parenterală

Inclus în banca de întrebări din 14.11.2016 . Categorii: Chirurgie, Digestiv. Este posibil ca informațiile furnizate să nu fie actualizate. Este posibil ca noi studii sau publicații să modifice sau să califice răspunsul dat.

Nutriție parenterală în perioada imediat postoperatorie a chirurgiei digestive cu anastomoză? Întrebarea inițială a utilizatorului era „Este necesară nutriția parenterală în perioada imediată postoperatorie a chirurgiei digestive în care se efectuează o anastomoză?”

Pe baza informațiilor obținute din două ghiduri de practică clinică (CPG) (1,2), două rezumate de dovezi (3,4) și un consens al profesioniștilor (5), în perioada postoperatorie a pacientului supus unei intervenții chirurgicale gastro-intestinale (inclusiv pacienții cu operație de rezecție și anastomoză), prima opțiune de adoptat în ceea ce privește sprijinul nutrițional, ar fi nutriția enterală (EN) (orală sau tubulară) precoce (în primele 24 de ore după intervenție chirurgicală), comparativ cu nutriția parenterală (PN), atât timp cât deoarece pacientul are o stare nutrițională de bază adecvată și complicațiile care contraindică EN nu se dezvoltă în perioada postoperatorie.

O căutare a bazelor de date de studiu nu a identificat studii clinice randomizate recente care califică recomandările documentelor evaluate.

  • În ceea ce privește care este beneficiul furnizării de EN la începutul perioadei postoperatorii, comparativ cu administrarea PN sau a terapiei standard (TE, menționată în ghid ca furnizarea de fluide intravenoase [IV], fără EN sau PN, și trecerea la administrarea orală dieta tolerată), autorii ghidului sugerează ca EN să fie furnizat atunci când este posibil postoperator în termen de 24 de ore de la operație, deoarece se observă rezultate mai bune cu această atitudine decât cu utilizarea PN sau TEA. [Calitatea dovezilor: foarte scăzută] *

Când este posibil, NE este întotdeauna prima alegere față de NP sau TE. EN nu ar fi posibilă postoperator dacă există dovezi de obstrucție continuă a tractului gastro-intestinal, discontinuitate intestinală, risc crescut de ischemie intestinală sau peritonită continuă.

  • Hrănirea enterală este, de asemenea, sugerată pentru mulți pacienți în situații postoperatorii dificile, cum ar fi ileus prelungit, anastomoză intestinală recentă, abdomen deschis sau în necesitatea vasopresorilor pentru sprijin hemodinamic. Fiecare caz trebuie individualizat pe baza percepției de siguranță și a judecății clinice. [Calitatea dovezilor: scăzută până la foarte scăzută] *

În acest moment, este indicat faptul că există dovezi că EN timpuriu face anastomozele mai puternice cu depunerea crescută de colagen și fibrină și infiltrarea fibroblastelor. Ghidul se bazează pe rezultatele unui metaanaliza din 2011 (6) care a evaluat efectul nutriției timpurii (hrănirea orală sau EN prin sonda nazogastrică sau jejunală, în primele 24 de ore postoperatorii) comparativ cu tratamentul tradițional („nimic pe gură”) în perioada postoperatorie a pacienților supuși unei intervenții chirurgicale gastro-intestinale cu rezecție. În meta-analiză, au fost incluse 15 studii clinice randomizate (toate de calitate metodologică limitată: interval de scor pe scara Jadad 1-3; mediană de 2), cu un total de 1240 de pacienți.

La analiza rezultatelor, s-a observat o reducere semnificativă statistic (45%) a probabilităților relative de complicații postoperatorii totale la pacienții care au primit hrănire postoperatorie timpurie (odds ratio [OR] 0,55; interval de încredere [CI], 0,35 -0,87; p = 0,01). Hrănirea timpurie nu a fost asociată cu efecte semnificative asupra dehiscenței anastomotice (OR 0,75; CI 0,39-1,4; P = 0,39). Nici o diferență nu a fost găsită în mortalitate (OR 0,71; CI, 0,32-1,56, P = 0,39) (diferența medie ponderată [DMV] = -0,42; CI, -1,12 a 0,28, P = 0,23), în zilele până la prima mișcarea intestinului (WMD -0,28; CI, -1,20 la 0,64, p = 0,55), sau în reducerea duratei de ședere (WMD -1,28, CI, -2,94 la 0,38, P = 0,13); cu toate acestea, direcția rezultatelor clinice a favorizat hrănirea timpurie.

Studiul a concluzionat că nutriția postoperatorie timpurie este asociată cu reduceri semnificative ale complicațiilor totale în comparație cu practicile tradiționale de hrănire postoperatorie și nu afectează negativ rezultatele, cum ar fi mortalitatea, dehiscența anastomotică, reluarea funcției intestinale sau durata șederii în spital.

  • Ghidul propune, de asemenea, când PN trebuie utilizat în perioada postoperatorie a unui pacient și, pe baza consensului experților, se sugerează că, la un pacient supus unei intervenții chirurgicale majore gastro-intestinale superioare în care EN nu este posibil, EN PN trebuie început (numai dacă se așteaptă ca tratamentul să fie necesar peste 7 zile postoperator). Cu excepția cazului în care pacientul se află într-o situație nutrițională cu risc ridicat, PN nu trebuie început în perioada imediat postoperatorie, trebuie întârziat 5-7 zile.

