Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

integrală

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Urmareste-ne pe:

Incontinența urinară este o problemă igienică și socială importantă care afectează un procent ridicat din populație, predispunându-i la izolare socială și depresie. În mai mult de o treime din cazuri se datorează unor cauze tranzitorii, fără modificări structurale ale tractului urinar inferior; restul se va datora unor cauze stabilite. În cadrul acestora, cu un tratament adecvat, îmbunătățirea este obținută în 50% din cazuri și vindecarea în aproximativ 33%. Din acest motiv, trebuie să investigăm cauza oricărei incontinențe urinare, prin intermediul unui istoric clinic orientat, examen fizic, o foaie de evidență anulară și câteva teste urodinamice simple, care pot fi efectuate în asistența primară și care vor permite diagnosticul în mulți pacienți și tratamentul lor ulterior.

Incontinența urinară poate fi definită ca pierderea involuntară a urinei care condiționează o problemă socială și/sau igienică și care poate fi demonstrată în mod obiectiv. Rezultatele cercetărilor indică faptul că un procent ridicat dintre aceste persoane nu caută niciodată ajutor profesional. Unii oameni sunt încurajați în mod activ de către profesioniștii din domeniul sănătății să accepte incontinența lor, chiar și atunci când continența poate fi restabilită printr-un diagnostic și tratament adecvat. Prin urmare, profesioniștii sunt responsabili pentru crearea unui mediu care să îi încurajeze pe cei afectați să caute ajutor. În majoritatea circumstanțelor, incontinența poate fi rezolvată sau ameliorată cu un tratament adecvat.

Deși nu sunt percepute, există pericole și amenințări în viața de zi cu zi. În mod normal, avem grijă de noi înșine și le evităm, dar incontinența expune oamenii la pericole care altfel ar fi evitate. Un exemplu este riscul de deshidratare datorat aportului inadecvat de lichide. Incontinența poate crește riscul de accidente de muncă și de muncă în cazul în care individul trebuie să se grăbească la toaletă. Riscul este mai mare atunci când persoana are probleme de vedere și se află într-un mediu necunoscut. Excoriația și infecția pielii prezintă potențiale pericole dacă capacitatea de a menține igiena personală scade din cauza incontinenței.

Tabelul 1 prezintă modificări genito-urinare legate de vârstă. În tabelul 2 sunt prezentate cerințele necesare pentru menținerea continenței.

Tipuri clinice de incontinență

Indemn de incontinență

Este produs de instabilitatea detrusorului și este cel mai frecvent (65%). Apare atunci când contracțiile neinhibate ale vezicii urinare depășesc rezistența uretrei, permițând pierderea unor cantități moderate până la mari de urină. Pare precedat de o nevoie urgentă de a urina. Se datorează cistitei, litiazei vezicale sau neoplasmelor, tulburărilor sistemului nervos central (SNC) (accident cerebrovascular [AVC], demență, Parkinson, tumoare cerebrală), leziuni ale măduvei spinării. Reziduul postvoid (RPM) este adesea mai mic de 50 cc.

Incontinență de stres

Este cea mai frecventă formă la femei. Apare atunci când creșterea presiunii intraabdominale (tuse, strănut, râs, sărituri etc.) depășește rezistența uretrală, permițând expulzarea unor cantități mici de urină. Se datorează în principal hipoestrogenismului, obezității, nașterilor multiple și slăbiciunii sfincterului uretral. Examenul fizic poate fi normal sau poate dezvălui vaginită atrofică și/sau cistocel. RPM este minim.

Incontinență de preaplin

Este cauzată de obstrucția anatomică sau neurogenă sau de vezica hipotonică. Cele mai frecvente cauze sunt hipertrofia prostatică, neuropatia diabetică, impactul fecal, consumul de droguri și strictura uretrală. Produce pierderi de cantități mici de urină. Pacienții pot prezenta distensie dureroasă a vezicii urinare, dar pot fi asimptomatici. Nu există urgență sau scapă cu efort. Examinarea poate fi normală sau poate dezvălui o vezică urinară, o prostată mărită sau o impactare fecală. RPM este mare, de multe ori mai mare de 100cc.

Este unul care afectează de obicei un continent în vârstă cu un tract urinar inferior funcțional intact, care nu dorește sau nu poate ajunge la baie. Se datorează bolilor musculo-scheletice, restricțiilor fizice, lipsei de lumină, handicapului mental, depresiei. Examinarea fizică este de obicei normală și PROM este, de asemenea.

