria calculului și obstrucția canalelor propune că boala se datorează obstrucției ductale cauzată de formarea dopurilor bogate în proteine ​​ca urmare a dezechilibrului proteină-bicarbonat. Aceste dopuri se pot calcifica și în cele din urmă formează pietre în canalele pancreatice. Dacă obstrucția este cronică, inflamația persistentă induce fibroză, distorsionarea canalelor pancreatice, stenoza ductală și atrofie. După câțiva ani, fibroza progresivă și atrofia induc pierderea funcției exocrine și endocrine.

ipoteza necrozei-fibrozei postulează că atacurile repetate de pancreatită acută cu necroză sunt cheia patogeniei pancreatitei cronice. De ani de zile, procesul de vindecare înlocuiește țesutul necrotic cu țesutul fibrotic, ducând la dezvoltarea pancreatitei cronice.

Există hipertrofie a tecilor neuronale și inflamații perineurale, care pot contribui la durerea cronică.

Etiologie

În Statele Unite, aproximativ 50% din cazurile de pancreatită cronică se datorează consumului intens de alcool și pancreatitei cronice frecvente la bărbați decât la femei. Cu toate acestea, doar o minoritate a persoanelor expuse la alcool în mod susținut dezvoltă în cele din urmă pancreatită cronică, sugerând că există și alți cofactori necesari pentru declanșarea bolii evidente. Fumatul este un factor de risc independent și dependent de doză pentru dezvoltarea pancreatitei cronice (1). Atât consumul intens de alcool, cât și de tutun cresc riscul progresiei bolii, iar riscurile acestora sunt susceptibile de a fi aditive. O mare parte din cazurile de pancreatită cronică sunt idiopatice.

Pancreatita tropicală este o formă idiopatică de pancreatită cronică care apare la copii și adulți tineri din regiuni tropicale precum India, Indonezia și Nigeria. Pancreatita tropicală se caracterizează printr-o vârstă fragedă de debut, pietre ductale mari, un curs accelerat al bolii și un risc crescut de cancer pancreatic.

Cauzele mai puțin frecvente ale pancreatitei cronice includ tulburări genetice, boli sistemice și obstrucție ductală cauzate de stricturi, calculi sau cancer (a se vedea tabelul Cauze ale pancreatitei cronice).

Cauzele pancreatitei cronice

Gena tripsinogenului cationic (PRSSI)

Inhibitor al serinei peptidazei de tip Kazal 1 (SPINK1)

Gena regulatorului conductanței transmembranare a fibrozei chistice (CFTR)

Alte tulburări genetice

Stenoza canalului pancreatic (traumatică, iatrogenă, anastomotică sau malignă)

Efect de masă datorat tumorii

Eventual pancreas divisum (anomalie congenitală care determină divizarea canalului pancreatic)

Posibil sfincter al disfuncției Oddi

Tipul 1, legat de boala IgG4 și pancreatita autoimună de tip 2

Referință etiologică

1. Yadav D, Gawes RH, Brand RE și colab.: Consumul de alcool, fumatul de țigări și riscul de pancreatită acută și cronică recurentă. Arch Intern Med 169: 1035-1045, 2009. doi: 10.1001/archinternmed.2009.125. Clarificare și informații suplimentare. JAMA Intern Med 171 (7): 710, 2011. doi: 10.1001/archinternmed.2011.124.

Complicații

Când secreția de lipază și protează este redusă la

semne si simptome

Durerea abdominală și insuficiența pancreatică sunt manifestările principale ale pancreatitei cronice. Durerea poate apărea în timpul etapelor incipiente ale pancreatitei cronice, înainte de apariția unor anomalii structurale aparente în pancreas în studiile de imagistică. Durerea este adesea simptomul predominant în pancreatita cronică și este prezentă la majoritatea pacienților. Durerea este, în general, postprandială, localizată în zona epigastrică și parțial ameliorată așezată sau înclinată înainte. Crizele de durere sunt inițial episodice, dar apoi tind să fie continue.

Aproximativ 10-15% dintre pacienți nu raportează durere, dar prezintă simptome de malabsorbție. Manifestările clinice ale insuficienței pancreatice includ flatulența, balonarea, steatoreea, malnutriția, pierderea în greutate și oboseala.

Diagnostic

Studii de imagistică

Teste funcționale pancreatice

Diagnosticul pancreatitei cronice poate fi dificil, deoarece nivelurile de amilază și lipază sunt de obicei normale ca urmare a pierderii semnificative a funcției pancreatice. Diagnosticul se bazează pe evaluarea clinică, studii imagistice și teste ale funcției pancreatice.

