Brignole M, Moya A, de Lange FJ și colab. Orientări ESC 2018 pentru diagnosticarea și gestionarea sincopei. Eur Heart J. 2018 1 iunie; 39 (21): 1883-1948. doi: 10.1093/eurheartj/ehy037. PubMed PMID: 29562304.

Cauze, mecanism și consecințe

Sincopa este o pierdere temporară a conștienței cauzată de o scădere a perfuziei cerebrale (întreruperea fluxului sanguin cerebral timp de 6-8 secunde sau o scădere cu 20% a cantității de oxigen furnizate creierului). Sincopa are un debut brusc și rezoluția este în general spontană și rapidă. În episodul presincopal, pacientul simte iminența unei pierderi a conștienței fără ca aceasta să se întâmple vreodată (apar aceleași simptome care preced o pierdere a conștiinței).

Sincopa este confundată frecvent cu atacuri fără pierderea cunoștinței (căderi, cataplexie, convulsii, pseudosincopi psihogeni) și cu pierderea parțială sau totală a cunoștinței (tulburări metabolice precum hipoglicemia, hipoxia, hiperventilația cu hipocapnie sau epilepsia și otrăvirea). Cele mai frecvente cauze ale scurtei pierderi a cunoștinței → Tabelul 2-1.

1. Evaluează starea pacientului conform schemei ABCD → cap. 24.1, SVB → cap. 2.1 (inițial strigați cu voce tare, de ex. „Cum se simte?” Și agitați ușor pentru a verifica reacția la stimuli).

2. Permeabilizați căile respiratorii → cap. 2.1 (în caz de traume, în special capul și gâtul, nu flectați și nu mișcați capul → cap. 24.8), verificați dacă victima respiră. Dacă nu respirați → începeți resuscitarea.

3. Dacă pierderea conștienței a survenit ca urmare a unui traumatism sau se suspectează un traumatism cap sau gât → stabilizați manual secțiunea cervicală a coloanei vertebrale și efectuați o evaluare rapidă a traumei → Cap. 24.1.

4. Dacă pacientul nu a prezentat stop cardiac, traume sau convulsii, ridicați picioarele, ceea ce este util în hipotensiune arterială, deși poate agrava ventilația.

5. Dacă pierderea cunoștinței este prelungită, dar pacientul nu a suferit traume și respiră spontan → puneți-l într-o poziție de siguranță → cap. 2.1, fig. 1-6 și sunați la ambulanță.

6. Protejați pacientul împotriva temperaturilor ambiante extreme (supraîncălzire și răcire). Dacă pierderea conștienței poate fi cauzată de condiții externe (de exemplu, temperaturi extreme, otrăvire de substanțe volatile, cum ar fi monoxidul de carbon) → transferați pacientul într-un loc sigur (transferul persoanelor netraumatice → Fig. 2-1).

Performanță cu ambulanța

1. Dă oxigenoterapie, dacă este indicat → Cap. 25.21, canalizează ruta periferică → cap. 25.5.2.

Două . Dacă pacientul nu își recapătă cunoștința → menține funcțiile vitale, monitorizează starea pacientului și, dacă este posibil, pune un diagnostic preliminar al cauzelor comei → tabelul 2-3.

3. Dacă pacientul își recapătă cunoștința rapid → clarificați cauza.

Performanță în spital

1. În timpul pierderii cunoștinței → de mai sus.

2. Odată ce conștiința este recâștigată, efectuați următorul proces de diagnostic:

1) anamneză: date tipice care indică tipul de sincopă → tabelul 2-2

2) examenul fizic, inclusiv măsurarea decubitului și a tensiunii arteriale în picioare