Reprezintă 50% din incontinența pacienților spitalizați și 33% din cei care trăiesc în comunitate. Poate fi cauzat de delir, infecție, vaginită atrofică sau uretrită, medicamente, tulburări psihologice, tulburări endocrine (hiperglicemie, hipercalcemie), mobilitate restrânsă sau impactare fecală.

Evaluarea pacientului

Caracteristicile incontinenței (debut, frecvență de golire pe timp de zi și nocturnă, cantitate, factori de precipitare, frecvența scurgerilor de urină, numărul de episoade) și simptome genito-urinare asociate (urgență, disurie, hematurie și întârzierea apariției urinării), utilizarea obișnuită a medicamente, tulburări medicale și intervenții chirurgicale anterioare. Foaia de înregistrare de golire (fig. 1) va fi completată, de preferință timp de o săptămână.

Fig. 1. Anularea fișei de înregistrare.

Ar trebui efectuată o examinare neurologică completă, cu reflexe tendinoase profunde, răspuns plantar, extremitate inferioară și senzație perianală, tonus sfincterian rectal și stare de mers. Abdomenul trebuie palpat pentru a evalua distensia vezicii urinare și examenul rectal digital și examinarea vaginală la femei.

Studii de laborator

Reziduul post-nul trebuie măsurat la toți pacienții vârstnici cu incontinență. Dacă este mai mare de 100 cc, se va face un studiu urologic. În plus, analiza și cultura urinei și hemoleucograma completă vor fi efectuate cu electroliți, glucoză, calciu și creatinină. Se recomandă un studiu simplu urodinamic atunci când diagnosticul clinic este îndoielnic și/sau atunci când nu se poate realiza o evaluare formală urodinamică. Toleranța este bună, iar riscul de infecție este mai mic de 2%.

În figura 2 prezentăm un algoritm de performanță.

Fig. 2. Managementul incontinenței urinare.

Ghid pentru efectuarea unui studiu simplu urodinamic

1) Faceți pacientul să urineze și măsurați cantitatea. Pentru a obține debitul, împărțiți cantitatea de urinat la timpul folosit în expulzare (normal între 15-20 ml/secundă).

2) Așezați pacientul în decubit dorsal și testați-l cu un cateter 14F cu tehnică sterilă. Măsurați reziduul post-nul. Atașați o seringă de 50 ml (fără piston) la tub și țineți-o la 15 cm deasupra pubisului.

3) Introduceți serul salin în seringă în boluri de 50 ml, permițând umplerea vezicii urinare prin gravitație. Rugați pacientul să raporteze când are prima nevoie de a urina, când vezica se simte plină și când simte că vezica nu poate lua mai mult lichid. Măsurați volumul în fiecare caz și volumul total introdus. Nu umpleți mai mult de 500 ml. Scoateți sonda.

4) Rugați pacientul să tusească, să râdă sau să se întindă în încercarea de a precipita scurgerile de urină. Dacă nu există nicio pierdere, roagă-l să se așeze și să se ridice și să vadă dacă există o pierdere. După 30 de secunde, dacă nu există scurgeri, tuseți din nou și vedeți scurgerea.

5) Faceți pacientul să urineze și măsurați cantitatea.

Analiza rezultatelor

1) Dacă fluxul este lent sau cu întreruperi, se suspectează obstrucție (hipertrofie de prostată sau strictură uretrală). Un flux lent (

Studiul fluxului urinar

Se măsoară în ml/secundă (normal> 15 ml/s). Trebuie să vină cu o vezică complet plină.

Este cea mai invazivă tehnică. Necesită dublă cateterizare a vezicii urinare, una pentru umplerea vezicii urinare și alta pentru înregistrarea presiunii intravezicale și un al treilea cateter rectal pentru înregistrarea presiunii rectale. Aceasta este aceeași cu cea a cavității intra-abdominale, deci dacă presiunea rectală este scăzută din vezica totală, presiunea rămasă reflectă activitatea detrusorului.

Cistouretrografie video

Se diferențiază de cistometrie prin faptul că vezica este umplută cu un mediu de contrast.

