EVOLUȚIA ESFAGULUI BARRETT ÎNTR-UN MODEL EXPERIMENTAL ÎN ȘOBOLINI.

congresul

Dr. Carmelo Cebriбn Garcнa *, Dr. Javier Ortego Fernбndez de Retana **, Dr. Angel Lanas Arbeloa ***, Dr. Alfredo Escartнn ***, Dra. Pilar Jimйnez *** și Dra. Elena Piazuelo ***

* Unitatea de anatomie patologică.
Spitalul Ernest Lluch Martin.
Ctra. Sagunto-Burgos, Km 254
50300 Calatayud (Zaragoza)
** Departamentul de Anatomie Patologică și
*** Unitate comună de anchetă.
Spitalul Clinic Universitar Lozano Blesa.
C/San Juan Bosco, 15
50009 Zaragoza

INTRODUCERE: Adenocarcinomul esofagului apare din esofagul lui Barrett, deși nu este încă o cunoaștere completă a amplorii acestei asocieri sau a relației exacte dintre diferiții pași descriși (metaplazie, displazie de grad scăzut și înalt și carcinom) . Propunem studierea leziunilor succesive în timp care apar în esofag cu reflux duodenal-esofagian într-un model experimental cu șobolani.

MATERIAL ȘI METODE: Șobolanii Wistar au fost folosiți pentru a provoca reflux gastroduodenal la esofag prin efectuarea unei anastomoze esofag-jejunale. A fost stabilit un grup de control în care se efectuează numai laparotomie și opt grupuri sunt sacrificate în lunile succesive până la opt pentru studiul modificărilor patologice.

REZULTATE: În toate cazurile și precoce există hiperplazie a epiteliului scuamos și a metaplaziei intestinale în esofagul distal, deși aceasta crește progresiv în lungime în timp. Cu toate acestea, maturitatea și gradul lor de displazie se schimbă puțin în timp. O metaplazie intestinală interesantă a celulelor calicice apare departe de anastomoză, în grosimea esofagului mediu încă din prima lună, cu o tendință progresivă de a converge în timp, deși incidența este destul de stabilă cu timpul evoluției. Adenocarcinomul apare, de asemenea, încă din a doua lună, cu o creștere a incidenței care se stabilizează după a treia.

CONCLUZII: Acest model stabilește o succesiune completă și progresivă de apariție a modificărilor până la apariția adenocarcinomului. Există o serie de leziuni care sunt stabilite în toate cazurile, în timp ce altele par să apară în funcție de o posibilă predispoziție individuală, cu puține modificări în timp, inclusiv displazie epitelială metaplastică, metaplazie a celulelor caliciforme fără legătură cu anastomoza și transformarea neoplazică.

Cel mai frecvent carcinom din esofag este scuamos, în timp ce adenocarcinomul a fost considerat până de curând o tumoare rară care a reprezentat 8% din cancerul esofagian în Statele Unite (1), cu toate acestea, în ultimele două decenii, adenocarcinomul esofagului a avut și-a crescut incidența cu peste 70%, cifră care o depășește pe cea a oricărui alt cancer (2), de unde și interesul crescând pentru această patologie.

Adenocarcinomul esofagului este descris ca poate apărea din focarele mucoasei gastrice heterotipice, glandele esofagiene și mucoasa metaplazică Barrett sau esofagul Barrett (BE). Ultima ipoteză este cea mai frecventă, cea care se concentrează pe studiul nostru și este definită ca înlocuirea mucoasei scuamoase care în mod normal acoperă esofagul cu epiteliul columnar (3).

EB este o afecțiune premalign iar asocierea sa cu adenocarcinomul este cunoscută încă din anii 1970 (4-11), dar magnitudinea riscului este încă necunoscută. Riscul de malignitate poate crește odată cu dezvoltarea variantei intestinale și formarea displaziei epiteliale (12-14). Displazia se dezvoltă în acest tip intestinal, asemănătoare cu displazia care apare în stomac, precum și în tipul cardial, dar mult mai puțin frecvent. Displazia este de obicei plană, dar poate deveni polipoidă. Descoperirea displaziei de grad înalt face necesară excluderea malignității și în special prin prelevarea de epiteliu în jurul zonelor stenotice.

