Nefrologia este publicația oficială a Societății Spaniole de Nefrologie. Revista publică articole despre cercetări de bază sau clinice legate de nefrologie, hipertensiune arterială, dializă și transplant de rinichi. Jurnalul respectă reglementările sistemului de evaluare inter pares, astfel încât toate articolele originale să fie evaluate atât de comitet, cât și de evaluatori externi. Jurnalul acceptă articole scrise în spaniolă sau engleză. Nefrologia respectă standardele de publicare ale Comitetului internațional al editorilor de reviste medicale (ICMJE) și ale Comitetului pentru publicații etice (COPE).

Indexat în:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus și SCIE/JCR

Urmareste-ne pe:

Factorul de impact măsoară numărul mediu de citații primite într-un an pentru lucrările publicate în publicație în ultimii doi ani.

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

quir

Prescrierea serurilor administrate postoperator este o rutină a serviciilor de chirurgie și anestezie și, de obicei, nu generează întrebări de cercetare. În același context, nu se efectuează studii asupra diferitelor alternative posibile ale terapiei serice. Din acest motiv, un punct conceptual de maximă importanță este că ideile și practicile actuale privind terapia cu fluide postoperatorie tind să se bazeze pe experiență clinică și cazuistică individuală nesistematizată, fără studii comparative reale la scară largă disponibile.

În acest cadru, de câțiva ani, și cu un accent mai mare în articolele de recenzie 1 recente, unii autori insistă asupra relevanței compoziției soluțiilor de electroliți în timpul intervenției chirurgicale și în primele zile după operație. În acest cadru, a fost propusă înlocuirea completă a soluțiilor hipotonice cu soluții izotonice pentru toate intervențiile chirurgicale în care nu se anticipează o pierdere neobișnuit de mare de apă liberă. Rațiunea acestei propuneri este de a evita apariția unor cazuri severe de hiponatremie, ale căror consecințe chiar letale sunt documentate pe scară largă, în special la populația pediatrică și la femeile cu ciclu menstrual. Cu toate acestea, alte grupuri susțin că cel mai frecvent utilizat tip de ser, care în forma sa cea mai tradițională include de obicei un amestec de 50% de soluție salină izotonică (0,9%, [Na +] 155 mmol/l) și apă liberă în formă de glucoză 5%, nu reprezintă un factor de risc în sine 2. Excepția grupurilor selectate de purtători de entități comorbide, care pot necesita o compoziție serică specifică, ar trebui aplicată acestei afirmații.

Important, deoarece nu au fost publicate studii axate pe subiect, nu există dovezi care să știe ce posibile implicații ar putea avea utilizarea generalizată a serului salin izotonic în întreaga populație postoperatorie, deși unii autori au evidențiat posibilele riscuri ale administrării excesului de lichide și excesul de sare în perioada postoperatorie 3,4 .

Într-o revizuire Medline, nu am găsit, atât în ​​Spania, cât și în afara acesteia, studii care înregistrează sistematic și la scară suficientă, tipul de înlocuire hidroelectrolitică utilizat de serviciile chirurgicale în gestionarea perioadei postoperatorii imediate și nici consecințele sale asupra mediului intern. Mai mult, nu am detectat recomandări bazate pe dovezi, susținute de date comparative din diferite terapii serice. În rapoarte izolate, în Marea Britanie o combinație frecvent utilizată pentru înlocuirea lichidului parenteral este 0,18% NaCl în 4% dextroză 5,6. Într-un alt studiu, un procent de aproape 50% dintre pacienți a primit 5% dextroză în soluții de apă postoperator 7 .

Pe baza acestor premise, considerăm că a fost necesar și de utilitate practică evaluarea prospectivă a acestei probleme într-o populație postoperatorie normală. În acest scop, am folosit o bază de date generată de grupul nostru pentru analiza managementului hidroelectrolitic în perioade postoperatorii necomplicate, examinând trei aspecte specifice: 1. volumul și compoziția fluidelor administrate; 2. diferențele posibile în echilibrul hidrosalinei între momentul inițial și primele 24 de ore postoperator și 3. existența sau nu a modificărilor clinice care pot fi atribuite modificărilor natraemiei.

