Baumgartner H, Falk V, Bax JJ și colab. 2017 ESC/EACTS Orientări pentru gestionarea bolilor cardiace valvulare. Eur Heart J. 2017 21 septembrie; 38 (36): 2739-2791. doi: 10.1093/eurheartj/ehx391. PubMed PMID: 28886619.

Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO și colab. Ghidul AHA/ACC 2014 pentru managementul pacienților cu boli cardiace valvulare: un raport al Colegiului American de Cardiologie/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 10 iunie; 63 (22): e57-185. doi: 10.1016/j.jacc.2014.02.536. Epub 2014 3 mar. Erratum în: J Am Coll Cardiol. 2014 10 iunie; 63 (22): 2489. Eroare de dozare în textul articolului. PubMed PMID: 24603191.

DEFINIȚIE ȘI ETIOPATOGENEZĂ Top

Boală cardiacă caracterizată prin existența unui flux retrograd de sânge de la aortă la ventriculul stâng, ca urmare a închiderii defectuoase a pliantelor de valvă aortică. Regurgitarea primară se datorează distrugerii sau defectului congenital al pliantelor, cu dilatarea secundară a tractului de ieșire, a inelului valvular și a aortei ascendente, în timp ce regurgitarea secundară este rezultatul dilatării inelului valvular și a aortei ascendente.

Cauze: congenitale (valva bicuspidă, valva cvadricuspidă, prolapsul pliantelor valvelor cauzate de defectul septal ventricular); distrugerea secundară a valvei în contextul stenozei subvalvulare; Endocardită infecțioasă (activă sau cu antecedente); boli sistemice ale țesutului conjunctiv (boli reumatice ale inimii, RA, spondilita anchilozantă); degenerare (calcificare, fibroză); dilatarea sau disecția aortei ascendente (hipertensiune arterială, sindrom Marfan și altele asemenea, ateroscleroză, inflamație, traume, degenerescența valvului mixomatos) deteriorarea prospectului indusă de medicamente; sifilis.

IMAGINE CLINICĂ ȘI ISTORIE NATURALĂ Top

1. Simptome: în cazurile de insuficiență valvulară acută există o scădere a tensiunii arteriale, în special diastolică, de debut brusc, împreună cu tahicardie și dispnee progresivă. În cazurile cauzate de disecția aortică, simptomele bolii de bază apar în principal → Cap. 2.23.1). Regurgitația cronică aortică este asimptomatică de mulți ani. Chiar și în cazuri severe, disconfortul este discret, cum ar fi senzația de oboseală.

2. Semne: amplitudine crescută a tensiunii arteriale (cu presiune sistolică ridicată și ocazional presiune diastolică de neînregistrat), întotdeauna cu un impuls lat și sărit (puls de ciocan în apă). Uneori, un puls dicrotic (mai ușor de palpat în artera brahială sau femurală decât în ​​artera carotidă); Inima sună în mod normal ușor de auscultat (în caz de insuficiență acută poate fi scăzută); creșterea (patologia aortei) sau scăderea (patologia pliantelor aortice) a componentei aortice a sunetului cardiac II; murmur holodiastolic decrescendo, de obicei mai intens în zona frontierei sternale stângi) → Cap. 1.3.2.2; Murmur Austin Flint: bubuit diastolic cauzat de stenoza relativă a valvei mitrale; deseori suflare de ejecție sistolică în zona de auscultație a valvei aortice (cauzată de volumul crescut de ejectie a accidentului vascular cerebral rezultat din stenoza relativă a tractului de ieșire aortic).

3. Istoria naturală: în eșecul acut va depinde de boala de bază. Insuficiența cronică are de obicei o evoluție asimptomatică de mai bine de 10 ani. Riscul de deces cardiac în această perioadă și cu LVEF normal este NYHA este de 25% pe an. O parte din pacienții cu insuficiență asimptomatică severă poate dezvolta disfuncție ventriculară stângă ireversibilă.

