Spații de nume

Acțiuni de pagină

abces muscular psoas este o afecțiune rară și dificil de diagnosticat, cu o prezentare clinică în general nespecifică și uneori uitată în practica zilnică, ceea ce duce la o întârziere a diagnosticului.

psoas

rezumat

  • 1 Descriere
  • 2 Cauze
  • 3 Simptome
  • 4 examene complementare
    • 4.1 Laborator
    • 4.2 Studii de imagistică
  • 5 Tratament
  • 6 Surse

Descriere

Mușchiul psoas, alungit și fusiform, are un aranjament anatomic retroperitoneal; provine de la marginile laterale ale coastei a 12-a și marginile laterale vertebrale ale T12, precum și cele ale tuturor corpurilor lombare (L1 - L5) pentru a ajunge să se introducă în trohanterul inferior al femurului ipsilateral prin formarea unui tendon comun cu mușchiul iliac; este inervat de rădăcinile L2, L3 și L4 înainte de formarea nervului femural. Activitatea sa determină flexia și rotația laterală a femurului.

Deoarece împărtășesc o locație în peretele abdominal posterior, precum și funcția tendonului și inserția cu mușchiul iliac, acești mușchi sunt denumiți în mod obișnuit „mușchiul psoas iliac”, unde acesta din urmă, cu un aspect larg și aplatizat, apare din aspectul anterior al osului iliac și a fibrelor sale radiate trec peste capsula articulară și sub ligamentul inghinal, până la atingerea punctului de inserție.

Prima descriere medicală a unui abces psoas a fost făcută de Abeille, în 1854, cu opt pacienți care au prezentat abcese piogene; Mai târziu, Mynter a făcut-o, în 1881, sub numele de „psoită acută” cu un caz de origine necunoscută pe care l-a prezentat la Buffalo Medical Club.

Cauze

Există o serie de factori predispozanți asociați cu apariția bolii:

• Trauma anterioară: cade de la înălțime.

• Focuri septice la distanță: răspândire hematogenă.

• Injectarea consumatorilor de droguri.

• Imunodeficiență asociată cu:

  • Diabet zaharat.
  • Neoplazie colonică.
  • Neoplazie renală.
  • Insuficiență renală cronică.
  • Boală hepatică cronică.
  • Malnutriție.
  • Alcoolism.
  • Parazitism.
  • Artrita reumatoida.
  • Corticoterapie.

Diabetul tinde să fie factorul dominant și predispozant în până la 64% din cazuri, urmat de neoplasme de colon și rinichi, boli cronice debilitante, cum ar fi insuficiența renală cronică și boli hepatice de această natură.

De asemenea, boala Crohn și artrita șoldului și/sau sacroiliita sunt asociate cu aceste afecțiuni și împărtășesc aceeași cale comună: imunosupresia.

Trauma anterioară, în mod specific, cade de la înălțime, sugerează prezența unui hematom infectat în teaca iliopsoas. Prezența acestor factori variază în 35-57,8% din cazurile evaluate. Există, de asemenea, rapoarte de cazuri exotice secundare anesteziei obstetricale epidurale care duc la osteomielită, discită și abcese psoas, precum și cele care apar după efectuarea cistostomiilor pentru retenția urinară acută; pentru cei la care nu este determinată existența imunodeficienței de bază, se propune excluderea existenței unui abces psoas secundar, conform sugestiei unor autori.

Evaluarea microbiologică identifică următoarele microorganisme, ca fiind cele mai frecvent izolate conform diferitelor serii:

• Staphylococcus aureus (18% - 90%) • Escherichia coli (9% - 21%) • Proteus mirabillis • Mycobacterium tuberculosis (36%) • Streptococcus de grup B (9%) • Bacteroides fragilis • Pseudomonas aeruginosa • Prevotellasp. • Streptococcus mitisy • Brucellasp. • Enterita Salmonella (9%) • Flora polimicrobiană (18-29,4% din culturi, nu au legătură cu niciun factor predispozant sau proces concomitent)

Simptome

În general, prezentarea clinică este nespecifică, deoarece nu există contact direct cu peritoneul de către zona inflamată și cursul acesteia este de obicei prelungit cu simptome mai frecvente, cum ar fi durerea abdominală sau lombară (a cărei prezentare variază între 76 - 91 %) și limitarea durerii la flexia-extensia șoldului homo-lateral sau „semnul psoas” (în 15-69%), unde flexia nedureroasă a coapsei se găsește pe șold și durerea este declanșată la extinderea membrului inferior.