PACIENTI ȘI METODE

120 de pacienți cu intervenții chirurgicale programate care utilizează anestezie generală și efectuate într-un spital universitar au fost studiați prospectiv.

Au fost aplicate următoarele criterii de excludere: 1. preoperator: intervenții chirurgicale de complexitate maximă, inclusiv chirurgie cardiacă cu circulație extracorporală, chirurgie oncologică radicală, rezecții intestinale extinse; comorbiditate ridicată, în special insuficiență cardiacă, respiratorie, hepatică sau renală (Crp> 1,3 mg/dl) și diabet zaharat insulino-dependent; medicamente cu efecte cardiovasculare și renale cu o posibilă influență asupra hiponatremiei, în principal diuretice și 2. intra- și postoperator: febră, sângerare, ischemie miocardică, simptome dureroase, emeză intensă, nevoie de reintervenție.

Pentru ca datele obținute să fie cu adevărat descriptive ale practicii reale, nu au fost aduse modificări rutinei chirurgilor și anestezistilor. Colectarea datelor a fost efectuată de investigatori clinici care nu aparțin serviciilor chirurgicale. Studiul a fost aprobat de Comitetul de Etică Instituțională și, în toate cazurile, în urma standardelor internaționale și a reglementărilor interne, a fost obținut consimțământul informat în scris de la pacient pentru colectarea datelor și analiza echilibrului apei și electroliților.

Pacienții au postit, inclusiv lichide, cel puțin 12 ore înainte de operație și până în dimineața zilei următoare. Toate operațiile au fost efectuate dimineața, pentru a se asigura că la momentul extragerii celui de-al doilea eșantion, au existat cel puțin 18 ore de înlocuire efectuate exclusiv cu ser. Urina a fost colectată timp de 12-24 de ore din ziua preoperatorie și timp de 24 de ore din ziua postoperatorie. Sângele a fost extras la 8:00 în ziua operației (ziua 0) și la 8:00 dimineața următoare.

Analiză statistică: Rezultatele sunt exprimate ca medie +/- SD. Evaluarea statistică a fost efectuată, în funcție de nevoi, prin intermediul analizei de contingență pe 2 tabele 2 și teste chi pătrat și Student t. O valoare a p a fost considerată REZULTATE semnificative

Din totalul menționat la pacienți și metode, opt subiecți au fost excluși, 5 din cauza eșecului colectării datelor și 3 din cauza complicațiilor intra- sau postoperatorii. Prin urmare, evaluarea finală a inclus date de la 112 pacienți (64 de femei), cu vârste de 59,0 ± 20,4 și 59,5 ± 21,5 ani (bărbați și, respectiv, femei, pNS) și greutăți de 69,9 ± 8,7 și 61,3 ± 9,6 kg (bărbați și femei) respectiv, p DISCUTIE

Rezultatele prezentului studiu oferă informații indisponibile anterior, care descriu cantitatea și tipul de soluții utilizate în managementul intra și postoperator al pacienților tratați cu diferite intervenții chirurgicale, dar, mai presus de toate, oferă dovezi sistematice și prospective cu privire la efectele acestor seruri. mediul intern. După cum am menționat în introducere, este un subiect relevant, despre care există un anumit nivel de controversă 1 .

De asemenea, are o importanță critică faptul că hiponatremia și condițiile de retenție a fluidelor găsite au fost cantitativ ușoare, ceea ce se adaugă caracteristicii sale asimptomatice. Pe aceeași linie de interpretare, datele medii pentru întreaga populație indică o scădere semnificativă din punct de vedere biochimic, dar irelevant din punct de vedere clinic - mai mică de 2 mmol/L, în natraemie. Aceste date sunt înscrise în aceeași linie de interpretare ca rezultatele Wijdicks și Larson2 la peste 200.000 de pacienți de la Clinica Mayo. Acești autori susțin că sindromul de hiponatremie postoperator sever, așa cum este descris în alte studii (ref. 1,7,10), deși are consecințe considerabile, este extrem de rar în termeni cantitativi. Acest aspect face dificilă extrapolarea soluțiilor masive aplicabile întregii populații chirurgicale, de o magnitudine enormă.