Pacienții cu agravarea inexplicabilă sau susținută a simptomelor trebuie evaluați pentru cancer pancreatic, mai ales dacă evaluarea relevă o stenoză a canalului pancreatic. Evaluarea poate include perierea stricturilor pentru citologie și determinarea markerilor serici (de exemplu, CA 19-9, antigen carcinoembrionar).

Studii de imagistică

La un pacient cu antecedente tipice de consum intens de alcool și episoade recurente de pancreatită acută, detectarea calcificărilor pancreatice pe radiografie abdominală simplă poate fi suficientă. Cu toate acestea, aceste calcificări apar de obicei în stadiile tardive ale bolii și, prin urmare, sunt vizibile doar la 30% dintre pacienți. CT poate fi, de asemenea, utilizat la pacienții cu antecedente de consum intens de alcool și la care radiografiile simple nu sunt diagnostice.

La pacienții fără antecedente tipice, dar cu simptome sugestive de pancreatită cronică, se recomandă în general CT abdominal pentru a exclude cancerul pancreatic ca cauză a durerii. CT abdominal poate fi utilizat pentru a detecta calcificări și alte anomalii pancreatice (de exemplu, pseudochist sau conducte dilatate), dar poate fi totuși normal în stadiile incipiente ale bolii.

În prezent, RMN cuplat cu colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) este frecvent utilizat pentru diagnostic, care poate arăta mase în pancreas și permite vizualizarea optimă a modificărilor ductale în concordanță cu pancreatita cronică. Administrarea secretinei IV în timpul MRCP crește sensibilitatea la detectarea anomaliilor ductale și permite, de asemenea, evaluarea funcțională la pacienții cu pancreatită cronică. RMN este mai precis decât CT și nu expune pacienții la radiații.

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) este invazivă și este utilizată rar pentru diagnosticarea pancreatitei cronice. Rezultatele la ERCP ar putea fi normale la pacienții cu pancreatită cronică precoce. ERCP trebuie rezervat pacienților care ar putea avea nevoie de intervenție terapeutică.

Ecografia endoscopică este mai puțin invazivă și permite detectarea anomaliilor subtile din parenchimul pancreatic și canalul pancreatic. Această modalitate de imagistică are o sensibilitate ridicată, dar specificitatea sa este limitată.

Teste funcționale pancreatice

Cele mai frecvente teste funcționale pancreatice nu detectează insuficiența pancreatică exocrină ușoară până la moderată cu o precizie adecvată. În stadiile avansate ale bolii, testele funcționale exocrine ale pancreasului devin anormale mai fiabil.

Testele funcției pancreatice sunt clasificate ca

Se efectuează teste directe pentru a monitoriza secreția efectivă a produselor exocrine din pancreas (bicarbonat și enzime), în timp ce se efectuează teste indirecte pentru a măsura efectele secundare cauzate de lipsa enzimelor pancreatice (de exemplu, malabsorbția grăsimilor).

teste directe ale funcției pancreatice acestea sunt cele mai utile la pacienții care au un stadiu mai devreme de pancreatită cronică, în care studiile imagistice nu sunt definitive. Testele directe constau în perfuzia intravenoasă a hormonului colecistochinină pentru măsurarea producției de enzime digestive sau infuzia hormonului secretină pentru măsurarea producției de bicarbonat. Secrețiile duodenale sunt colectate folosind tuburi de colectare gastroduodenale cu dublu lumen sau un endoscop. Testele directe sunt greoaie, consumatoare de timp și nu au fost bine standardizate. Testarea directă a funcției pancreatice a fost în mare parte eliminată din practica clinică și se efectuează doar în câteva centre specializate.

teste ale funcției pancreatice indirecte sunt mai puțin precise în diagnosticarea etapelor timpurii ale pancreatitei cronice. Aceste teste implică probe de sânge sau scaun. Testul seric al tripsinogenului este ieftin și este disponibil prin laboratoare comerciale. Niveluri foarte scăzute de tripsinogen seric (

Tratament

Controlul durerii

Suplimente de enzime pancreatice

Managementul diabetului

Tratamentul altor complicații

Prognosticul pancreatitei cronice este variabil.

