Jurnalul postuniversitar al catedrei VI de medicină - Nr. 142 - februarie 2005

sindromul

SINDROMUL DE PERICOL

Valeria Noralн Bobadilla Godoy, Noelia Soledad Chamorro,

Dra. Fanny Evelina Bobadilla Godoy, Eduardo Andrйs Bobadilla Godoy.

Sindromul risipirii este o caracteristică timpurie care identifică HIV. Acesta este definit în conformitate cu Centrul pentru Controlul Bolilor ca pierderea involuntară de 10% sau mai mult din greutatea de bază a pacienților cu SIDA însoțită de diaree, slăbiciune sau febră (1). Sindromul risipirii este o afecțiune definitivă în SIDA (1)

Principala caracteristică a irosirii în SIDA este pierderea disproporționată de masă slabă și musculară la bărbați, totuși femeile pierd mai multe grăsimi decât masa slabă (1, 2, 3). Mecanismele potențiale ale irosirii în SIDA includ: o creștere a cheltuielilor de energie, o scădere a aportului de energie și o utilizare ineficientă a substraturilor energetice și a factorilor hormonali, astfel sindromul irosirii poate duce la o scădere a capacității funcționale. Și la moarte (4) .

Este o complicație devastatoare a SIDA, deoarece pierderea în greutate contribuie independent la moarte, inversarea acestui sindrom poate îmbunătăți calitatea vieții și, de asemenea, o poate prelungi (1, 5, 6, 7) .

Obiectivul acestei lucrări este de a revizui cauzele sindromului risipirii în bibliografia actuală și de a cunoaște posibilele măsuri terapeutice.

MATERIAL SI METODE

Pentru efectuarea acestei lucrări, baza de date MEDLINE a fost utilizată prin intermediul motorului de căutare PUBMED, selectând articole din revistele The New Engand J of Medicine, Jama, Annals of Internal Medicine, The Journal of Nutrition, American Journal of Clinical Nutrition, The Journal of Endocrinologie și metabolism.

Căutarea a fost limitată la articolele publicate în perioada septembrie 1999 - februarie 2004.

Cuvinte cheie: risipă - compoziție corporală - infecții cu HIV - medicamente terapeutice.

Sindromul risipirii este complicația majoră a infecției cu HIV și acest lucru îl face un contribuitor important la morbiditate și mortalitate din această boală (1, 2, 5, 7). Pierderea în greutate la pacienții cu HIV tinde să fie periodică, apărând în special în legătură cu episoadele de infecție secundară sau boli gastro-intestinale (8, 9). Unii factori intervin în patogeneza irosirii, de exemplu, aportul de energie poate fi compromis de anorexia datorată bolii sau efectelor adverse ale medicamentelor de tratament, de boli gastro-intestinale și enteropatie sau de infecții gastro-intestinale care interferează cu absorbția nutrienților ( 10, 11). Oxidarea carbohidraților este suprimată și sensibilitatea la insulină este crescută, trigliceridele plasmatice sunt crescute și descompunerea proteinelor este accelerată (5, 10) .

Infecția cu HIV determină o creștere a cheltuielilor de energie în repaus și tulburări ale metabolismului. Având în vedere dificultățile de inversare a sindromului Wasting cu hrănirea, este tentant să atribuim acest sindrom la pacienții cu SIDA hipermetabolismului (12) .

Studii recente efectuate pe pacienți infectați cu HIV indică faptul că tulburările metabolismului lipidic și creșterea cheltuielilor de energie în repaus nu sunt suficiente pentru a provoca risipa, din mai multe motive, cum ar fi, în primul rând, pacienții își pot susține greutatea și masa slabă a corpului pentru perioade prelungite, cheltuielile de energie în repaus sunt crescute la pacienții din toate etapele infecției, precum și la pacienții asimptomatici cu un număr normal de CD4 (2). Aceste modificări metabolice se datorează răspunsului gazdei (2, 13) .

S-a observat că modificarea greutății la pacienții cu HIV a fost proporțională cu aportul lor caloric (2, 6, 10) .

Pacienții cu slăbire au prezentat anorexie din cauza infecțiilor secundare (2) .

Acesta este motivul pentru care pare puțin probabil ca acest sindrom să fi fost cauzat exclusiv de hipermetabolism (2) .

Macallan și colegii săi au raportat rezultatele unui studiu al sindromului Wasting la pacienții infectați cu HIV, în care cheltuielile totale de energie au fost măsurate folosind tehnica de apă dublu etichetată. Acești investigatori au studiat pierderea în greutate, greutatea stabilă și pacienții supraponderali. Niciunul dintre aceste grupuri nu a avut o creștere a cheltuielilor totale de energie, iar aceste valori au scăzut în grupul cu cea mai rapidă pierdere în greutate. Acesta este motivul pentru care hipermetabolismul nu provoacă risipă (2) .