S-a arătat că cu atât reflux gastric, cât și duodenal există o prevalență mai mare a BE, atât la om, cât și la modelele animale, și a adenocarcinomului la modelele animale, decât cele cu reflux gastric singur (16,17). De asemenea, s-a arătat cum EB și adenocarcinomul sunt asociate cu cazuri de doar reflux duodenal și cum nu este necesar să se adauge agenți cancerigeni pentru această inducție neoplazică (18,19).
Noi am făcut studioul nostru pe un model pentru inducerea modificărilor preneoplazice și neoplazice cu un grad ridicat de asemănare cu BE, la esofagul șobolanului printr-o intervenție chirurgicală constând în anastomoză esofago-jejunală cu persistență a stomacului, conform modelului propus de Miwa, fără adăugarea de agenți cancerigeni și care asigură reflux gastroduodenal (18). Astfel, prezentul studiu asupra unui model non-fiziologic își propune să studieze modificările secvențiale care apar în esofag datorită refluxului gastroduodenal.

În total, au fost folosiți 149 de șobolani, dintre care 75 au murit înainte de ora desemnată inițial, cu o mortalitate combinată de 49,6%. Nu a existat mortalitate în grupul de control. Dintre cei 75 de șobolani morți, 33 au murit în prima săptămână, datorită în majoritatea cazurilor insuficienței chirurgicale; 18 au murit în a doua lună și 24 în momente diferite după aceea. În afară de eșecul chirurgical, cea mai frecventă cauză de deces a fost pneumonia și malnutriția asociate cu pierderea semnificativă în greutate. Restul de 74 șobolani alcătuiesc grupul de studiu, cu următoarea distribuție pe luna sacrificiului: 11 din luna 1, 11 din luna 2, 8 din luna 3, 16 din luna 4, 11 din luna 5, 8 din luna 6, 5 din luna 7 și 4 din luna 8. 19 șobolani au aparținut grupului de control.


DESCRIERE GENERALA

SOBURI DE CONTROL
Controalele sunt utilizate pentru a descrie esofagul normal al șobolanilor Wistar. Macroscopic, obținem lamele semi-transparente cu o lungime aproximativă de 2,5 cm, o lățime de aproximativ 4 mm și o grosime de aproximativ 1 mm Fig_1. Din punct de vedere histologic, acestea sunt căptușite de un epiteliu scuamos cheratinizat, cu interpunere a unui strat granular și 6 până la 10 rânduri de celule. Există o ușoară keratoză orthokeratus care capătă un aspect zimțat la suprafață. Sub epiteliu se află un strat de mucoasă musculară incomplet, cu întreruperi, alcătuit din fibre musculare netede care separă lamina propria de submucoasa Fig_2. Muskularul propriu este organizat în două straturi cu fibre dispuse în direcție longitudinală, cel mai interior și cel mai exterior transversal sau circumferențial. Pe toată lungimea esofagului, muscularis propria este alcătuită din fibre musculare striate. Nu există glande submucoase.

SCHIMBĂRI MACROSCOPICE ALE ESFAGULUI ȘOBULULUI CU REFLUX
Înainte de deschiderea sa longitudinală, în toate cazurile supuse anastomozei, esofagul este dilatat, cel puțin în treimea sa mijlocie și distală. Peretele este îngroșat în segmentele dilatate. Mucoasa prezintă modificări zonale longitudinale. Pe suprafața internă, și în principal în treimea superioară, există pliuri longitudinale ale mucoasei cu aspect solzos între mucoasa erodată sau cu eroziuni longitudinale sau fisuri, conferind mucoasei un anumit aspect pietruit Fig_3. În alte cazuri, mucoasa treimii superioare nu prezintă modificări Fig_4. În treimea distală, sau mijlocie și distală, mucoasa este aplatizată cu ulcerație extinsă Fig_4. Zona orizontală a anastomozei nu este clar vizibilă. În niciun caz nu există tumori vizibile macroscopic, deși cazurile de adenocarcinom, în special de tip mucinos, se dezvoltă de obicei în probe cu pereți mai groși.