Un beneficiu consistent al PN față de ET (atunci când EN nu este fezabil) a fost observat la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale gastro-intestinale majore superioare (esofagectomie, gastrectomie, pancreatectomie sau alte proceduri de reintervenție abdominală), mai ales dacă există dovezi ale malnutriției preexistente a proteinelor și energie sau situație nutrițională cu risc ridicat și PN este furnizat în condiții specifice (în situații în care necesitatea este anticipată ≥ 7 zile și după așteptare, dacă starea nutrițională a pacientului permite, 5-7 zile)

Deja în GPC din 2009 al Societății Europene pentru Nutriție Parenterală (2) privind indicațiile pentru PN în perioada postoperatorie a indicat că:

  • PN este benefic în următoarele circumstanțe: la pacienții subnutriți la care EN nu este fezabil sau nu este tolerat (gradul recomandării A) *; la pacienții cu complicații postoperatorii care afectează funcția gastro-intestinală și care nu pot primi și/sau absorbi cantități adecvate de nutriție orală/enterală timp de cel puțin 7 zile (grad de recomandare A).
  • La pacienții care necesită nutriție artificială postoperatorie, prima opțiune este hrănirea enterală sau o combinație de hrănire suplimentară enterală și parenterală (gradul recomandării A) *.
  • Combinațiile de EN și PN ar trebui luate în considerare la pacienții la care există o indicație pentru susținerea nutrițională și la care 60% din necesarul de energie nu poate fi satisfăcut pe calea enterală (de exemplu, cu fistule enterocutanate cu flux mare) (Grad de recomandare C ) * sau la pacienții la care o obstrucție parțială secundară leziunilor gastro-intestinale benigne sau maligne nu permite EN (Grad de recomandare C) *.
  • La pacienții cu insuficiență gastro-intestinală prelungită PN (gradul de recomandare C) este vital *.

Într-o rezumatul probelor de Uptodat pe suport nutrițional perioperator (3) am constatat într-un mod similar că la mulți pacienți postoperatori, timpuriu EN ((4) sunt revizuite indicațiile pentru acest tip de contribuție nutrițională și printre aceste indicații nu este menționată intervenția chirurgicală gastro-intestinală cu anastomoză. indică faptul că PN ar fi indicat atunci când NE nu poate fi utilizat din cauza următoarelor condiții:

  • În cazul unei scurgeri anastomotice necontrolate la nivel gastro-intestinal.
  • În timpul gestionării unei fistule gastro-intestinale în cazuri de epuizare a volumului, anomalii ale electroliților sau în malnutriție sau scădere în greutate, în ciuda terapiei medicale adecvate pentru controlul fistulei și administrarea suplimentelor enterice.
  • În timpul perioadei de gestionare conservatoare a pacienților cu obstrucție intestinală mecanică postoperatorie sau ileus postoperator, poate fi necesar un sprijin nutrițional parenteral.
  • La pacienții care dezvoltă ascită sau chilotorax chilos și care nu răspund la modificarea dietei, poate fi necesară suspendarea dietei orale și inițierea PN.
  • PN suplimentar trebuie luat în considerare la pacienții chirurgicali ale căror nevoi nutriționale nu sunt satisfăcute pe o cale enterală, cum ar fi cei cu capacitate absorbantă inadecvată (sindromul intestinului scurt), malabsorbție (de exemplu, boală inflamatorie a intestinului, atrofie de uzură, radiație enterită), sau la acei pacienți cu afecțiuni subiacente asociate cu dismotilitate gastro-intestinală cronică (de exemplu, pseudo-obstrucție cronică).

În actualizarea unui document de consens al Societății Spaniole de Medicină Intensivă și Critică și Unități Coronare și al Societății Spaniole de Nutriție Parenterală și Enterală (5), privind nutriția pacientului critic, în relație specifică cu pacientul supus unei intervenții chirurgicale gastro-intestinale, se stabilește că:

La pacientul critic, s-a demonstrat că EN ar trebui să înceapă mai devreme datorită beneficiilor sale pe parcursul evoluției clinice (risc scăzut de infecție și ședere în spital și o tendință spre mortalitate mai mică).

La pacienții chirurgicali care pot tolera o dietă enterală, se recomandă ca aceasta să înceapă devreme, deoarece reduce riscul de infecție, ședere și dehiscență a suturii, mai ales dacă există o neoplasmă gastro-intestinală.

La pacienții la care anastomoza se află în tractul gastrointestinal proximal (gastrectomie, pancreatoduodenectomie, rezecție esofagiană), nutriția în jejun este posibilă, fie printr-o jejunostomie, fie printr-un tub nazojejunal, recomandând NE timpuriu prin.

Pacienții care nu pot tolera EN ar trebui să primească PN adecvat nevoilor lor calorice și proteice.