Măsuri generale sau nespecifice

Modificarea habitatului sau a barierelor arhitecturale

Trebuie să încercați să facilitați accesul la baie. Pot exista probleme în toaletele comunității, mai ales dacă nu există intimitate; pacientul poate avea dificultăți în a se ridica de pe un scaun sau din pat. Uneori este suficient să înveți o tehnică să o faci corect. Ocazional poate necesita un fel de asistență mecanică. Pot exista obstacole în calea care trebuie îndepărtate, deoarece acestea pot fi cauza secundelor rămase pentru a ajunge la toaletă la timp. O altă problemă obișnuită este dificultatea în mers, fie din cauza problemelor cu pantofii, fie a calusurilor la picioare. O altă dificultate poate fi scoaterea hainelor și așezarea pe toaletă, dezarhivarea, dezarhivarea etc. Scaunul și înălțimea toaletei trebuie evaluate. Dacă acest lucru nu este posibil, facilitați utilizarea înlocuitorilor (pisoar, pene etc.) pentru a evita ca persoanele în vârstă să se miște. Este convenabil să adaptați baia.

Ar trebui redus consumul de substanțe interesante (alcool, cafea, ceai) care pot provoca urgență urinară. Se observă probleme dacă individul bea prea mult lichid sau prea puțin (deoarece urina concentrată irită mucoasa vezicii urinare). Va trebui să facem un bilanț zilnic al aportului. Dacă mâncați mult și aveți nocturie, va fi recomandat să reduceți aportul după 18-19 ore la un pahar. Dieta va fi bogată în fibre pentru a evita constipația.

Controlul medicamentelor care modifică continența urinară

Cum ar fi diuretice, medicamente psihotrope, anticolinergice, antagoniști ai calciului etc., încercând să le înlocuiască sau să reducă dozele.

Ajutați pacientul să-și recapete încrederea și respectul.

Infectii ale tractului urinar

Infecția trebuie tratată.

La unii vârstnici, absorbanții sau colectoarele externe pot fi folosiți la bărbați fără obstrucție la tractul urinar de ieșire.

Tehnici de modificare a comportamentului

Scopul este de a încerca să restabilească un model normal de golire a vezicii urinare și să promoveze continența urinară. În 30% -40% se recuperează și în 50% scade frecvența și intensitatea incontinenței urinare. Este necesar ca persoanele în vârstă să mențină suficientă capacitate fizică și mentală și să aibă motivație pentru învățare.

Se intenționează să restabilească tiparul normal de golire, golind periodic vezica și încercând să corecteze frecvența. De asemenea, este posibilă creșterea capacității vezicii urinare și reducerea urinării. Periodicitatea golirii va fi stabilită individual la fiecare pacient, conform schemei de anulare a acestora. Este mai eficient în hiperactivitatea vezicii urinare, deși este util și în incontinența urinară de stres și în formele tranzitorii.

Exerciții de podea pelviană

Anularea antrenamentului obișnuit

O schemă variabilă de golire a vezicii urinare este stabilită pentru a se asigura că persoanele în vârstă sunt uscate și că au urinare din ce în ce mai voluntară. Este util la pacienții care uneori uită să meargă la toaletă sau pentru cei care au incontinență urgentă. Foaia de jurnal indică orele pe care trebuie să le evacuați și ar trebui să fie proiectate pentru a satisface nevoile individuale. De exemplu, dacă este ud la 7.30 dimineața, urinarea este recomandată la 7. Este important să stabiliți timpul înainte de apariția incontinenței. Când se atinge continența, intervalele sunt prelungite până se atinge o perioadă optimă de 3-4 ore fără incontinență, care poate necesita câteva luni. Un program alternativ se bazează pe solicitarea pacientului de a prelungi perioada dintre prima senzație de dorință de a urina și actul în sine.

Este similar cu precedentul, dar schema de golire este fixă, de obicei la fiecare două ore.

Tratamentul cauzelor temporare

Va trebui utilizat tratamentul specific fiecărei cauze.

