Definiție: Sindroame trombotice venoase ale extremităților superioare cauzate de prezența cateterelor, prezența tumorilor sau a unei stări hipercoagulabile

secundară

Implantarea cateterului venos

Accesele venoase și-au asumat o importanță crescândă în practica chirurgicală și medicală zilnică, prin plasarea cateterelor din cauciuc siliconat care a ajuns să stabilească standardul. Aceste resurse s-au dovedit a fi sigure și eficiente într-o mare varietate de situații clinice. Folosit inițial pentru administrarea nutriției parenterale totale, astăzi este utilizat pentru administrarea de chimioterapie și antibioterapie, precum și de lichide și produse din sânge. Ele sunt, de asemenea, utilizate în aplicarea analgezicelor și în colectarea probelor de sânge, în principal la pacienții cu boli debilitante pe termen lung.

Odată cu utilizarea accesului venos central prin catetere (*), frecvența trombozei venoase profunde legată de utilizarea acestor dispozitive a crescut considerabil, această tehnică fiind responsabilă pentru 60% din cazurile de tromboză venoasă profundă a extremităților superioare.

Această problemă trebuie suspectată în prezența durerii toracice, umflarea sau durerea membrului ipsilateral la cateter, dezvoltarea unei rețele venoase colaterale, febră sau modificări anormale ale radiografiei toracice.

Diagnosticul este confirmat de studii de ecografie venoasă cu sistem Doppler color și venografie. Studiile prospective folosind ecografie venoasă ecografică cu sistem Doppler color și venografii au arătat că frecvența TVP asimptomatică legată de cateterele venoase centrale crește la o valoare de 13,8 până la 36% și, în cazul cateterelor pentru hemodializă, până la 50 la sută. Cea mai mare frecvență a trombozei se observă atunci când locul de acces este vena subclaviană stângă (20 până la 23%), cea mai mică fiind cea corespunzătoare venei jugulare interne drepte (10%). Riscul de tromboză este mult crescut atunci când cateterul vârful rămâne în vena innominată și nu în cavitatea superioară sau atriul drept.

Tratamentul constă în îndepărtarea cateterului, anticoagulare cu heparină standard sau heparine cu greutate moleculară mică și anticoagulare orală cu warfarină. În unele cazuri foarte bine selectate, s-au utilizat trombolitice precum streptokinaza, uroquunasaza și 7t-PA, evitându-se astfel necesitatea îndepărtării cateterului, chiar și în cazurile de sindrom de venă cavă superioară. La unii pacienți cu cancer, în special cu tumori solide, la care sunt instalate catetere venoase centrale pentru chimioterapie, se recomandă anticoagulare profilactică cu warfarină în doză mică sau heparine cu greutate moleculară mică.

Tromboza venoasă profundă a extremității superioare secundare asociată cu cancerul

Ele constituie 30% din toate cazurile de tromboză venoasă a membrului superior. Trousseau, în 1865, la Hotel-Dieu din Paris, Franța, a fost primul care a propus posibila asociere între cancer și fenomenele de hipercoagulabilitate, atunci când studia un pacient cu cancer gastric și tromboză venoasă profundă. În 1858, Virchow a descris triada clasică a riscului de tromboză venoasă profundă: staza venoasă, traumatismul vascular și hipercoagulabilitatea. Adesea, bolnavii de cancer adună într-un fel sau altul, toate aceste caracteristici.

Se crede că factorii etiopatogeni ar fi activarea trombocitelor de către celulele tumorale, producerea de procoagulanți de către macrofage și monocite activate, producerea directă de procoagulante de către celulele tumorale, factori mecanici precum deteriorarea endotelială și obstrucția fluxului venos și obstrucția tumorii.

Unii agenți chimioterapeutici, cum ar fi nitrozourea, cisplatina și bleomicina, pot fi trombogene prin scăderea nivelului de proteine ​​C și S. De asemenea, corticosteroizii, care sunt adesea utilizați în chimioterapie, prezintă aceste proprietăți.

În studiile publicate privind tromboza venoasă profundă a membrelor superioare asociate cu cancerul, se observă că până la 12,5% din cazuri sunt legate de unele neoplasme, care în 80% sunt carcinom bronhogen, mamare și limfoame, iar în restul 20% cancer de colon, prostată, ovar și policitemie vera, deși există rapoarte izolate de cancer gastric, esofagian și testicular asociat cu tromboza venoasă profundă a membrelor superioare.

Tratamentul clasic al pacienților cu tromboză venoasă profundă sau tromboembolism pulmonar a fost anticoagularea cu heparină-warfarină. În cazuri foarte bine selectate, astăzi se recomandă tratamentul trombolitic pe bază de agenți fibrinolitici, cum ar fi streptokinaza, urokinaza și activatorul plasminogenului tisular.

Efectele secundare ale terapiei anticoagulante sunt o rată ridicată de sângerare (până la 50%), care poate fi gravă și chiar fatală. De asemenea, a fost raportat un procent ridicat de eșec terapeutic, manifestat prin tromboză recurentă sau emboli în ciuda anticoagulării. În aceste cazuri, poate fi recomandată implantarea unui filtru Greenfield.

Stări de hipercoagulabilitate sau trombofilie

Stările hipercoagulabile sau trombofile sunt responsabile pentru 8% din cazurile de tromboză venoasă profundă a membrului superior. Sunt clasificate drept ereditare sau dobândite

  • Cele mai importante stări moștenite sunt: ​​deficit de antitrombină III, proteine ​​C și S, rezistență la proteina C activată, anomalii ale plasminogenului, deficit de activator al plasminogenului, disibrinogenemie, deficit de factor XII și anomalii ale reactivității trombocitelor. Acestea trebuie suspectate la pacienții cu vârsta sub 45 de ani, în principal cu antecedente personale sau familiale de fenomene tromboembolice.
  • Cele mai frecvente dobândite sunt malnutriția, sindromul nefrotic, cancerul, chimioterapia, sarcina, contraceptivele orale, anticorpii antifosfolipidici, bolile mieloproliferative, trombocitopenia indusă de heparină și sindroamele de hiperviscozitate (policitemie, anemie cu celule falciforme). Traumatismele, intervențiile chirurgicale majore și imobilitatea predispun, de asemenea, la o stare hipercoagulabilă.

Tratamentul este în toate cazurile anticoagulare cu warfarină și, în al doilea caz, controlul bolii sau stării de bază. Trombofilia ereditară poate necesita tratament anticoagulant pe tot parcursul vieții.

Alte situații

Deși mai puțin frecvent, au fost raportate cazuri de tromboză venoasă a extremităților superioare în cazurile de consum de cocaină, de stimulare ovariană și în cazurile de infecții cu citomegalovirus diseminate la pacienții cu SIDA.

Monografie revizuită la 4 noiembrie 2012. Echipa de redactare IQB.