CAZURI CLINICE

Cetoacidoza diabetică normoglicemică în timpul sarcinii. Caz clinic

Cetoacidoza diabetică normoglicemică în timpul sarcinii. Raportul unui caz

Margarita Rivas M. 1, a, Pamela Belmar Z. 1, a, Pilar Durruty A. 1,2, b, Lilian Sanhueza M. 2, Gloria López S. 1

1 Secția Endocrinologie și Diabet. Spitalul Clinic al Universității din Chile. Santiago, Chile.
2 Unitatea de diabet. Spitalul San Juan de Dios. Santiago, Chile.
o bursă din programul pentru titlul de diabet pentru adulți. Spitalul Clinic al Universității din Chile. Santiago, Chile.
b Biochimice.

La femeile gravide care prezintă greață, vărsături, dureri abdominale și anorexie, trebuie suspectată cetoacidoza diabetică normoglicemiantă. Raportăm o femeie de 39 de ani, cu o sarcină de 32 de săptămâni, care a solicitat îngrijiri de urgență din cauza hiperemezei. A fost internată în spital cu următoarele diagnostice: sindromul hipertensiunii sarcinii, diabetul gestațional, obezitatea morbidă și controlul prenatal slab. Evaluarea unității feto-placentare a arătat percepția mișcărilor fetale, înregistrarea inițială non-reactivă non-stres și un profil biofizic de 6/8. A fost inițiată maturizarea fetală. Testele de laborator au arătat o acidoză metabolică, un pH scăzut, un anion Gap crescut, cetonemie crescută și o glicemie de 172 mg/dl. A fost formulat un diagnostic de cetoacidoză diabetică normoglicemiantă și a început tratamentul cu hidratare și insulină regulată în funcție de nivelurile glicemiei capilare. A fost efectuată o operație cezariană de urgență. Nou-născutul cântărea 2.650 kg, avea o lungime de 46 cm, era mare pentru vârsta gestațională, avea un scor Apgar de 2.7, avea asfixie perinatală, sindrom convulsiv și o posibilă cardiopatie congenitală. Odată ce cetoacidoza a fost rezolvată în timpul puerperiului imediat, a fost inițiată insulina cu acțiune lentă.

Cuvinte cheie: Diabet, gestațional; Cetoacidoza diabetică; Hyperemesis gravidarum.

Cetoacidoza diabetică (CD) în timpul sarcinii este o urgență medicală care necesită tratament în Unitatea de terapie intensivă datorită asocierii sale cu mortalitatea maternă (5-15%) și fetală (9-35%) 1. Frecvența sa a scăzut de la 16,0 la 1,2% datorită terapiei cu insulină și unui control mai bun al metabolismului 2 .

CD apare în principal la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 (DM1), tip 2 (DM2) și diabet gestațional (GD) 3 .

În timpul sarcinii, CD tinde să apară cu valori scăzute ale glicemiei, cifre

200 mg/dl definit ca normoglicemic 4. A fost descris de Munro în 1973 5 și constituie între 0,8-1,1% din cetoacidoza 6. Cauza exactă este necunoscută, există factori predispozanți: aport caloric scăzut, post prelungit și vărsături excesive 7. Unii autori 6 pun la îndoială existența cetoacidozei diabetice normoglicemice (NDC).

Cetoacidoza afectează mama și fătul, acidoză, deshidratare, hiperglicemie și aritmii materne, cauzând o reducere a perfuziei uterino-placentare 8. Corpurile cetonice traversează placenta provocând acidoză, hipoxie 9 și aritmii fetale care pot duce la moarte. Pe termen lung, cetoacidoza este asociată cu afectarea neurodezvoltării 10 .

Tratamentul NDC se efectuează cu aportul de volum și glucoză de la început, terapia cu insulină, înlocuirea electroliților și monitorizarea mamei și a copilului 11 .

Prezentăm cazul unui CDN la o femeie însărcinată în care diagnosticul în timp util și tratamentul adecvat pot obține un rezultat de succes.

Caz clinic

Este spus în secvența cronologică în care a fost prezentată. Serviciul de Urgență Obstetrică al Spitalului San Juan de Dios.

Gravidă în vârstă de 39 de ani, obeză morbid (Indicele de masă corporală 44,8 kg/m 2), cu 32 + 2 săptămâni de gestație, consultație pentru prezentarea hiperemezei de 10 zile de evoluție; Debut intermitent, frecvență și intensitate crescândă până la 14 episoade/zi, aport oral redus, fără dureri abdominale sau diaree.

