AUTORI

clinic

Jésica Abadía-Otero, Marta María Cobos-Siles, Miriam Gabella-Martín, Laisa Socorro Briongos-FigueroServiciul de Medicină Internă. Spitalul Universitar Río Hortega. Valladolid. Spania

Primit: 15.11.2017
Acceptat: 28.11.2017
Online: 31.01.2018

Citează ca: Abadía-Otero J, Cobos-Siles MM, Gabella-Martín M, Briongos-Figuero LS. Când mâncați devine o problemă. Rev Esp Cases Clin Med Intern (RECCMI). 2018 (ianuarie); 3 (Supliment 1): 10-11.


Autor corespondent: Laisa Socorro Briongos-Figuero.

Gastropareza diabetică
Farmacoterapia diabetului
Complicații diabetice
Dispepsie

Gastropareza diabetică
Farmacoterapia diabetului
Complicații diabetice
Dispepsie

Gastropareza diabetică este o complicație caracterizată prin golirea gastrică mai lentă, fără obstrucție mecanică, care afectează morbiditatea și calitatea vieții pacienților. Între 5-12% dintre pacienți prezintă simptome sugestive de gastropareză care persistă în timp. Mecanismele patogene nu sunt încă clare, dar implică modificări ale nervilor la nivelul celulelor enterice, celulelor interstițiale ale Cajal și ale nervului vag. Managementul trebuie să fie multidisciplinar, incluzând starea nutrițională, controlul simptomelor și implementarea controlului glicemic și golirea gastrică cu noi terapii, cum ar fi electrostimularea.

Gastropareza diabetică este o complicație caracterizată prin încetinirea golirii gastrice fără obstrucție mecanică care afectează morbiditatea și calitatea vieții pacienților. Între 5 și 12% dintre pacienți prezintă simptome sugestive de gastropareză care se mențin în timp. Mecanismele patogene nu sunt încă clare, dar implică modificări ale nervilor la nivelul celulelor enterice, celulelor interstițiale ale Cajal și ale nervului vag. Managementul trebuie să fie multidisciplinar, incluzând starea nutrițională, controlul simptomelor și implementarea controlului glicemic și a golirii gastrice cu noi terapii, cum ar fi electrostimularea.

Gastropareza diabetică a fost o entitate subdiagnosticată, provocând o deteriorare semnificativă a calității vieții pacienților.

Strategia multidisciplinară este abordarea ideală la acești pacienți.

Gastropareza diabetică este un sindrom autonom caracterizat prin golirea gastrică întârziată fără obstrucție mecanică. Simptomul ghid este senzația de sațietate timpurie cu plenitudine postprandială secundară hipotoniei fundale, asociate ocazional cu greață, vărsături și distensie abdominală. În general, aceste simptome nu cresc mortalitatea la diabetici și nu sunt invalidante, deși afectează calitatea vieții 1-3 .

Un bărbat în vârstă de 59 de ani cu antecedente de 25 de ani de diabet zaharat de tip 2 (DM) cu complicații microvasculare (nefropatie diabetică neproliferativă și retinopatie). El prezintă, de asemenea, pancreatită cronică de origine enolică asociată cu malnutriția calorică proteică de etiologie multifactorială. În trecut, el a avut mai multe episoade de vărsături autolimitate care nu au necesitat admiterea. Urmează tratamentul cu insulină detemir (13 UI dimineața și 10 UI noaptea), metformină 850 mg/12 ore, pancreatină 50.000 U/12 ore și suplimente nutritive enterice.

Ea a fost internată pentru un episod persistent de 48 de ore de vărsături incoercibile, intoleranță alimentară, hiporexie severă și plinătate precoce postprandială în zilele anterioare. Nu prezintă alterări ale ritmului intestinal, febră, hipotensiune ortostatică, transpirație sau alte alterări.

La examinare, aspectul cachectic este izbitor. Indicele de masă corporală 16 cântărind 49 kg. Abdomenul este moale, deprimabil și nu este delicat la palpare, fără mase sau visceromegalie. Se păstrează reflexele cutanate-abdominale, la fel ca și peristaltismul. Restul examinării este normal.

• Analize. Analiza normală a sângelui și teste de coagulare. Biochimie: glicemie 80 mg/dL, HbA1c 7,8%, sodiu 134 mmol/L (136-146), potasiu 3,5 mmol/L (3,5-5,1), creatinină 1,66 mg/dL (0,9-1,3), rata de filtrare glomerulară ( MDRD) 42,3, proteine ​​totale 5,09 g/dL (6,6-8,3), albumină 2,6 g/dL (3,5- 5,2), prealbumină 9,3 mg/dL (20-40), colesterol total 140 mg/dL, transferină 108 mg/dL, calciu 8,4 mg/dL (8,6-10), calciu corectat (pentru albumina) 9,6 mg/dL, fosfor 1,97 mg/dL (2,3-3,7), magneziu 1,25 mg/dL (1,5-2,6), funcție hepatică normală.

• Radiografia abdomenului. Prezența gazului și a scaunului în cadrul colicii cu gaz în ampula rectală.
• Gastroscopie. Esofag cu mucoasă normală în treimea sa proximală. În treimea mijlocie și distală, există esofagită severă care ocupă mai mult de 75% din mucoasă în unele zone, acoperite cu exsudat albicios, din care se recoltează probe pentru cultură, excluzând infecția fungică. La fel, un mic ulcer cu fond fibrinos se observă în mucoasa duodenală. Diagnosticul endoscopic: 1) esofagita peptică severă; 2) golirea gastrică întârziată; 3) Ulcerul Forrest III în mucoasa duodenală.
• Tranzitul intestinal. Dificultate semnificativă în golirea gastrică fără a putea examina ileonul distal și valva ileocecală.

