avansată

Bine ați venit pe toată lumea la acest al doilea post al nostru Special Parkinson avansat.

Pentru a vorbi despre Operația Parkinson Suntem privilegiați să-l avem pe Juan Carlos Gómez Esteban, neurolog și coordonator al Unității pentru Tulburări de Mișcare a Spitalului Universitar de Cruci, din Bilbao.

Această unitate cu tulburări de mișcare are multă experiență în chirurgia Parkinson și de la crearea sa în 1999, au tratat peste 250 de pacienți.

Bună dimineața Juan Carlos și, în primul rând, îți mulțumesc foarte mult pentru timpul și disponibilitatea ta. Care este operația Parkinson din punct de vedere conceptual și care ar fi explicația simplă a motivului pentru care pacienții se îmbunătățesc?

În boala Parkinson, lipsa de dopamină din creier determină o serie de circuite anatomice să funcționeze defectuos și, prin intervenții chirurgicale, încercăm să „restabilim” această disfuncție. De exemplu, se știe că doi nuclei adânci ai creierului (globul intern pallidus și nucleul subtalamic) au o sincronizare crescută a activității lor „electrice” și acționând asupra acestor structuri anatomice încercăm să normalizăm această activitate bioelectrică. Toate acestea au ca rezultat o ameliorare a simptomelor motorii ale bolii, cum ar fi tremor, rigiditate și lentoare.

Din punct de vedere istoric, când a început intervenția chirurgicală Parkinson și progresiv ce tipuri de intervenții chirurgicale au fost dezvoltate și ce zone ale creierului au fost selectate pentru a obține beneficiul răspunsului?

Ce pacienți ar putea beneficia de această terapie și ce beneficii ar fi de așteptat?

În principiu, aceștia ar fi pacienți cu boala Parkinson cu o evoluție de peste 5 ani, care prezintă fluctuații ca răspuns la tratamentul convențional și care nu au contraindicații precum afectarea cognitivă sau leziuni structurale ale creierului în testele imagistice. Stimularea profundă a creierului (care este cea mai frecvent utilizată tehnică) va îmbunătăți simptomele precum tremurul, rigiditatea sau bradikinezia. Dacă pacientul nu a răspuns în niciun moment la levodopa sau prezintă simptome refractare, cum ar fi înghețarea mersului, nu ar fi un candidat bun pentru această intervenție.

Vârsta implică vreo limitare? Ce contraindicații sau pacienți nu ar fi susceptibili la tratament cu stimulare profundă a creierului?

În principiu, majoritatea centrelor stabilesc un termen limită de aproximativ 70 de ani, deși este adevărat că există serii cu pacienți mai în vârstă. Pacienții cu demență, tulburări psihiatrice majore, leziuni structurale ale creierului sau lipsa de răspuns la levodopa sunt inițial excluși pentru o astfel de intervenție. Desigur, de asemenea, orice boală care contraindică activitatea chirurgicală prelungită, cum ar fi boli grave de inimă, rinichi sau ficat.

Ce evaluări și teste trebuie făcute pentru a selecta sau nu un pacient pentru a efectua o stimulare profundă a creierului?

Primul lucru pe care îl facem întotdeauna este un test de levodopa, constă în părăsirea pacientului timp de cel puțin 12 ore fără a lua medicamente antiparkinsoniene și compararea acestuia cu o doză supramaximală de levodopa, comparând și cuantificând ambele situații (fără medicația „OFF” și cu medicația „ACTIVAT”).

Acei pacienți cu un răspuns mai mare de 30% pot fi candidați potențiali. Apoi facem rezonanțe magnetice speciale, pentru a putea observa locația anatomică a țintei chirurgicale și a exclude leziunile care contraindică intervenția.

Evaluarea este completată cu un studiu neuropsihologic pentru a exclude afectarea cognitivă.

În cele din urmă, consimțământul informat este semnat și se face o evaluare pre-anestezică.

Cât timp ar trebui să așteptăm pentru a lua în considerare operația? Ar fi în curând? Mai bine târziu?

Inițial, primele strategii terapeutice au fost să aștepte timp înainte de a indica intervenția chirurgicală, cu toate acestea, ultimele studii par să susțină faptul că nu este necesar să aștepți atât de mult și ar trebui să fie luate în considerare atunci când fluctuațiile încep să apară. În orice caz, trebuie să așteptați cei cinci ani stricți înainte de a lua în considerare această terapie.

Acestea fiind spuse, care ar fi cel mai potrivit candidat pe scurt?

Pacienți cu boala Parkinson, cu mai mult de 5 ani de evoluție, fără a depăși 70 de ani, aceștia din urmă cu nuanțe (ar putea fi operați la pacienți mai mari de această vârstă în stare bună), care prezintă fluctuații motorii sau diskinezii și care nu prezintă boli care contraindica intervenția chirurgicală ... inclusiv afectarea cognitivă.

Odată selectat, cât este de obicei lista de așteptare până la intervenție?

Intenția noastră este ca așteptarea să nu depășească un an, între 7 și 8 luni după studiul pre-chirurgical.

Ce beneficii beneficiază pacienții cu acest tratament? Îmbunătățesc complicațiile motorii, simptomele nemotorii și calitatea vieții și autonomia lor?

La nivel motor, pacienții se îmbunătățesc de la fluctuații și diskinezii, situația OFF aproape dispare și ating o stabilitate pierdută la nivel motor. Toate acestea cu o doză mai mică de medicamente. La nivelul simptomelor nemotorii, în special îmbunătățirea somnului de noapte, care este considerabilă în calitate și număr de treziri, de exemplu.

Este nevoie de mult timp pentru a vedea efectul terapiei?