3) ECG cu 12 plumbi:

a) anomalii care indică fără echivoc aritmia drept cauză a sincopei: bradicardie sinusală AV II Mobitz II sau bloc AV III, bloc alternativ de ramură (bloc de ramură dreaptă alternant cu bloc de ramură stâng), tahicardie ventriculară sau tahicardie supraventriculară paroxistică rapidă, episoade de tahicardie ventriculară polimorfă nedurată și QT lung sau QT scurt, tulburări ale funcției stimulatorului cardiac sau defibrilatoare cardiace cu pauze la ECG

b) alterări care sugerează aritmia ca cauză a sincopei: bloc bifascicular (bloc al fasciculului stâng sau drept al fasciculului său care coexistă cu un hemibloc anterior sau posterior stâng, alte tulburări de conducere intraventriculară (QRS ≥0,12 s), bloc II grad Mobitz I tip VA, bradicardie sinusală asimptomatică (1 -V 3 (sindrom Brugada), unde T negative în conductele precordiale drepte, potențial tardiv de undă ε sau ventriculară care poate indica cardiomiopatie ventriculară dreaptă generatoare de aritmie, unde Q indicative infarct miocardic

4) răspundeți la următoarele întrebări:

a) dacă pierderea cunoștinței a fost sincopă

b) dacă pacientul are boli cardiace organice

c) dacă datele anamnezei sugerează un diagnostic definitiv

5) managementul consecutiv depinde de cauza probabilă a sincopei.

Acțiune dependentă de tipul de sincopă

1. Sincopă reflexă (neurogenă, vasovagală): este rezultatul unei reacții reflexe modificate care duce la dilatarea vaselor cu hipotensiune arterială sau bradicardie în consecință. Este cea mai comună sincopă la tinerii fără boli organice de inimă. Poate apărea și la persoanele în vârstă sau cu boli cardiace organice, în special stenoză aortică, boli cardiace hipertrofice sau post-infarct. Diagnosticul bazat pe anamneza tipică în ceea ce privește circumstanțele sincopei. Investigații: masaj sinusal carotidian, test de masă de înclinare, test ortostatic (dacă sincopa apare după efort fizic).

1) evitați situațiile care favorizează sincopa (de exemplu, temperaturi ridicate, locuri de conglomerat, deshidratare, tuse, gât strâns)

2) recunoașterea simptomelor prodromale; modalități de prevenire a sincopei reflexe la pacienții cu simptome prodromale: cel mai eficient mod este de a adopta o poziție culcată sau așezată; alte metode sunt: ​​contractarea mușchilor extremităților inferioare sau abdominale, încrucișarea picioarelor și efectuarea diferitelor tipuri de eforturi izometrice, cum ar fi întinderea antebrațului sau strângerea unei minge sau a unui alt obiect în mână

3) tratarea cauzei sincopei (de exemplu, tuse)

4) dormit cu capul ridicat (pernă suplimentară sau tăblie ridicată)

5) aportul de cantități suficiente de lichide sau agenți care măresc volumul de lichid intravascular (de exemplu, conținut crescut de sare și electroliți în dietă, aport de băuturi izotonice la persoanele fără hipertensiune)

6) purtați ciorapi de compresie (îmbunătățește revenirea venoasă și debitul cardiac prin comprimarea venelor superficiale ale membrelor inferioare), mai ales atunci când cauza sincopei este dilatarea vaselor de sânge periferice

7) antrenament fizic moderat

8) antrenament ortostatic: efectuați un exercițiu prelungindu-i treptat durata, consecvent p. ex. în sprijinirea pe perete în poziție verticală, 1-2 × d timp de 20-30 min (eficacitatea nu este dovedită)

9) terapia medicamentoasă nu este foarte eficientă; la pacienții cu o reacție vasodepresivă care provoacă hipotensiune, în caz de ineficiență a metodelor non-farmacologice, se poate utiliza midodrina orală la doze de 5-40 mg/zi (vasoconstrictor); în anumite cazuri pot fi administrate beta-blocante, inhibitori ai recaptării serotoninei sau fludrocortizon

10) la pacienți selectați cu vârsta> 40 de ani cu o reacție cardiodepresivă idiopatică documentată (asistolă prelungită, în special> 6 s) care suferă sincopă recurentă și neprevăzută, implantează un stimulator cardiac cu două camere.

2. Sindromul sinusului carotidian: sincopă strâns legată de compresia accidentală a sinusului carotidian, forma idiopatică apare sporadic. Prevenire: depinde de rezultatul masajului carotidian. Metoda de alegere la pacienții cu bradicardie dovedită este implantarea unui stimulator cardiac cu două camere. Tratamentul farmacologic este utilizat în mod excepțional (de exemplu, midodrina când predomină hipotensiunea); eficacitatea sa nu a fost dovedită. În cazuri selectate, poate fi luată în considerare denervarea chirurgicală a sinusului carotidian.