În epiteliul scuamos o serie de adâncituri chistice sau chisturi epiteliale de incluziune Fig_7 al cărui mecanism de formare nu îl cunoaștem. Acestea constau din cavități căptușite de epiteliu scuamos keratinizant, unele cu participare notabilă a celulelor bazale ca dovadă a activității lor replicative, chiar dezvoltând hiperplazie epitelială cu papilomatoză, în timp ce în alte cazuri epiteliul este inactiv, prezintă maturizare și o uniune cu Semn posibil de atrofie prin compresie. Acestea tind să crească în dimensiune și să se adâncească, fie prin proliferare epitelială, fie prin comprimarea conținutului, ajungând la submucoasă. Acestea sunt localizate în principal în jumătatea inferioară a esofagului și s-au distins două tipuri datorită unui posibil mecanism diferit de formare: cele localizate în raport cu anastomoza și care nu au legătură cu aceasta. Ele pot deveni foarte mari chiar și prin comprimarea stratului muscular și, uneori, se formează agregate autentice de chisturi care îngroșă peretele esofagului, în așa fel încât să poată fi motivul principal al îngroșării macroscopice. Hiperplazia scuamoasă poate lua și imaginea hiperplaziei pseudoepiteliomatoase Fig_8.

Epiteliul scuamos prezintă ambele soluții extinse de continuitate eroziuni Ce ulcere . Primul în jumătatea superioară a esofagului și cel din urmă în treimea inferioară a esofagului, deja aproape de anastomoză cu epiteliu scuamos sau metaplastic primitiv. În unele cazuri, practic toată mucoasa esofagiană este ulcerată.

metaplazie intestinală se dezvoltă fundamental în raport cu anastomoza, adică în continuitate cu intestinul Fig_9, deși există un al doilea tip de metaplazie foarte interesantă situat departe sau nu în continuitate cu intestinul. În cea situată în continuitate a intestinului, calea și celulele cilindrice apar grupate sau în continuitate între ele și frecvent amestecate cu insule scuamoase care persistă din epiteliul primitiv al zonei Fig_10.
În metaplazie în continuitate cu intestinul, glande sau cripte Sunt neregulate și sunt scufundate într-o lamina propria cu fibroză și un infiltrat inflamator de grad variabil, uneori amestecat cu fibre musculare, și pentru toate acestea există o densitate glandulară mai mică în zonele de metaplazie comparativ cu intestinul subțire, posibil ca rezultatul reepitelizării pe zone ulcerate Fig_11.
Se observă cele două tipuri de metaplazie, enteroidă și colonică, respectiv completă și incompletă. De fapt, metaplazia colonică de suprafață este slab reprezentată, deoarece dezvoltă imediat marginea periei întregului.

O a doua imagine a metaplaziei intestinale cu un interes și mai mare este cea care se dezvoltă în segmente ale esofagului care sunt îndepărtate de sau nu au legătură cu anastomoza. Acest tip de metaplazie se găsește sub formă de celule izolante secretoare de mucoză care oferă de fapt îndoieli cu mucina extracelulară Fig_13, dar că, totuși, prezența evidentă în unele focare a celulelor mucosecretorii grupate confirmă natura sa metaplastică Fig_14. Ocazional, se formează agregate glandulare adevărate în epiteliul scuamos, care coincid cu zone de îngroșare sau proliferare a epiteliului, fie în adâncituri scuamoase, fie în papile. Fig_15. Ca urmare, în unele cazuri, indiferent dacă se datorează metaplaziei unei adâncituri scuamoase sau nu, se formează un lumen central căptușit de epiteliu mucosecretor, care amintește de o glandă.

În toate cazurile cu leziuni există un infiltrat inflamator notabil care afectează în principal lamina propria și submucoasa, deși tinde să se răspândească și într-un grad mai mic prin stratul muscular. Este alcătuit dintr-un infiltrat mixt în care există celule rotunde și leucocite polimorfonucleare, cu o participare proeminentă și predominantă a eozinofilelor și mastocitelor.
Modificări notabile se observă în artere, cu hipertrofie a stratului muscular mediu și, prin urmare, subțierea lumenului, împreună cu vacuolizarea endoteliului.

