Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

hipertensiunii

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Urmareste-ne pe:

Având în vedere că hipertensiunea arterială (HT) este principalul factor de risc cardiovascular, în special pentru bolile cardiace ischemice și bolile cerebrovasculare1, scopul final al tratamentului antihipertensiv nu este reducerea tensiunii arteriale (TA) în sine, ci mai degrabă morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară asociată cu excesul presiunea 2. Cu alte cuvinte, beneficiul potențial al tratamentului antihipertensiv se concentrează pe reducerea probabilității apariției unui eveniment cardiovascular la un anumit individ sau la o anumită populație, prin promovarea unei scăderi a TA.

Pe baza acestei ipoteze, s-au dezvoltat numeroase studii controlate din 1967 până în prezent, al căror principal obiectiv a fost să demonstreze în mod concludent beneficiul care poate fi de așteptat cu tratamentul HT în situația clinică zilnică. Concluziile care rezultă dintr-o analiză comună a acestora pot fi rezumate în următoarele puncte:

1. Terapia antihipertensivă, cu control adecvat al presiunii, previne progresia hipertensiunii ușoare-moderate către forme mai severe.

2. Tratamentul antihipertensiv reduce semnificativ riscul de accident vascular cerebral și mortalitate prin accident vascular cerebral, chiar și la persoanele cu hipertensiune arterială ușoară (TA diastolică între 90 și 104 mmHg), HT sistolică izolată sau la persoanele în vârstă.

3. Efectul benefic al tratamentului antihipertensiv, în special cu diuretice, asupra morbidității și mortalității datorate bolilor coronariene nu a fost semnificativ în aceste studii sau, în niciun caz, mai mic decât se aștepta. Blocanții beta și inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) oferă un avantaj considerabil în prevenirea bolilor cardiace ischemice față de diuretice. Cele mai recente date disponibile privind blocantele canalelor de calciu ridică unele îndoieli cu privire la capacitatea lor de prevenire secundară a bolilor cardiace ischemice, dar din rezultatele studiului INSIGHT nu există nicio îndoială în capacitatea lor de prevenire primară a hipertensiunii arteriale și a populației hipertensive diabetice.

4. Tratamentul antihipertensiv, în special inhibitorii ECA, mai ales dacă sunt asociați cu antagoniști ai receptorilor angiotensinei II (ARB), previn dezvoltarea insuficienței cardiace congestive și îmbunătățesc supraviețuirea și morbiditatea persoanelor care suferă de aceasta.

5. Terapia antihipertensivă previne progresia bolilor renale la un procent semnificativ de pacienți hipertensivi.

6. Beneficiile tratamentului sunt în mod clar mai mari la persoanele cu risc mai mare, în special persoanele în vârstă, persoanele negre, bărbații, la pacienții cu presiuni diastolice (PDP) mai mari de 100 mmHg, în care alți factori de risc cardiovascular coincid, au boli ale procesele clinice asociate.

7. Contrar a ceea ce se credea anterior, tratamentul antihipertensiv este capabil să prevină sau să întârzie bolile cardiovasculare la persoanele cu risc ridicat cu TA normală și, în plus, să reducă presiunea la valori mai mici decât valorile acceptate clasic de 140/90 mmHg poate reprezenta un beneficiu suplimentar în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară 3 .

Din concluziile obținute în aceste studii controlate, pare clar că mulți, dacă nu chiar cei mai mulți, pacienți hipertensivi vor beneficia de tratament medicamentos. Cu toate acestea, deciziile terapeutice trebuie individualizate pentru a efectua un tratament cuprinzător al posibilului risc cardiovascular pe care îl poate prezenta fiecare pacient hipertensiv, pentru care este convenabil, după cum recomandă cele mai recente ghiduri clinice, stratificarea riscului cardiovascular absolut și decizia -facerea pe baza riscului menționat (tabelul 1). Recomandările generale care pot fi stabilite în tratamentul HT sunt următoarele 4,5 (Tabelul 2):

1. Tratamentul farmacologic la pacienții cu gradele 2 și 3 de HT este practic obligatoriu. Toate studiile au arătat un beneficiu clar în ceea ce privește mortalitatea și morbiditatea cardiovasculară la acești pacienți.