Comportamentul hidroelectrolitic pe care l-am găsit sugerează că, într-o populație cu intervenții chirurgicale programate și necomplicate și fără o comorbiditate semnificativă, un regim de seruri precum cele utilizate, de exemplu, cu diverse combinații de apă izotonică și liberă, în jurul unei medii aproximative de 2/3 izotonice + 1/3 apă liberă, nu afectează [Na] P la majoritatea pacienților chirurgicali. Mai mult, această incidență scăzută a modificărilor [Na] P se extinde la o gamă largă de raporturi izotonice: apă liberă, incluzând valori mai mici decât unitatea, de exemplu, un raport cu siguranță hipotonic. În acest sens, trebuie să insistăm că utilizarea serurilor nehipotonice poate genera, de asemenea, hiponatremie, așa cum au raportat Steele și colab. 11 și Guy și colab. 12. Ultimii autori au descoperit hiponatremie în primele 24 de ore postoperatorii la 135 de pacienți cărora li s-a administrat doar ser izotonic. Explicația acestui fapt aparent paradoxal se bazează pe fenomenul de desalinizare menționat anterior, care face posibilă reținerea apei libere de un ser, eliminând sarea. Această explicație este compatibilă cu concluziile prezentei lucrări privind eliminarea apei libere (tabelul III).

În general, se poate afirma că, cu calificările enumerate mai jos, rezultatele noastre indică faptul că liniile directoare utilizate au fost suficient de sigure. Sunt date consistente și se bazează pe un număr mai mare de o sută de indivizi. De fapt, un punct de vedere similar a fost susținut deja în 1953 de Talbot și colab. 3, care a concluzionat că gama de compoziții pentru o terapie serică adecvată este largă; în plus, acești autori nu au favorizat utilizarea de 0,9% Na Cl, pe baza impresiei că nu ar furniza suficientă apă gratuită, rezultând posibile supraîncărcări de lichide 3 .

Ca o constatare complementară, observația despre prevalența retenției de apă la femei este de mare interes. Datele noastre indică faptul că frecvența hiponatremiei este mai mare la femeile sub 50 de ani decât la bărbați. Aceste date diferă de cele raportate de Ayús și colab., Care nu găsesc diferențe semnificative între bărbați și femei în incidența hiponatremiei postoperatorii; Cu toate acestea, dacă datele sunt reanalizate prin adăugarea tuturor pacienților cu hiponatremie, simptomatică și asimptomatică, se ajunge la o cifră de incidență mai mare la femei 9 .

Problema specifică a relației retenției de apă cu profilul secretor de arginină-vasopresină, susținută de o parte a aceleiași baze de date, va fi trimisă pentru publicare separată. Un rezumat al rezultatelor sale poate fi consultat sub forma unei comunicări către congresul SEN 15. Practic, această lucrare indică absența unei relații liniare între gradul de creștere a argininei-vasopresinei și retenției de apă. Stimularea secreției de vasopresină în perioada postoperatorie este o constatare clasică, deși cu variații individuale 15-17 .

După cum afirmăm, cu privire la subiectul cu care ne ocupăm, nu există încă suficient consens; chiar, există puține recenzii axate pe ce tip de ser este convenabil de aplicat și de ce (a se vedea exemplul din referința 18).

În acest moment, este necesar să încadrăm prezentul studiu în limitele sale. Le subliniem pe cele care, în opinia noastră, par cele mai importante. În primul rând, performanța într-un singur centru interferează cu generalizabilitatea atunci când se descriu tiparele reale de administrare a fluidelor la pacienții chirurgicali. Această limitare, pe de altă parte, nu afectează rezultatele schimbării mediului intern care au avut loc ca urmare a utilizării acestor seruri. O a doua limitare constă în faptul că studiul este limitat la gestionarea lichidelor în primele 24 de ore după operație, deci nu este posibil să se analizeze apariția hiponatremiei tardive. În al treilea rând, comparația între zilele 0 și 1 are restricțiile menționate în Pacienți și metode. În cele din urmă, subliniem că, deoarece doar populația adultă a fost studiată, constatările nu pot fi extrapolate la mediul pediatric, unde riscul și condițiile pentru apariția hiponatremiei ar putea fi diferite 19 .

Mulțumiri: Autorii mulțumesc Fundației Jiménez Díaz-Capio și Fundației Renal Álvarez de Toledo pentru ajutorul acordat în realizarea acestui studiu.