La fel, prezența triadei clasice: febră, durere abdominal-lombară și limitarea mișcării șoldului, secundară spasmului psoas, apare în 35-87% din cazuri. În mod individual, febra poate fi identificată, singură sau asociată cu alte semne, în 90 - 100% din cazuri.

Prezentarea subacută sau cronică, în care simptomele persistă mai mult de șapte zile, poate fi identificată la 83% dintre pacienți. În alte serii, s-a constatat o evoluție a simptomelor chiar mai mare de 30 de zile în până la 64% din cazuri; o întârziere diagnostică este considerată în medie de șase săptămâni.

Prezentările atipice, cum ar fi neuropraxia nervului femural sau iritabilitatea prostatei în asociere cu durerea de șold, ar trebui să alerteze medicul să ia în considerare entitatea.

Concluzia este că abcesul psoas este o boală cu caracteristici nespecifice, care atrage după sine o întârziere a diagnosticului și o morbiditate și mortalitate deloc neglijabile, a căror suspiciune clinică se bazează pe prezența următoarelor semne și simptome:

• Dureri inguino-femurale sau rareori lombare care radiază sau nu către membrul inferior. • Semnul psoasului prezent. • Limbă antalgică la disecarea tecii psoasului ducând la deformarea severă a flexiei șoldului. • Masă dură și nedureroasă pe fosa iliacă, în 50% din cazurile cronice

Soiuri de prezentare

Literatura se referă la două forme:

A. Tipic: Prezență de febră, dureri de spate sau dureri în zona inghinală și partea din față a coapsei.

B. Atipic: Mai insidios și mai consistent cu febră și disconfort abdominal

Diagnostic diferentiat Apendicita acuta: De obicei oferă cel mai mare număr de erori de diagnostic; prezența apariției durerii periumbilicale, greață, vărsături, semnului McBurney și/sau Blumberg ajută la diferențierea acestuia.

Artrita septică a șoldului: Absența semnului psoas, mobilitate dureroasă a șoldului în toate direcțiile, puncție pozitivă a șoldului.

Artrita sacro-iliacă sau osteo-mielita iliacă: Triadă de durere asupra articulației sacro-iliace, durere la comprimarea distractivă a crestelor iliace și durere la creșterea laterală în răpirea părții implicate.

Alții: Febra reumatică, discită, abces al țesuturilor moi, limfom, boală inflamatorie pelviană etc.

Examene complementare

Laborator

Tabloul clinic este însoțit de obicei de leucocitoză cu deviație stângă, anemie și sedimentare eritrocitară crescută sau viteză de sedimentare a eritrocitelor.

În unele articole, infecția tractului urinar (ITU) (52%) cu microorganisme enterice ca agenți etiologici (Escherichia coli44% și Klebsiella spp. 24%) este raportată ca fiind cea mai frecventă sursă etiologică. Alți autori au identificat mai frecvent bacili enter negativi gram-negativi și anaerobi, urmați de Staphylococcus aureus și Mycobacterium tuberculosis.

Studii de imagistică

Înainte de a avea tehnici imagistice adecvate, până la 70% din cazuri au fost diagnosticate prin necropsie.

În prezent, eficacitatea diagnosticului cu ultrasunete și tomografie computerizată (CT) atinge 57% și respectiv 91%, iar diagnosticul poate fi stabilit în cazuri selectate prin imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), deși CT este procedura de alegere.

Radiografie simplă a abdomenului În acest studiu, utilitatea pentru diagnostic este foarte limitată și doar 33% din plăci prezintă o creștere sau estompare a liniei psoas pe partea afectată. Una dintre caracteristicile sale este că, într-o anumită măsură, permite identificarea leziunilor osoase atunci când sunt prezente afecțiuni cronice, dar necesită și o pregătire adecvată a intestinului.

Alte descoperiri radiografice identificabile includ opacitatea fosei iliace, gaz în jurul psoas și scolioza antalgică.

Ecografie În prezent, cea mai utilizată tehnică în evaluarea inițială a pacienților cu suspiciune de PA este ecografia abdominală, care confirmă diagnosticul în 40 - 57% din cazuri, relevând o colectare de lichid peste zona psoas.

Dezavantajele care sunt asociate de obicei cu acest test sunt: ​​• Nu poate fi efectuat corespunzător la pacienții obezi. • Nu identifică abcese mici și/sau flegmoni. • Interpunerea gazelor intestinale. • Este dependent de operator, ceea ce arată că depinde în mare măsură de experiența radiologului care o efectuează.