Având în vedere constatările, s-a început tratamentul cu procinetice, inhibitori ai pompei de protoni, terapia serică și înlocuirea electroliților. Având în vedere că dieta este piatra de temelie a tratamentului medical la pacienții cu diabet zaharat, a fost începută o dietă dirijată și controlată de nutrienți și calorii, cu monitorizare ionică zilnică. În timpul admiterii, a fost inițial stabilită o dietă bazată pe 1000 de creme și piureuri distribuite în șase doze, evitând alimentele bogate în grăsimi și fibre precum portocala sau broccoli. După 3 zile, o dietă completă cu alimente ușor de mestecat pentru a facilita digestia a fost crescută progresiv la fiecare 3-4 zile (în funcție de toleranță), până la atingerea unei diete diabetice de 2000 de calorii cu conținut scăzut de fibre și grăsimi. admisie. În cele din urmă și înainte de evacuare, a fost stabilit tratamentul cu suplimente nutritive de Glucerna® 200 ml în gustare, fiind imposibil să-l mărească din cauza intoleranței.

În prezent, urmărirea în ambulatoriu se efectuează în coordonare cu Serviciul de endocrinologie și nutriție și se verifică o creștere în greutate redusă, dar menținută până la 56 kg, atingând un IMC de 18, cu o îmbunătățire substanțială a senzației de sațietate timpurie și a capacității de a mananca. Pacientul este tratat cu o dietă specifică, suplimente nutritive de Glucerna® asociate cu megestrol 160 mg de trei ori pe zi, după cum indică Serviciul de endocrinologie și nutriție.

DM de tip 2 complicată, gastropareză diabetică cu retenție de stomac, esofagită peptică secundară severă, malnutriție calorică-proteică severă de origine multifactorială.

DM este una dintre cele mai răspândite boli cronice din Occident. Gastropareza diabetică este o neuropatie autonomă care apare la pacienții diabetici de lungă durată care au deja alte complicații, cum ar fi retinopatia și nefropatia, așa cum este cazul nostru, cu o incidență de până la 15% la pacienții cu DM de tip 2 de lungă durată, cu un brut rata care crește odată cu vârsta de 1 an. Se caracterizează prin dificultatea menținerii unui aport adecvat, fapt care la rândul său înrăutățește controlul glicemic și deteriorează calitatea vieții pacienților. Neuropatia autonomă cu implicarea sistemului nervos intrinsec ar fi principalul factor patogen, dar se pare că aceeași glucoză din sânge joacă, de asemenea, un rol important în controlul motilității gastrice 1-3. În mod caracteristic, există hipotonie fundală împreună cu hipomotilitate antrală, adesea asociată cu pilororospasm care contribuie și la afectarea golirii gastrice 1 .

Studiile de medicină nucleară și, mai precis, scintigrafia alimentelor solide etichetate cu 99mTc ca radiotrasor, sunt cea mai bună metodă de diagnostic pentru această patologie. Datorită disponibilității sale limitate în toate centrele și având în vedere suspiciunea acestei afecțiuni, este indicat, de asemenea, un studiu endoscopic pentru a exclude prezența patologiei organice, un studiu radiologic al tranzitului cu bariu, unde întârzierea golirii și chiar prezența dilatarea gastrică. Alte tehnici de diagnostic utilizate includ manometria antroduodenală, utilizarea testului respirației cu dioxid de carbon marcat (13 CO 2) și utilizarea tehnicilor recent dezvoltate, cum ar fi măsurarea presiunilor de suprafață intraluminale și gastrice (studii electrogastrografice) 1, 4 .

Tratamentul pacienților cu gastropareză diabetică ar trebui să fie multidisciplinar, iar primul obiectiv este ameliorarea și controlul simptomelor gastrointestinale, controlul glicemic și îmbunătățirea stării nutriționale. Strategia de tratament utilizată inițial este utilizarea procineticii care măresc motilitatea digestivă și secrețiile intestinale în diferitele segmente. În acest moment, metoclopramida și domperidona sunt cele mai utilizate și mai sigure medicamente. La pacienții care nu răspund la procinetica tradițională, poate fi încercată eritromicina, al cărei efect asupra ameliorării simptomatice pare a fi superioară metoclopramidei. Recent, utilizarea azitromicinei a fost de asemenea propusă cu același obiectiv 2, 4. Cele mai recente cercetări au arătat că stresul oxidativ joacă un rol important în apariția și dezvoltarea acestei entități, în așa fel încât utilizarea vitaminei C a fost testată cu succes la animalele experimentale cu gastropareză diabetică, în care răspunsul colinergic este menținut. în fund și pilor prin reducerea stresului oxidativ, îmbunătățirea motilității gastrice 5 .

Printre tratamentele non-farmacologice, a fost aplicată stimularea stimulatorului cardiac gastric, cu eficacitate limitată și injectarea de toxină botulinică ca inhibitor al pilororospasmului prin endoscopie și care are un efect temporar. Intervenția chirurgicală este rareori indicată, cu excepția cazului în care se exclud alte tulburări sau plasarea tuburilor de decompresie sau de alimentare.