În primul ei control obstetric, la 14 săptămâni de gestație, s-a înregistrat o glicemie de post: 225 mg/dl. În săptămâna 31, s-a efectuat un test oral de toleranță la glucoză (OGTT): glicemie inițială 120 mg/dl și 245 mg/dl la 60 min. O moașă din sistemul suplimentar, a indicat doar regimul.

Antecedente familiale: mama DM2, hipertensivă. Personal: nu fumează, nu bea alcool, nu consumă droguri. Nu ia medicamente. Obstetrică: o singură naștere, copil non-macrosomic, fără avort, fără GD.

Examen fizic de admitere. Tensiunea arterială 184/115 mmHg, afebrilă, Glasgow 15, fără edem, perfuzie distală bună, deshidratare ușoară, cu semne de acantoză nigricans. Examenele cardiopulmonare și abdominale normale. Uter gravid de ton normal cu înălțimea de 35 cm. Evaluare neurologică: reflexe tendinoase normale, fără deficit motor. Glicemie la internare 120 mg/dl.

Maternitate

Spitalizat cu diagnostice de sindrom de sarcină hipertensivă (HES), GD, obezitate morbidă și sarcină cu control prenatal slab. Planul de tratament: monitorizarea și controlul tensiunii arteriale, studiul HES și evaluarea unității fetal-placentare: percepția mișcărilor fetale (+), înregistrare de bază nestresantă (RBNS) nereactivă, profil biofizic 6/8 (repetat); maturizarea pulmonară a fătului se efectuează cu o doză de betametazonă 12 mg im.

Evoluează cu valori ale tensiunii arteriale în limite normale, astfel încât diagnosticul de HES este respins; dar continuă cu vărsături frecvente.

Unitatea pacientului critic

Diagnosticul internistului de gardă: Diabetul zaharat (PGD) cu cetoacidoză diabetică (Tabelul 1). El indică ser fiziologic (100 ml/h), glicemie capilară la fiecare 30 de minute, corecții cu insulină sc regulată în funcție de glicemie: 150-199 mg/dl, 2 U de insulină; 200-249 mg/dl, 4 U; 250-299 mg/dl, 8 U. Nivelurile de glucoză capilară au fluctuat între 145 și 180 mg/dl.

Tabelul 1. Testele de laborator la admiterea în
Serviciul de obstetrică de urgență

sarcină

Obstetricianul sugerează rezolvarea sarcinii cât mai curând posibil; se efectuează cezariană de urgență (15 ore după internare).

Caracteristicile nou-născutului (NB): greutate 2.650 kg, înălțime 46 cm, mare pentru vârsta gestațională și Apgar 2.7. Este internat în secția de terapie intensivă neonatologică pentru asfixie perinatală, sindrom convulsiv și boli cardiace congenitale în studiu.

Unitatea pacientului chirurgical critic

În puerperiul imediat, pacientul este hemodinamic stabil, dispnee ușoară, Glasgow 15, acidoză metabolică cu anion Gap crescut, cetonemie +++ (Tabelul 2). Glicemie 172 mg/dl; se ia în considerare diagnosticul CDN.

Tratament: soluție fiziologică 150 ml/h, glucoză 5%, 40 ml/h, microinfuzor de insulină și furnizare de bicarbonat. La 12 ore evoluează cu criterii de rezoluție DC (Tabelul 2).

Tabelul 2. Teste de laborator în evoluția cetoacidozei diabetice

Maternitate

Evaluată de echipa de diabet, insulina NPH este pornită. După externare, controlul ambulatoriu este indicat în Unitatea de Diabet a Spitalului San Juan de Dios.

Cazul prezentat constituie o succesiune de evenimente negative care au ca rezultat faptul că mama are un DC la 32 + 2 săptămâni de sarcină și că NB prezintă diferite tulburări.

Organizațiile internaționale 12,13 și țara noastră 14 consideră că un diabet diagnosticat în primul trimestru de sarcină este un PGD.

În timpul controlului obstetric (14 săptămâni), pacientul a prezentat hiperglicemie în repaus alimentar, ceea ce ar sugera un PGD și în OGTT (slab indicat, a fost 31 de săptămâni) cifre crescute; Valoarea a 245 mg/dl de glicemie efectuată la 1 oră este discutabilă (norma indică la 2 ore), cu toate acestea, este probabil că ar fi> 140 mg/dl, iar valoarea inițială a fost în afara normalului, ceea ce confirmă diabetul netratat.

Diagnosticul diabetului în timpul sarcinii se face: în primul trimestru cu glicemie de repaus ≥ 126 mg/dl, este clasificat ca DPG; cu valori cuprinse între 100 și 125 mg/dl este diagnosticat ca GD. La toți pacienții care au exclus PGD sau DG, a fost indicat un PTGO la 24-28 săptămâni; Cifrele postului ≥ 100 mg/dl și/sau la 2 ore după încărcare ≥ 140 mg/dl sunt un diagnostic de GD 14 .