Tratament farmacologic empiric

Se aplică la pacienții cu simptome iritante (urgență-incontinență, frecvență) și reziduuri post-vid normale. Tratamentul empiric farmacologic poate fi început cu scopul de a scădea activitatea contractilă involuntară a vezicii urinare și de a îmbunătăți capacitatea vezicii urinare. Inițial, se alege un medicament cu acțiune simplă, cu puține efecte secundare. Pentru a obține doza optimă, este recomandabil să începeți cu doze mai mici și să creșteți progresiv. Așteptați efecte pozitive în 6-8 săptămâni. Cele mai frecvent utilizate medicamente sunt: ​​oxibutinina, cu acțiune anticolinergică și relaxant muscular, în doză de 2,5 mg/8-12 ore; clorură de trospiu, anticolinergică, în doză de 10-20 mg/12-24 ore; imipramina, un anticolinergic, în doză de 10 mg/8-12 ore, și flavoxat, un relaxant muscular, în doză de 100-200 mg/8-12 ore. Toate aceste medicamente pot fi eficiente în scăderea contracțiilor involuntare ale detrusorului, făcându-le utile în hiperactivitatea vezicii urinare sau în cauze mixte.

Tratamentul vezicii urinare hiperactive

În acest tip de incontinență urinară, tratamentul medicamentos este cel mai eficient (între 50% -70% din cazuri). Cu toate acestea, tehnicile de modificare a comportamentului par a fi la fel de eficiente, cu mai puține efecte secundare.

Anticolinergice. Experiența cu clorură de trospiu este încă limitată, dar au fost observate rezultate bune cu 10-20 mg/12 ore. Tolterodina a fost comercializată recent la o doză de 1-2 mg/12 ore, cu mai puține efecte secundare.

Medicamente cu acțiune directă asupra mușchiului neted. Principalul este flavoxatul, deși este mai puțin eficient decât anticolinergicele.

Medicamente cu acțiune musculară anticolinergică și netedă. S-a demonstrat că oxibutinina în doză de 2,5 mg/8-12 ore scade frecvența și amplitudinea contracțiilor involuntare și crește capacitatea vezicii urinare. Imipramina se utilizează rar din cauza efectelor sale secundare.

Alte medicamente. Baclofenacul este eficient în hiperactivitatea vezicii urinare secundară leziunii măduvei spinării, deși datorită efectelor secundare trebuie administrată cea mai mică doză posibilă (5-10 mg/zi). Desmopresina este benefică în tratamentul enurezei și nocturiei.

Prin administrarea de curent faradic sau interferențial printr-un electrod intraanal sau intravaginal, contracțiile detrusorului pot fi suprimate și vezica urinară relaxată și controlul anularii recâștigat. Rezultatele sunt pozitive în 60% -90%.

Chirurgia este utilizată în cazuri foarte speciale de instabilitate a vezicii urinare refractare la tratament medical și/sau de reabilitare. Unele dintre tehnicile care extind vezica urinară sunt efectuate pentru a reduce frecvența urinării și scurgerile de urină.

Tratamentul incontinenței de stres

1) Chirurgie. Este alegerea în incontinența urinară de stres feminin, realizarea fixării mușchilor pelvieni și recuperarea mecanismului de continență.

2) Droguri. Rezultatele dvs. sunt mai proaste decât intervenția chirurgicală. Estrogenii au fost utilizați cu succes în incontinența urinară de stres asociată cu patologia vaginală și/sau uretrală secundară hipoestrogenismului.

3) Stimulare electrică. Este folosit pentru a crește rezistența mușchilor striați pelvieni și pentru a recâștiga funcția de sprijin. Este util în incontinența urinară masculină și feminină, cu îmbunătățiri cu 50% -70%.

4) Sfincterul urinar artificial. Există puțină experiență la vârstnici. Pentru a fi eficienți, vârstnicii trebuie să aibă suficientă capacitate fizică și mentală pentru a manipula dispozitivul.

Tratamentul incontinenței de preaplin

1) Tratamentul obstrucției. Ori de câte ori este posibil, se va face corecția chirurgicală a cauzei obstrucției (hiperplazie de prostată, strictură uretrală etc.).

2) Tratamentul areflexiei vezicii urinare. Scopul este de a realiza golirea vezicii urinare cu măsuri farmacologice sau tehnici de cateterizare a vezicii urinare. Tehnica de alegere este cateterizarea vezicii urinare intermitente, recurgând la cea permanentă atunci când acest lucru nu este posibil.

Tratamentul incontinenței funcționale

Se va încerca îmbunătățirea condițiilor mai direct legate de pierderea continenței (imobilitate, depresie, tulburări cognitive). În plus, tehnicile comportamentale, în special urinarea programată, îmbunătățesc incontinența urinară în multe cazuri.