La adenocarcinom Se văd lumeni glandulari de dimensiuni inegale, cu contururi neregulate, unghiulare și cu nucleu/citoplasmă disproporționată, și uneori confluență glandulară Fig_16. O mare parte din cazuri (69,56%, 32/46) sunt mucinoase, cel puțin parțial, în care lacurile mucinoase sunt observate parțial căptușite de epiteliu glandular neoplazic sau cu fragmente epiteliale neoplazice cufundate în grosimea lor Fig_17. În general, ultimul tip prezintă un grad mai mare de agresivitate, deoarece afectează de obicei straturile mai adânci sau este chiar aproape de structurile vecine, cum ar fi ficatul sau este introdus prin jejunul vecin. Adenocarcinomul nu prezintă de obicei prea multe atipii nucleare Fig_18 și diagnosticul se face în conformitate cu criteriile arhitecturale și de infiltrare. Toate adenocarcinoamele provin din vecinătatea anastomozei și sunt înconjurate de epiteliu columnar Fig_17. Adenocarcinomul reprezintă 97,87% (46/47) din tumorile care se dezvoltă.

Carcinomul adenocvamos Fig_19 apare ca cuiburi infiltrante cu celule atipice, care prezintă caracteristici scuamoase și creștere mucoasă intra sau extracelulară, în același cuib sau în cuiburi diferite.
Carcinomul adenoschamos este situat aproape de anastomoză și reprezintă 2,12% (1/47) din tumori.
Carcinomul adenocvamos este însoțit de displazie scuamoasă, hiperplazie bazocelulară și îngroșare regenerativă.

Au fost găsite și alte descoperiri, cum ar fi prezența celulelor citoplasmatice rotunde, cu miez central, spumos, care seamănă cu celulele de depozit și sunt interpretate ca macrofage spumante sau mucofage. Aceste celule se găsesc la baza ulcerelor, deși sunt localizate și în zone ale esofagului fără pierderea mucoasei epiteliale, deși nu se poate asigura că sunt aproape de ulcerații. În acest din urmă caz, acestea par a fi legate de metaplazia mucoasă-secretorie. De asemenea, au fost găsiți într-un abces cu necroză și în asociere cu adenocarcinom.

Există modificări reparatorii, cum ar fi fibroza și țesutul de granulare, în principal în raport cu patul ulcerului, deși o reacție granulomatoasă gigantocelulară de tip străin se formează și împotriva firelor de sutură din zona anastomotică, precum și împotriva solzilor și a resturilor alimentare, foarte abundent în unele cazuri. Se formează abcese sau agregate ale leucocitelor polimorfonucleare, care ocupă lumenul adânciturilor chistice, precum și în raport cu cusăturile sau în focarele necrotice.

EVOLUȚIA SCHIMBĂRILOR ÎN TIMP ÎN ȘOBILENII DE REFLUX

În ceea ce privește frecvența adenocarcinom, se observă o creștere constantă în primele trei luni, pentru a se stabiliza după aceea, cu puține oscilații Fig_29. În graficul frecvențelor acumulate observăm mai clar acest fenomen Fig_30.
Frecvența generală a neoplasme, adică adenocarcinomul la care trebuie adăugat carcinom adenoschamos, întrucât nu s-a găsit niciun caz de carcinom scuamos, acesta suferă puține modificări în comparație cu adenocarcinomul datorită frecvenței scăzute a carcinomului adenosquamos. Acesta reflectă o creștere bruscă până la a treia lună de evoluție, unde există o incidență maximă, deoarece toate cazurile sunt neoplazice Fig_31, în timp ce graficul frecvențelor acumulate arată o creștere continuă mult mai accelerată în primele luni, dar fără a înceta să crească, ceea ce sugerează carcinomul adenoschamos apare cu o perioadă de latență mai lungă decât adenocarcinomul Fig_32.