2. La pacienții cu hipertensiune de gradul 1, este esențial să se stabilească un diagnostic precis. TA ar trebui măsurată de câte ori este necesar, mai ales dacă prezintă o labilitate semnificativă. La acești pacienți, este recomandabil să se stabilească inițial măsuri non-farmacologice, cum ar fi renunțarea la fumat, controlul supraponderalității, exerciții fizice aerobe, reducerea consumului de alcool și restricționarea consumului excesiv de sare în dietă.

3. La acei pacienți cu hipertensiune de gradul 1 care prezintă alți factori de risc asociați sau o boală a organelor țintă din cauza hipertensiunii arteriale, se recomandă stabilirea unui tratament farmacologic. De asemenea, în unele grupuri de populație cu risc ridicat, cum ar fi persoanele în vârstă, bărbații și negrii, beneficiul tratamentului medicamentos este mult mai evident.

4. La restul pacienților, trebuie observată evoluția cifrelor tensiunii arteriale. Atunci când măsurile non-farmacologice nu au reușit să reducă valorile TA sub 95 mmHg, se recomandă inițierea tratamentului medicamentos. În rest, ar trebui reevaluată existența altor factori de risc.

5. Scopul tratamentului este reducerea nivelurilor SBP/DBP sub 140/90 mmHg. Cu toate acestea, în prezent se discută dacă o reducere mai mare a tensiunii arteriale (sub 80 mmHg) poate fi sau nu mai benefică pentru populația hipertensivă în general. Pare clar că unele subgrupuri de populație, cum ar fi diabeticii (Fig. 1) sau pacienții cu insuficiență renală, pot obține beneficii suplimentare prin reducerea TA la valori de 130/80 mmHg; chiar la pacienții cu proteinurie mai mare de
1 g/24 h, beneficiul optim se obține cu cifre sub 125/75 mmHg.

Fig. 1. Evenimente cardiovasculare fatale și non-fatale la cei 1.501 pacienți diabetici hipertensivi incluși în studiul HOT, care au fost randomizați la trei obiective de control: atingerea valorilor DBP de ¾ 90 mmHg, ¾ 85 mmHg și ¾ 80 mmHg prin antihipertensiv tratament timp de 4 ani. Se poate observa cum pacienții hipertensivi diabetici care au fost randomizați la cifre DBP 80 mmHg (DBP medie finală 81 mmHg) au avut mortalitate și morbiditate cardiovasculară mai mici decât cei care au fost randomizați la cifre DBP ¾ 90 mmHg și a căror medie finală DBP a fost de 85 mmHg 3 .

6. Tratamentul farmacologic al HT trebuie individualizat pentru fiecare pacient pe baza eficacității, ușurinței de administrare, tolerabilității, costurilor și siguranței pe termen lung, precum și a coexistenței altor patologii sau a factorilor de risc asociați. În orice caz, este esențial să se monitorizeze impactul tratamentului asupra altor factori de risc cardiovascular și asupra calității vieții pacientului. În situațiile în care beneficiul potențial al tratamentului poate fi minim (DBP între 90 și 95 mmHg), trebuie să se asigure că toleranța medicamentului administrat este bună.

Măsuri non-farmacologice

Ele sunt întotdeauna prima măsură care trebuie luată în tratamentul pacienților hipertensivi (Fig. 2). Deși modificările stilului de viață în sine nu sunt capabile să normalizeze mai mult decât un număr mic de pacienți cu hipertensiune arterială ușoară, la pacienții cu grade moderate sau severe de hipertensiune care necesită cu siguranță tratament medicamentos, corectarea unor obiceiuri de sănătate - Suplimentele alimentare sunt neprețuite ca adjuvant la eficacitatea medicamentelor antihipertensive.

Fig. 2. Linii directoare de tratament antihipertensiv din Raportul VI al Comitetului mixt nord-american din 1997. Se poate observa că prima recomandare generală este modificarea stilului de viață, care ar trebui aplicată întregii populații hipertensive. (JNC-VI. Arch Intern Med 1999; 157: 2413-2446.)