Controlul durerii

Controlul durerii este cea mai provocatoare sarcină în tratarea pacienților cu pancreatită cronică. În primul rând, ar trebui depuse eforturi viguroase și recomandări adecvate pentru a încuraja renunțarea la fumat și abstinența alcoolului la pacienții cu pancreatită cronică, într-un efort de a încetini progresia bolii cât mai curând posibil. În al doilea rând, căutați complicații tratabile ale pancreatitei cronice care pot provoca simptome similare. Pacienții trebuie să ia o dietă cu conținut scăzut de grăsimi (5 până la 8 mm, o pancreatojejunostomie laterală (procedura Puestow) sau o modificare Partington-Rochelle a procedurii Puestow ameliorează durerea în aproximativ 70 până la 80% din cazuri. Nu este dilatată, o variație a se poate efectua procedura Puestow modificată numită V-plasty sau procedura Hamburg.

Alte abordări chirurgicale includ o rezecție parțială, cum ar fi o pancreatectomie distală (pentru o boală extinsă în coada pancreasului), o procedură Whipple (pentru o boală extinsă în capul pancreasului), o pancreaticoduodenectomie care economisește pilor (similar cu o Whipple procedură), rezecția capului pancreasului cu conservarea duodenului (procedura Beger) sau o pancreatectomie totală cu autotransplant de insulă. În general, drenajul chirurgical este mai eficient decât abordările endoscopice în ameliorarea obstrucției și obținerea ameliorării durerii (1).

Înlocuirea enzimei pancreatice

La pacienții cu insuficiență pancreatică exocrină, malabsorbția grăsimilor este mai severă decât cea a proteinelor și a carbohidraților. Malabsorbția grăsimilor duce, de asemenea, la un deficit de vitamine liposolubile (A, D, E și K). Terapia de substituție a enzimelor pancreatice (înlocuirea hormonilor deficienți pentru tratarea insuficienței pancreatice) este utilizată pentru tratarea steatoreei. Sunt disponibile mai multe preparate, iar pentru o absorbție adecvată a grăsimilor este necesară o doză de lipază de până la 75.000 până la 150.000 de unități (25.000 până la 50.000 de unități internaționale) de lipază pe masă și jumătate din cantitate cu gustări. Tratamentul trebuie început cu o doză mică, cu o evaluare ulterioară bazată pe răspunsul clinic. Pregătirile trebuie făcute cu mesele. Pentru a preveni descompunerea acidă a enzimelor, un blocant H2 sau un inhibitor al pompei de protoni trebuie administrat pacienților cărora li se administrează preparate acoperite non-enteric.

Răspunsurile clinice favorabile sunt creșterea în greutate, scăderea scaunelor, eliminarea scurgerilor de picături de ulei, niveluri crescute de vitamine liposolubile și o sănătate generală mai bună. Răspunsul clinic poate fi documentat prin scăderea steatoreei după terapia de substituție enzimatică. Dacă steatoreea este deosebit de severă și rezistentă la aceste măsuri, trigliceridele cu lanț mediu pot fi furnizate ca sursă de grăsimi (deoarece sunt absorbite fără enzime pancreatice), iar alte grăsimi din dietă pot fi reduse proporțional. Vitaminele liposolubile A, D și K ar trebui să fie suplimentate și să includă vitamina E, care poate reduce la minimum inflamația.

Managementul diabetului

Pacientul trebuie trimis la un endocrinolog pentru tratamentul diabetului. Insulina trebuie administrată cu precauție, deoarece deficiența coexistentă a secreției de glucagon de către celulele alfa poate duce la hipoglicemie neopusă prelungită, semnul distinctiv al diabetului pancreatogen (diabetul de tip 3c). Medicamentele hipoglicemiante orale sunt rareori utile în tratarea diabetului secundar pancreatitei cronice.

Referința tratamentului

1. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y și colab.: Drenaj endoscopic versus chirurgical al canalului pancreatic în pancreatita cronică. N Engl J Med 356: 676-684, 2007. doi: 10.1056/NEJMoa060610.

Concepte cheie

Episoadele recurente de pancreatită acută pot provoca inflamații cronice persistente, leziuni ductale și, în cele din urmă, fibroză, ducând la pancreatită cronică.

Pacienții au dureri abdominale episodice, urmate în stadiile ulterioare ale bolii de manifestări de malabsorbție.

Diagnosticul se bazează pe prezentare clinică, studii imagistice și teste funcționale pancreatice.

Tratamentul pancreatitei cronice include în principal controlul durerii și tratamentul complicațiilor, inclusiv insuficiența pancreatică.