Tomografie abdominală de contrast (CT) Această metodă confirmă diagnosticul și definește amploarea abcesului; este considerată tehnica imagistică cu cea mai mare valoare diagnostică pentru diagnosticul PA, cu o sensibilitate care variază între 80 și 100%. În același mod, permite ghidarea puncțiilor articulare sau a drenajului abcesului.

Scintigrafie Scintigrafia Ga 67 poate facilita diagnosticul precoce; este superioară CT în demonstrarea concomitentă a focarelor infecțioase în alte locuri, cum ar fi osteomielita vertebrală sau iliacă, artrita septică sacroiliacă sau prezența abceselor osoase multiple, deși în practică utilizarea sa este rară.

Rezonanță magnetică nucleară (RMN) RMN este util pentru a evalua răspândirea infecției în spațiul epidural și țesuturile moi; arată îmbunătățirea fațetei articulare infectate pe imaginea T1 după injectarea gadoliniului, precum și o rezoluție mai bună a țesuturilor moi și capacitatea de a demonstra pereții abcesului fără a fi nevoie de alte medii de contrast intravenos. Deși acest studiu îi depășește pe toți ceilalți, costul său ridicat și lipsa generală de disponibilitate în cadrul nostru limitează utilizarea acestuia.

Alte studii Urografia excretorie și colonul prin clismă pot prezenta deplasare renală și/sau uretrală, afecțiune colică asociată și/sau deplasare a cecului sau sigmoizilor. Pielografia endovenoasă a fost odată considerată metoda de diagnostic de alegere, dar a ghidat diagnosticul doar în 50% din cazuri. Clisma de bariu pentru boala Crohn poate dezvălui prezența unei fistule comunicante între tractul digestiv și abces.

Tratament

Anterior, acoperirea antibioticelor însoțită de tracțiunea pielii a fost propusă pentru cazurile diagnosticate precoce și pentru a rezerva o intervenție chirurgicală pentru acei pacienți la care acest management nu a reușit sau când diagnosticul a fost pus într-un stadiu avansat al evoluției.

În prezent, tratamentul adecvat se bazează pe terapia cu antibiotice pe lângă drenajul percutanat ghidat de CT sau ultrasunete; în anumite cazuri este necesar drenajul chirurgical.

În lumina cunoștințelor actuale, se poate afirma că drenajul percutanat direcționat prin ultrasunete sau CT (în mod ideal) devine alegerea terapeutică de primă linie în comparație cu procedura deschisă, facilitează, de asemenea, obținerea rapidă a probelor pentru cultură, prezintă un nivel scăzut morbiditate și asigură rezolvarea abcesului în 75-95% din cazuri. Acest lucru este aplicabil atât abceselor primare, cât și abceselor, evitând o intervenție suplimentară. Având în vedere eșecul tratamentului, drenajul deschis nu trebuie amânat, iar operația deschisă este rezervată, de asemenea, pentru anumite cazuri bine determinate, cum ar fi colecții inaccesibile, abcese multi-loculate, pacienți care necesită intervenție chirurgicală din cauza bolii lor de bază și chiar a traseului deschis pentru toate cazurile provenite din boala Crohn sau dacă se suspectează o patologie gastro-intestinală.

Se recunoaște posibilitatea efectuării drenajului cu plasarea unui cateter percutanat dirijat prin CT sau ultrasunete, cu care se obține o rată de succes de până la 80%, necesitând colectarea să fie bine definită și organizată.

Drenajul clasic deschis se efectuează prin lumbotomie printr-o incizie la 3 cm de creasta iliacă pe partea implicată, paralelă cu aceasta și aproximativ 10 cm lungime. Odată ce mușchii oblici și transversali au fost dezvăluiți, precum și fascia transversală, procedăm la dezvăluirea extraperitoneală și posterior până când colecția este identificată și drenată.

O altă cale de abordare și drenaj este prin aspectul anterior al coapsei ipsilaterală față de colecție, deși unii autori consideră că atunci când drenajul se efectuează pe această cale sau la nivelul inghinal, evacuarea este inadecvată și există rate ridicate de eșec.

Tratamentul medico-chirurgical integrat poartă schema de antibiotice pentru o perioadă variabilă în funcție de etiologia abcesului și de evoluția sa clinică; Administrarea intravenoasă a antibioticului se menține în primele trei până la patru săptămâni și administrarea orală este continuată timp de cincisprezece zile sau încă o lună (șase până la opt săptămâni de administrare totală). Empiric și devreme, managementul începe să caute acoperire împotriva gram pozitivilor (S. aureus), anaerobi și germeni gram negativi, până când se obține o identificare prin culturile adecvate. Se recomandă începerea terapiei empirice cu antibiotice înainte de drenaj.