Acestea sunt determinate pe baza simptomelor tipice și a rezultatelor imagistice ecocardiografice.

1. ECG: caracteristici ale hipertrofiei ventriculare stângi și ale suprasolicitării sistolice, undei mitrale P, de multe ori aritmii ventriculare.

2. Radiografie toracică: sunt descrise dilatarea ventriculului stâng, dilatarea aortei ascendente și a arcului aortic. În insuficiență acută, congestie în circulația pulmonară cu silueta inimii normale.

Ecocardiografia combinată cu tabloul clinic face posibilă diagnosticarea regurgitației aortice cu o specificitate apropiată de 100%. Cauzele distrugerii pliantelor și ale dilatării aortei ascendente necesită un diagnostic diferențial.

1. Insuficiență ușoară sau moderată: asimptomatică și cu funcție sistolică normală nu necesită tratament.

2. Insuficiență cronică severă: selectarea metodei de tratament → Fig. 8-2.

1. Regurgitația simptomatică severă necesită tratament chirurgical urgent: înlocuirea valvei cu o proteză mecanică sau homogrefă aortică, dacă este necesar, cu implantarea unei proteze aortice ascendente. În cazurile cu pliante necalcificate și dilatarea rădăcinii aortice, ca alternativă la înlocuirea valvei, luați în considerare repararea valvei într-un centru specializat de recomandare. Medicamentele vasodilatatoare trebuie administrate înainte de operație. Contrapulsarea intra-aortică este contraindicată.

2. Insuficiență cronică: indicații pentru intervenția chirurgicală → Fig. 8-2.

1. Medicamente vasodilatatoare (preparate → capitolul 2.20, tabelul 20-7): enalapril în doză de 10-20 mg 2 × d sau chinapril 10-20 mg/d:

1) la pacienții cu insuficiență severă și funcție sistolică a ventriculului stâng conservat

2) la restul pacienților cu contraindicații pentru intervenții chirurgicale sau la pacienții care nu acceptă tratamentul chirurgical. La pacienții cu sindrom Marfan și dilatarea aortei ascendente, luați în considerare administrarea de β-blocante și/sau antagoniști ai receptorilor de angiotensină.

2. Prevenirea endocarditei infecțioase → cap. 2.13.

La pacienții simptomatici cu tratament conservator, rata de supraviețuire la 5 ani este de 30% în clasa III/IV NYHA și de 70% în clasa II NYHA. .

tabele și figuri

regurgitare

Fig. 8-2. Acțiune în regurgitația aortică cronică (conform ghidurilor ESC și EACTS 2017, modificate)

Tabelul 8-4. Monitorizarea ecocardiografică a evoluției regurgitației asimptomatice a valvei aortice

Gradul de insuficiență

Funcția ventriculară stângă

Frecvența de control

Ușoară sau moderată

LVEF și diametre normale ale ventriculului stâng

Studiu anual transtoracic la fiecare 2 ani

LVEF și diametre normale ale ventriculului stâng

LVEF și/sau diametre ale ventriculului stâng modificate semnificativ sau aproape de valorile limită (pentru operație)

La fiecare 3-6 luni b

DTDVI> 70 mm sau DTSVI> 50 mm

Cel puțin la fiecare 3-6 luni c

a Prima vizită de control la 3-6 luni după diagnostic. Este necesară o monitorizare strictă a acestor pacienți pentru a detecta eventualele simptome ale bolii valvei, precum și pentru a monitoriza dinamica modificărilor diametrelor și funcției ventriculului stâng.

b În cazuri neconcludente, determinarea nivelurilor de peptide natriuretice de tip B în sânge poate fi utilă (o creștere a concentrației sale poate indica o înrăutățire a funcției ventriculare stângi).

c Luați în considerare tratamentul chirurgical.

LVAD - diametrul end-diastolic al ventriculului stâng, LVDT - diametrul end-sistolic al ventriculului stâng, LVEF - fracția de ejecție a ventriculului stâng