Restricția aportului de sare

Aproximativ jumătate dintre pacienții cu HTN sunt sensibili la efectul presor al aportului de sare și sunt cunoscuți sub denumirea de hipersensibili „sensibili la sare” 6. La acestea, reducerea aportului sub 5 g de clorură de sodiu determină o scădere a cifrelor tensiunii arteriale de ordinul a aproximativ 5 mmHg, ceea ce pentru un grup de persoane neglijabile poate duce la trecerea de la hipertensiune la normotensiune. Deși ar fi de dorit să se identifice acest subgrup de pacienți hipertensivi „sensibili la sare”, complexitatea măsurilor de diagnostic necesare pentru acest lucru înseamnă că, în practică, astfel de măsuri sunt înlăturate și recomandarea de a restricționa aportul de sare este extinsă la întregul populația hipertensivă. În același mod, aceeași reducere aplicată populației generale ar putea însemna că 20% dintre indivizii normotensivi „sensibili la sare” din această populație ar putea probabil să evite sau să întârzie apariția, de-a lungul vieții, a HT.

În cele din urmă, reducerea aportului de sare nu numai că produce o scădere directă a cifrelor TA, dar crește, de asemenea, în mod clar eficacitatea majorității medicamentelor antihipertensive 7 .

Restricția consumului de alcool

Abuzul de alcool este, fără îndoială, o problemă de sănătate de mare amploare. Diferite studii epidemiologice au arătat existența unei relații liniare între valorile TA și consumul de alcool atunci când depășește 30 g/zi. Interesant este faptul că populația persoanelor care ingeră mai puțin de 30 g/zi de alcool au valori medii ale TA mai mici decât cele ale abstinenților 8. Această relație relevată de diferitele studii epidemiologice a fost confirmată și în clinică. Mai multe studii efectuate, atât la pacienții normotensivi, cât și la pacienții hipertensivi, la băutorii obișnuiți sau abstinenți, au arătat că consumul de alcool crește nivelul TA și că abstinența le reduce 9. Toate acestea fac necesară recomandarea reducerii consumului de alcool sub 30 g/zi la pacienții hipertensivi cu un consum mai mare decât cifra respectivă.

Restricționarea consumului de tutun

Fumatul este unul dintre principalii factori de risc pentru bolile cardiovasculare și cerebrovasculare, în special bolile coronariene. Diverse substanțe conținute în tutun sunt capabile să dăuneze endoteliului, promovând dezvoltarea plăcii de aterom și sporind fenomenele de agregare trombocitară și tromboză, factorii determinanți finali ai evenimentului cardiovascular. Nu a fost posibil să se demonstreze că fumatul este un factor etiopatogen al HT esențial, deși este un factor determinant într-un prognostic mai prost al bolii hipertensive. Fumătorii hipertensivi sunt mai predispuși să dezvolte hipertensiune renovasculară și să progreseze către o formă accelerată de hipertensiune. Prin urmare, abținerea de la fumat este o recomandare fundamentală pentru toți pacienții hipertensivi.

Reducerea supraponderalității

Studiile epidemiologice au arătat o relație clară între obezitate și hipertensiune. În timp ce mai mult de o treime din populația hipertensivă este obeză, prevalența HT depășește 50% în rândul populației obeze. Mecanismul determinant care unește ambele stări patologice pare a fi existența unei rezistențe a țesuturilor periferice la acțiunea insulinei, cu consecința hiperinsulinemie 11. Astfel, reducerea supraponderalității determină o scădere a nivelurilor de insulinemie și TA.

Alte modificări dietetice

S-a sugerat că o creștere a aportului de potasiu 12, calciu 13 și magneziu 14 poate produce scăderi semnificative ale TA, deși acest lucru nu a fost confirmat în toate studiile. Recent, după o dietă bogată în produse lactice sărace în grăsimi saturate și în fructe, legume și fibre s-a dovedit că poate reduce semnificativ nivelul de TA 15 .

Exercițiul fizic izotonic moderat poate fi benefic la majoritatea pacienților hipertensivi din diverse motive. În primul rând, ajută la controlul supraponderalității. De asemenea, reduce valorile TA datorită scăderii globale a rezistenței periferice totale și a îmbunătățirii sensibilității la insulină și, în cele din urmă, pare să aibă un efect stabilizator asupra plăcilor de aterom. Toate acestea îl fac recomandat în special pentru tratamentul populației hipertensive în general 16 .