În ciuda hiperglicemiei sincere din săptămâna 14, ea nu a fost trimisă la secția de obstetrică cu risc ridicat. Sarcina ei evoluează fără gestionarea stării diabetice și se consultă doar în săptămâna 32, din cauza hiperemezei. Această eroare diagnostică și terapeutică, plus neglijența bolnavului care nu și-a urmărit sarcina, a determinat-o să prezinte un CD în al treilea trimestru.

Modificările fiziologice ale sarcinii predispun la dezvoltarea CD 15; sensibilitatea scăzută la insulină, creșterea lipolizei și ketogeneza sunt normale; concentrația cetonelor este de două până la patru ori mai mare decât la femeile care nu sunt însărcinate. Mai mult, alcaloza respiratorie scade concentrația de bicarbonat seric, reducând capacitatea de a neutraliza ionii de hidrogen 16. Alți factori, în special în al doilea și al treilea trimestru, sunt: ​​scăderea aportului caloric, greață, hiperemeză, deshidratare, stres, creșterea hormonilor: glucagon, lactogen placentar, prolactină și cortizol; cele mai frecvente sunt infecțiile acute și omiterea terapiei cu insulină 15 .

Prezentarea CD este similară cu femeia care nu este gravidă: hiperglicemie, cetonemie pozitivă, anion Gap ridicat; este posibil ca nivelurile de glucoză să nu fie la fel de ridicate, deoarece mama și fătul utilizează cantități mari de glucoză, ceea ce scade glicemia în jeun la femei 17 .

Cu utilizarea betametazonei în timpul sarcinii, se favorizează hiperglicemia; acest efect apare la 2 până la 4 zile după administrarea a 2 doze de 12 mg de medicament 18. În acest caz, a fost injectată o singură doză și livrarea a fost rezolvată la 15 ore; prin urmare, acțiunea hiperglicemiantă a corticosteroidului nu se manifestă; CD s-a manifestat cu valori glicemice apropiate de 200 mg/dl.

La această pacientă, sarcina, diabetul necontrolat, vărsăturile intermitente de câteva zile cu aport caloric redus, au determinat-o să dezvolte CD: glicemie 213 g/dl, cetonemie +++, pH 7,15, bicarbonat foarte scăzut (5 mEq/l ) și anion Gap ridicat, permit stabilirea diagnosticului de CD, care a fost rezolvat cu succes în puerperiul imediat (Tabelul 2).

Nivelurile moderate de glucoză din sânge, apropiate de 200 mg/dl, sunt izbitoare; de aceea, acest pacient ar prezenta un DC normoglicemic. Cazuri similare au fost publicate la femeile gravide, cele mai scăzute niveluri de glucoză fiind cuprinse între 78-128 mg/dl 19,20 .

În tratamentul CDN, se recomandă de la început perfuzia cu glucoză, în acest caz a fost asigurată o soluție de glucoză 5%; plus bicarbonat.

Declanșarea acestei complicații acute va depinde fundamental de tratamentul slab al diabetului matern. Un factor negativ important a fost neglijența pacientului, care s-a consultat doar câteva zile după ce a început vărsăturile, deja în plin DC, cu consecința efectului nociv asupra NB.

Problemele pe care le-a prezentat fiul s-ar datora diabetului necunoscut, ar exista decompensare dinainte de concepție. DPG netratat al mamei ar provoca daune NB și în stadiul final al sarcinii, cetoacidoza ar fi responsabilă de tulburări neurologice.

Se estimează că DC nu este o indicație pentru întreruperea imediată a sarcinii, cu morbiditate mai mare dacă mama nu este stabilizată 16,21; cu toate acestea, nu au existat probleme cu efectuarea operației de cezariană atunci când CD nu a fost rezolvat.

Astfel, la femeile gravide diabetice care prezintă vărsături, este necesar să se evalueze starea acido-bazică chiar dacă glicemia este normală și la pacienții cu DM1 sau DM2, sarcina trebuie programată și cu un control glicemic bun.