Ca o recomandare în acest sens, documentul stabilește că „În chirurgia gastro-intestinală cu anastomoze proximale, se recomandă EN prin tubul de alimentare plasat distal față de anastomoză”. (Gradul recomandării B) *

Referințe (6):

  1. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR, Compher C; Society of Critical Care Medicine.; Societatea americană pentru nutriție parenterală și enterală . Liniile directoare pentru furnizarea și evaluarea terapiei de susținere a nutriției la pacientul bolnav critic pentru adulți: Society of Critical Care Medicine (SCCM) și American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 februarie; 40 (2): 159-211. [DOI 10.1177/0148607115621863] [Consultație: 14.11.2016]
  2. Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzetti F; ESPEN. Orientări ESPEN privind nutriția parenterală: intervenție chirurgicală. Clin Nutr. 2009 aug; 28 (4): 378-86. [DOI 10.1016/j.clnu.2009.04.002] [Consultație: 14.11.2016]
  3. Fairfield KM, Askari R. Prezentare generală a suportului nutrițional perioperator. Acest subiect a fost actualizat ultima dată: 05 aprilie 2016. În: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
  4. Siparsky N. Nutriție parenterală postoperatorie. Acest subiect a fost actualizat ultima dată: 29 septembrie 2016. În: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
  5. Sánchez Álvarez C, Zabarte Martínez de Aguirre M, Bordejé Laguna L; Societatea Spaniolă de Medicină de Terapie Intensivă și Unități Coronare-Societatea Spaniolă de Nutriție Parenterală și Enterală (SEMICYUC-SENPE) . [Liniile directoare pentru sprijinul nutrițional și metabolic specializat la pacientul bolnav critic. Actualizați. Consensul Societății Spaniole de Medicină de Terapie Intensivă și Unități Coronare-Societatea Spaniolă de Nutriție Parenterală și Enterală (SEMICYUC-SENPE): chirurgie gastro-intestinală]. Med Intensive. 2011 noiembrie; 35 Supliment 1: 42-7. [DOI 10.1016/S0210-5691 (11) 70009-2] [Consultare: 14.11.2016]
  6. Osland E, Yunus RM, Khan S, Memon MA. Hrănirea postoperatorie timpurie versus tradițională la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale gastrointestinale rezecționale: o meta-analiză. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011 iulie; 35 (4): 473-87. [DOI 10.1177/0148607110385698] [Consultație: 14.11.2016]

Aceste referințe sunt de tipul:

  1. Meta-analiză și/sau recenzii sistematice: 1 referință
  2. Studii clinice: 0 referință
  3. Cohorte, controale de caz, serii de cazuri clinice: 0 referință
  4. Consensul profesioniștilor: 1 referință
  5. Ghiduri de practică clinică: 2 referințe
  6. Rezumatul probelor: 2 referințe
  7. Informații/materiale de ajutor pentru pacienți: 0 referință
  8. Cartea Capitolul: 0 Referință

Mai multe informatii

Întrebări conexe

  • Măsuri aseptice pentru a continua cu purjarea sistemului și administrarea suplimentelor nutritive în timpul nutriției parenterale. [11/05/2016]
  • Există dovezi științifice care asociază proteina C reactivă crescută (CRP) și riscul dehiscenței anastomotice după o intervenție chirurgicală colorectală? [16.12.2014]
  • Utilizarea filtrelor, 1,2 microni pentru amestecurile ternare și 0,2 microni pentru amestecurile binare, în timpul nutriției parenterale. [14.07.2014]
  • La pacienții cu nutriție parenterală (prin CVC) care necesită extragere de sânge pentru analize, este necesar să opriți nutriția pentru a efectua extracția? [14.02.2014]
  • Există o relație între agenții antiplachetari orali și anticoagulanți preoperator cu dehiscența anastomotică în chirurgia colorectală? [07/11/2013]
  • Anastomoză manuală versus mecanică la pacienții care necesită rezecție intestinală și anastomoză ileocolică. [03/11/2013]
  • Utilizarea filtrelor în catetere venoase [25.06.2007]

Programare recomandată

Avertisment cu privire la utilizarea răspunsurilor

Răspunsurile la întrebările puse sunt pregătite pentru un scop exclusiv educativ. Intenția este de a contribui la informații pentru a îmbogăți și actualiza procesul deliberativ al profesioniștilor din medicină și asistență medicală. Acestea nu trebuie utilizate niciodată ca unic sau fundamental criteriu pentru stabilirea unui diagnostic specific sau adoptarea unui regim terapeutic specific.

În niciun caz nu se intenționează înlocuirea, aprobarea sau protejarea responsabilității medicului. Acest lucru derivă din propriile sale decizii și trebuie să fie asumat doar de el și nu poate fi împărtășit de cei care l-au informat doar. Ministerul Sănătății și Serviciul de Sănătate Murcian resping a priori orice responsabilitate cu privire la orice daune sau vătămări care ar putea fi atribuite utilizării totale sau parțiale a informațiilor furnizate și care a fost solicitată anterior de către medicul sau profesionistul medical.

(c) Ministerul Sănătății din Regiunea Murcia

Contact: Ronda de Levante, 11, 30008, Murcia 5Є Planta