Dar ї este cheltuiala cu energia un factor determinant al irosirii în SIDA?

Creșterea cheltuielilor de energie în repaus nu este suficientă pentru a provoca risipa, deoarece organismul are mecanisme pentru a compensa această mică creștere. În timpul infecției cu HIV, creșterea cheltuielilor energetice în repaus persistă în ciuda reducerii aportului caloric. Astfel, eșecul de a compensa asociat cu o scădere a cheltuielilor de energie în repaus în timpul scăderii aportului caloric accelerează echilibrul energetic negativ (2) .

Macallan și colab. Au demonstrat un alt răspuns compensatoriu: pacienții cu scădere rapidă în greutate au o scădere a activității fizice, ceea ce reduce cheltuielile totale de energie, reducând deficitul de energie. Astfel, letargia și oboseala care însoțesc infecția ajută la menținerea echilibrului energetic și a greutății.

Creșterea cheltuielilor energetice în repaus ar trebui considerată un factor care contribuie la echilibrul energetic negativ și la pierderea în greutate. În orice caz, adevăratul factor determinant al bilanțului energetic nu este cheltuiala energetică în repaus, ci cheltuielile totale de energie (2) .

În ciuda tulburărilor metabolice și a consumului crescut de energie în repaus, mulți pacienți cu HIV își mențin greutatea. Pierderea prezice complicații iminente. O scădere rapidă în greutate (mai mult de 4 kg în mai puțin de 4 luni) însoțită de anorexie este un semn de infecție secundară. O scădere lentă a greutății (mai mult de 4 kg în mai mult de 4 luni) se datorează întotdeauna bolilor gastro-intestinale cu diaree, cu o scădere semnificativă a aportului caloric (1). Deoarece tratamentul cu succes al infecțiilor secundare este cel mai bun mod de a crește greutatea și masa corporală slabă, este necesar un diagnostic precoce (1, 4, 10) .

Sindromul pierderii poate fi ușor (pierderea cu până la 5% din greutatea corporală), moderat (6-10%) sau sever (mai mult de 10%). Intensitatea terapiei trebuie ajustată în funcție de severitatea pierderii (1) .

- Antiretrovirale extrem de active: terapia antiretrovirală foarte activă este foarte importantă în risipă (1). Pierderea în greutate și malnutriția sunt mai puțin severe la pacienții cărora li se administrează noi medicamente antiretrovirale puternice (1, 10). Terapia antiretrovirală poate fi asociată cu creșterea în greutate și redistribuirea grăsimii dorsocervicale și a trunchiului (1, 4, 5) .

- Suplimente nutritive și medicamente stimulatoare ale apetitului (1): importante pentru a asigura aportul caloric adecvat pentru a contracara cererea mare asociată cu infecția. Se poate administra glutamina 40 g pe zi pe cale orală (1) .

De asemenea, puteți oferi un stimulent al apetitului, cum ar fi acetat de megestrol dar are multe efecte secundare, cum ar fi: exacerba DBT mellitus, provoacă Cushing și hipogonadism (1) .

dronabinol administrat pacienților cu anorexie, stimulează apetitul, dar minimizează creșterea în greutate (1) .

Un medicament relativ nou este o protează inhibitoare Saquinavir, care, în ciuda biodisponibilității sale orale intrinseci lente, poate fi considerată un tratament relevant pentru pacienții infectați cu HIV-1 cu diaree și/sau sindrom de risipire (14). .

- Testosteron și analogi de testosteron: Deficitul de testosteron poate contribui la risipa atât la bărbați, cât și la femei cu HIV (1). Tratamentul cu testosteron crește masa corporală slabă și îmbunătățește calitatea vieții la bărbații cu hipogonadism, acest lucru nu este valabil pentru pacienții fără hipogonadism (1) .

Analogii sintetici ai testosteronului precum oxandrolon (15) și nandrolon produc creștere în greutate la acești pacienți (1) .

- Hormon de creștere: hormon de creștere recombinant este un alt tratament anabolic potențial la pacienții cu risipă (1, 16). Crește masa corporală slabă și sinteza proteinelor și reduce excreția urinară de azot la pacienții cu deficit de hormon de creștere dobândit sau afecțiuni asociate cu stări catabolice, inclusiv boli critice, arsuri și sepsis (1, 16). .

- Instruire: Este o strategie anabolică la pacienții cu risipă. Aceasta crește masa musculară și masa slabă (1, 2) .

- Citokine modulatoare: precum talidomidă sau pentoxifilină. Efectul este anabolic (1, 7).