Referințe

1. Carroll MA, Yeomans ER. Cetoacidoza diabetului în timpul sarcinii. Crit Care Med 2005; 33: S347-S353. [Link-uri]

2. Schneider MB, Umpierrez GE, Ramsey RD, Mabie WC, Bennett KA. Sarcina complicată de cetoacidoza diabetului: rezultate materne și fetale. Diabetes Care 2003; 26: 958-9. [Link-uri]

3. Umpierrez GE, Casals MM, Gebhart SP, Mixon PS, Clark WS, Phillips LS. Cetoacidoza diabetului la afro-americani obezi. Diabet 1995; 44: 790-5. [Link-uri]

4. Cullen MT, Reece EA, Homko CJ, Sivan E. Prezentările în schimbare ale cetoacidozei diabetului în timpul sarcinii. Am J Perinatol 1996; 13: 449-51. [Link-uri]

5. Munro JF, Campbell IW, McCuish IW, Duncan LJ. Cetoacidoza diabetică Euglicemică. BMJ 1973; 2: 578-80. [Link-uri]

6. Jenkins D, Close CF, Krentz AJ, Nattrass M, Wright AD. Cetoacidoza diabetică euglicemică: există? Acta Diabetol 1993; 30: 251-3. [Link-uri]

7. Burge MR, Hardy KJ, Schade DS. Postul pe termen scurt este un mecanism pentru dezvoltarea cetoacidozei euglicemice în perioadele de deficit de insulină. J Clin Endocrinol Metab 1993; 76: 1192-8. [Link-uri]

8. Blechner JN, Stenger VG, Prystowsky M. Fluxul de sânge către uterul uman în timpul acidozei metabolice materne. Am J Obstet Gynecol 1979; 121: 789-94. [Link-uri]

9. Kamalakannan D, Baskar V, Barton DM, Abdu TAM. Cetoacidoza diabetică în timpul sarcinii. Postgrad Med J 2003; 79: 454-7. [Link-uri]

10. Rizzo T, Metzger BE, Burns WJ, Burns K. Corelații între metabolismul matern ante partum și inteligența copilului. N Engl J Med 1991; 325: 911-6. [Link-uri]

11. Chauhan SP, Perry KG. Managementul cetoacidozei diabetice la pacientul obstetric. Obstet Gynecol North Am 1995; 22: 143-55. [Link-uri]

12. American Diabetes Association. Standardes of Medical Care in Diabetes 2016. Diabetes Care 2016; 39 (Supliment 1): S18. [Link-uri]

13. Asociația internațională a grupurilor de studiu privind diabetul și sarcina Recomandări privind diagnosticul și clasificarea hiperglicemiei în timpul sarcinii. Diabetes Care 2010; 33: 676-82. [Link-uri]

14. www. Ghid pentru diabet și sarcină minsală 2014. [Link-uri]

15. Rodgers BD, Rodgers DE. Variabile clinice asociate cu cetoacidoza diabetică în timpul sarcinii. J Reprod Med 1991; 36: 797-800. [Link-uri]

16. de Veciana M. Cetoacidoza diabetului în sarcină. Semin Perinatol 2013; 37: 267-73. [Link-uri]

17. Guo RX, Yang LZ, Li LX, Zhao XP. Cetoacidoza diabetică în timpul sarcinii tinde să apară la niveluri mai scăzute de glucoză în sânge: studiu caz-control și un raport de caz de cetoacidoză diabetică euglicemică în timpul sarcinii. J Obstet Gynaecol Res 2008; 34: 324-30. [Link-uri]

18. Ramírez-Torres MA, Pérez-Monter SE, Espino și Soza S, Ibargüengoitia-Ochoa F. Efectul betametazonei asupra nivelului de glucoză din sânge la femeile cu diabet gravid, cu risc de naștere prematură. Ginecol Obstet Mex 2011; 79: 565-71. [Link-uri]

19. Oliver R, Jagadeesan P, Howard RJ, Nikookam K. Cetoacidoza diabetică Euglyceamic în sarcină: o prezentare neobișnuită. J Obstet Gynaecol 2007; 27: 308-21. [Link-uri]

20. Chico M, Levine SN, Lewis DF. Cetoacidoza diabetică normoglicemică în timpul sarcinii. J Perinatol 2008; 28: 310-2. [Link-uri]

21. Chauhan SP, Perry KG. Managementul cetoacidozei diabetice la pacientul obstetric. Obstet Gynecol North Am 1995; 22: 143-55. [Link-uri]

Primit pe 26 ianuarie 2016, acceptat pe 22 august 2016.

Fără conflict de interese, Dr. M. Rivas, P. Belmar, P. Durruty și G. López.

Dr. L Sanhueza declară un conflict de interese cu Laboratorio Novo-Nordisk.

Corespondență către: Margarita Rivas M.
San Juan de Luz 4186, Depto. 513, Providencia, Santiago.
[email protected]

Tot conținutul acestei reviste, cu excepția cazului în care este identificat, se află sub o licență Creative Commons

Bernarda Morín 488, Providencia,
Caseta 168, Mail 55
Santiago, Chile

Tel.: (56-2) 2753 5520


[email protected]