3. Sincopă situațională: sincopă reflexă legată de situații precum: urinare, defecație, tuse, ridicare dintr-o poziție în genunchi. Prevenire: evitați sau reduceți influența agentului cauzal (de exemplu, evitați constipația la pacienții cu sincopă legată de defecare, evitați ingerarea unor cantități mari de lichid înainte de a dormi la pacienții cu sincopă legată de urinare). Se recomandă menținerea unei hidratări adecvate a corpului.

4. Hipotensiune ortostatică: scăderea tensiunii arteriale (sistolică în ≥20 mm Hg sau diastolică în ≥10 mm Hg sau scăderea presiunii sistolice în Cauze: cele mai frecvente sunt administrarea de diuretice și medicamente vasodilatatoare, consumul de alcool; idiopatic este rar.

1) întrerupeți tratamentul sau reduceți doza de medicamente

2) evitați situațiile care provoacă sincopă

3) creșteți volumul intravascular (numai dacă nu există hipertensiune arterială) prin aportul unei cantități mari de lichide (2,5 l/zi), creșteți consumul de sare obișnuită, luați fludrocortizon 0,1-0,4 mg/zi sau midodrina 5-40 mg/d

4) alte metode non-farmacologice: la fel ca în sincopa reflexă.

5. Sincopa cardiogenă: cauzată de o aritmie sau de o boală organică a inimii care determină o scădere a debitului cardiac. Pentru a detecta aritmiile ca cauză a sincopei, se utilizează ECG Holter și examene electrofiziologice invazive, monitorizare ECG spitalicească, telemetrie, monitorizare ECG ambulatorie pe termen lung cu ajutorul telefoanelor mobile; alte examinări electrocardiografice sunt mai puțin importante. Prevenire: tratarea bolii de bază.

6. Sincopă din cauze cerebrovasculare: poate apărea în cursul:

1) sindromul furtului cu ischemie a trunchiului cerebral cauzată de stenoza arterei subclaviene înainte de ieșirea arterei vertebrale: episoadele de sincopă sau presincopă apar în timpul lucrărilor intense ale mușchilor membrului superior și sunt o consecință a inversării fluxului în vertebrale și artera bazilară (care duce la „furtul” de sânge din cercul lui Willis), adesea o diferență a tensiunii arteriale între cele două extremități superioare, mai rar un murmur asupra stenozei artera subclaviană

2) episod cerebral ischemic tranzitor în zona vascularizată de arterele vertebrobazilare sau de ambele artere carotide interne: sincopa apare la pacienții cu simptome de ateroscleroză în alte vase arteriale

3) migrene (în timpul atacului sau între atacuri).

Examinări complementare: ecografie a arterelor carotide, subclaviene și vertebrale, angiografie, ecocardiogramă (excludeți embolia cardiogenă). Prevenire: tratarea bolii de bază.

tabele și figuri Deasupra

Tabelul 2-1. Diagnosticul diferențial al pierderii scurte a cunoștinței pe baza anamnezei

Cauza sau mecanismul probabil

Circumstanțele pierderii cunoștinței

Administrarea de medicamente (de exemplu, medicamente antihipertensive, insulină)

Efectul secundar al acțiunii medicamentului (de exemplu, hipotensiune arterială, hipoglicemie)

În timpul efortului fizic

Cardiogen (scăderea debitului cardiac)

Precedat de palpitații

Epuizarea membrelor superioare

Sindromul furtului arterei subclaviene

Mișcarea capului, gâtului, presiunea asupra sinusului carotidian (de exemplu, gâtul prea strâns)

Sindromul sinusului carotidian

Vedere, miros sau senzație de auz neplăcute

După o masă copioasă

Reflex vasovagal, hipoglicemie

Temperatura ambientală ridicată, efort fizic mare

Hipertermie (lovitură de căldură, hipertermie de efort)

Legat de o schimbare a poziției corpului

În picioare prelungită (în mulțimi, cu temperaturi ridicate)