Nutriția acestor pacienți ar trebui să asigure un aport adecvat de proteine, lipide, carbohidrați, vitamine și minerale (1, 7).

Infecțiile secundare, cancerul sau bolile gastro-intestinale trebuie evaluate fundamental (1) .

Stimulatorii apetitului ar trebui să fie rezervați pacienților cu scădere în greutate și aport redus de alimente, deoarece aceste medicamente cresc grăsimea și nu masa corporală slabă (1).

Terapia cu testosteron trebuie începută dacă se confirmă deficitul de androgeni (1). Examinarea prostatei trebuie efectuată la toți pacienții cărora li se administrează testosteron pentru perioade lungi de timp, mai ales dacă au o vârstă mai mare de 50 de ani (1).

La pacienții infectați cu HIV, cheltuielile totale de energie scad în timpul episoadelor de scădere în greutate. Consumul redus și cheltuielile totale de energie sunt principalii factori determinanți ai pierderii în greutate la pacienții cu risipă asociată cu HIV. Mecanismul metabolic fundamental al acestei pierderi în greutate este consecința unui echilibru energetic negativ.

Tratamentul cu agenți nutriționali, testosteron sau analogi, hormon de creștere și exerciții, atunci când este utilizat selectiv și adecvat, poate induce creșterea în greutate și o creștere a masei corporale slabe la acești pacienți. Utilizarea antiretrovirale extrem de active poate reduce, dar nu poate eradica, sindromul de pierdere...

1) Corcoran Colleen, N. P, Grinspoon, M. D. Tratamente pentru risipa la pacienții cu sindromul imunodeficienței dobândite. The New England Journal of Medicine 1999; 341: 1740-48.

2) Roubenoff Ronnen. Fiziopatologia risipei la vârstnici. Jurnalul de nutriție 1999; 129: 256-59.

3) Forrester E. Janet, Spiegelman Donna, Tchetgen Eric și colab. Pierderea în greutate și modificările compoziției corpului la bărbații și femeile infectate cu HIV. American Journal of Clinical Nutrition 2002; 76: 1428-34.

4) Grinspoon S, Corcoran C, Rosenthal D și colab. Evaluarea cantitativă a ariei musculare în secțiune transversală, a stării funcționale și a forței musculare la bărbații cu Sindromul de pierdere a SIDA. J Clin Endocrinol. Metab 1999; 84: 201-6.

5) Macallan DC. Sindroame metabolice în infecția cu virusul imunodeficienței umane. The N Engl J Med 2001; 55 Suppl. 1: 36-41.

6) Tang AM. Pierderea în greutate, risipa și supraviețuirea la pacienții cu HIV pozitiv: strategii actuale. The N Engl J Med 2003; 13: 23-7.

7) Kong A și Edmonds P. Terapia testosteronului în sindromul risipirii HIV: revizuire sistematică și meta-analiză. The N Engl J Med 2002; 2 (11): 692-9.

8) Kotler, D. P. Cachexia. Ann Intern Med 2000; 133: 622-34.

9) Malvy D. Thiebaut R, Marimoutou C, Dabis F. Pierderea în greutate și indicele de masă corporală ca predictori ai progresiei bolii HIV la SIDA la adulți. J Am Coll Nutr 2001; 20: 609-15.

10) Karsegard VL, Genton L, Raguso C și Pichard C. Nutriție și infecție cu HIV. The N Engl Med 2001; 121 (9): 635-640.

11) Sharpstone D, Neild P, Crane R. și colab. Tranzitul intestinal subțire, absorbția și permeabilitatea la pacienții cu SIDA și fără diaree. Gut 1999; 45: 70-76.

12) Luna P, Aguayo P, Exposito M, Florit A, Lorda G, Salvado J. Hipermetabolism și progresia infecției cu HIV. Am. J. Clin Nutr 1999; 70: 299-300.

13) Forrester J, Spiegelman D, Woods M și colab. Greutatea și compoziția corpului într-o cohortă de bărbați și femei HIV-pozitivi. Health Nutr 2001; 4: 743-7.

14) Trout H, Mentre F, Panhard X, Kodjo A. și colab. Expunere sporită la saquinavir în imunodeficiența umană: pacienți infectați cu diaree și/sau sindrom de risipire. Agenți antimicrobieni și chimioterapie 2004; 48 (2): 538-545.

15) Strawford S. Resistance Exercise și Oxandrolone pentru bărbații cu HIV. Pierderea în greutate aferentă. JAMA 2000; 284: 243-47.

16) Grinspoon S. și Gelato M. Utilizarea rațională a hormonului de creștere la pacienții infectați cu HIV. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2001; 86: 3478-79.