Când stai brusc

Tulburări de conștiință

Recuperarea lentă a conștiinței

Recuperarea rapidă a conștiinței

Simptomele care însoțesc sincopa

Incontinență urinară, mușcătură de limbă, traume, convulsii

Neurologic (de exemplu, epilepsie); uneori reflex vasovagal intens

Amețeli, tulburări de vorbire, diplopie

Neurologic (de exemplu, episoade de ischemie cerebrală tranzitorie)

În timpul tusei, urinării, defecării

Prezența episoadelor de sincopă sau moarte subită cardiacă în familie

Sindrom QT lung, sindrom Brugada, cardiomiopatie hipertrofică

Tabelul 2-2. Date clinice care ghidează cauza sincopei

Nu există simptome ale bolilor cardiace organice. Istorie lungă de sincopă în anamneză. Sincopa cauzată de un stimul brusc, neașteptat sau neplăcut (vedere, sunet, miros, durere). Sincopa după starea îndelungată în picioare sau după ce ați stat într-un loc aglomerat și fierbinte Sincopă în timpul consumului de alimente sau postprandial. Sincopa la flexarea capului sau după apăsarea zonei sinusului carotidian (tumoră, bărbierit, gât strâns). Sincopa după efort fizic. Sincopa cu greață sau vărsături însoțitoare

Sincopa cauzată de hipotensiunea ortostatică

Sincopa după ce te-ai ridicat. Sincopa după începerea tratamentului hipotensiv sau după creșterea dozei unui medicament hipotensiv. Sincopa după o perioadă îndelungată în picioare sau după ce ați stat în conglomerate și în locuri fierbinți Sincopa după efort fizic, prezența neuropatiei vegetative sau a bolii Parkinson

Prezența unei boli cardiace organice semnificative. Sincopa în timpul efortului fizic sau în decubit. Sincopa precedată de palpitații. Istoria morții subite în familie

Sindromul furtului arterei subclaviene

Sincopa atunci când efectuați mișcări cu un membru superior, diferența de tensiune arterială sau pulsul între membrele superioare

Tabelul 2-3. Trăsături caracteristice comei conform etiologiei

Hemoragia subarahnoidiană, hemoragia intracerebrală

Debut brusc, cefalee, vărsături, simptome focale, simptome meningeale

Infarct extins al unei emisfere, infarctul trunchiului cerebral

Debut brusc, simptome focale

Leziuni directe, hematom epidural în creștere

Antecedente de traume, semne de lovituri sau alte leziuni ale capului, otoragii, scurgeri de lichid cefalorahidian prin nas sau ureche

Creșterea presiunii intracraniene

Tumora cerebrală, abces cerebral, hematom subdural

Cefalee progresivă în istorie, tulburări de conștiență, papilemă, simptome focale

Cefalee și febră în istorie, curs subacut, simptome meningeale → Cap. 1,38

Ca mai sus, pe lângă simptomele cauzate de leziuni cerebrale generalizate, convulsii, mișcări involuntare

Transpirație excesivă, midriază, convulsii, reflexe profunde scăzute, semn Babinski, uneori deficite neurologice focale

Hiperventilație, respirație Kussmaul

Apatie progresivă, confuzie, tremurături, convulsii

Coma precedată de tulburări de memorie, dezorientare și somnolență, urmată de simptome piramidale, extrapiramidale, cerebeloase și tremurături grave

Sindromul hipercalcemic și criza → Cap. 19.1.6.2

Tulburări de comportament paroxistic sau de conștiință, convulsii, pareze ale membrelor

Stop cardiac și respirator

Debut brusc, decorticare sau rigiditate a decerebrării, mioclonie, convulsii epileptice

Retenția dioxidului de carbon la pacienții cu insuficiență respiratorie

Scăderea progresivă a nivelului de conștiință, precedată de cefalee, respirație superficială și hiperemie conjunctivală

Temperaturi extreme ale corpului

sincopă

Fig. 2-1. Transferul în condiții de siguranță al unui pacient inconștient care nu este victima unui traumatism, de către două persoane

Fig. 1-6. Așezarea pacientului inconștient în poziția de siguranță laterală