Primele trei luni sunt pentru ajustări, pacienții participă la consultații și acolo modificăm parametrii de stimulare și reducem progresiv tratamentul farmacologic.

În ceea ce privește levodopa enterală (Duodopa®) și infuzia de apomorfină, ce avantaje și dezavantaje oferă stimularea profundă a creierului?

Din experiența mea, duodopa și apomorfina, în special cea din urmă, deși sunt benefice în ceea ce privește aspectul motor, au aceleași probleme ca și medicamentele dopaminergice. Adică, efectele secundare la nivelul simptomelor nemotorii, cum ar fi confuzia sau halucinațiile în cazul apomorfinei, pierderea în greutate în cazul duodopa și fluctuațiile motorii nu dispar complet, deși se îmbunătățesc. Apoi, administrația locală necesită îngrijire permanentă a stomei în cazul duodopei și apariția nodulilor în cazul apomorfinei.

Concentrându-ne pe intervenție, în ce constă procedura? Cât durează de obicei? Și timpul de spitalizare? Este cu anestezie locală sau generală? Cine participă? Care sunt cele mai frecvente complicații?

Intervenția constă în plasarea a doi electrozi la baza creierului în nuclei mici (subtalamus și glob intern pallidus), pentru aceasta realizăm un trefin mic sau o gaură în craniu și folosind ghidaj CT fuzionat cu RMN cerebral selectăm punctul exact în care vrem să-l plasăm. Pacientul primește o anestezie locală, astfel încât să nu simtă nici o durere, deoarece trebuie să colaboreze la explorare. Neurofiziologul ne va ajuta să alegem cel mai bun sit din nucleu pe baza modelului de descărcări pe care îl are această structură. În cele din urmă, îl pornim în sala de operație pentru a vedea dacă există efecte adverse și cuantificăm îmbunătățirea clinică a diferitelor simptome ... și dacă suntem mulțumiți de rezultat, îl lăsăm în acel moment. Procedura de la momentul plasării cadrului chirurgical până la ieșirea din sala de operație durează de obicei aproximativ șase până la șapte ore. În centrul nostru intervin marți, pacientul petrece miercuri în resuscitare pentru a controla perioada imediată postoperatorie și vineri este externat.

Unde este amplasat de obicei generatorul? Are nevoie de îngrijire specială? Trebuie să fie reîncărcat și cât de des?

Inițial l-am așezat pe torace în regiunea infraclaviculară, dar acolo pielea este mai subțire și a dat mai multe probleme. Acum îl așezăm pe abdomen cu rezultate mai bune. Din cauza seboreei, trebuie să ai grijă de pielea ta, să o speli cu apă și săpun și să previi infecțiile, aceasta din urmă fiind un lucru foarte important.

Cu parametrii standard, un generator durează cinci ani. Folosim reîncărcabile numai la pacienții tineri cu distonie generalizată care necesită, de asemenea, o programare diferită.

În ceea ce privește managementul postoperator, ce face neurologul? Cum se ajustează terapia de stimulare și când?

Începem să programăm la o lună după intervenție pentru a promova fenomenele de vindecare ... începem să programăm în cele mai joase puncte ale electrodului cu amplitudini reduse și vedem apariția efectelor secundare în raport cu pragul terapeutic. Există posibilitatea utilizării stimulilor direcționali cu cea mai recentă generație de electrozi, evitând zonele adiacente nucleelor ​​care pot produce efecte secundare. Dacă nu există niciun incident, vom vedea pacientul săptămânal, până la atingerea parametrilor optimi.

În urmărirea pe termen lung, cât de des este necesar să se facă controale de către neurolog și în ce constau acestea?

Le vedem la fiecare patru luni și acolo ceea ce facem este să ajustăm medicamentele și să monitorizăm generatorul care funcționează corect, să vedem durata de viață a bateriei, că nu există întreruperi de circuit ...

Este posibil să retrageți medicamentul pentru Parkinson sau este necesar să luați medicamente?

În medie, am redus 40-50% din doza medie de medicamente. La unii pacienți, trebuie să-l eliminăm din orice.

Care sunt cele mai frecvente efecte secundare? Cât de des apar? Ce pacienți sunt mai susceptibili să le dezvolte?

La început, infecțiile erau calul nostru de lucru. Trebuie avut în vedere faptul că pielea pacienților cu Parkinson este foarte subțire, friabilă și seboreică, motiv pentru care aceștia sunt sediul infecțiilor dermice. Ulcerarea pielii în zonele în care trece cablul electrodului, de exemplu, în spatele urechilor, pe scalp sau deasupra generatorului din abdomen, ar putea însemna că întregul dispozitiv trebuie să fie explantat.

Împreună cu dermatologii și specialiștii în medicină preventivă din centrul nostru, am dezvoltat un protocol pentru îngrijirea pielii înainte și după operație, care a redus această rată la minimum.

Concentrându-ne pe probleme axiale, cum ar fi căderile, blocajele de mers, înghițirea sau problemele de limbaj, cum pot fi gestionate?

Până în prezent, pacienții cu probleme severe de mers, de exemplu la congelare, au fost excluși din această terapie. Cu toate acestea, în ultimii ani am văzut că stimularea cu frecvențe scăzute de stimulare în zonele inferioare ale nucleului poate îmbunătăți atât înghețarea mersului, cât și vocea. Am văzut acest lucru la o duzină de pacienți, în special la cei mai tineri. La pacienții vârstnici această problemă este de obicei mai refractară. Disfagia este legată de condiții mai avansate și este frecvent asociată cu deteriorarea cognitivă, fiind o problemă foarte greu de rezolvat.

Cum este răspunsul la tratamentul pe termen lung? Există mulți pacienți care abandonează terapia? Care sunt cele mai frecvente motive?

Am analizat răspunsul la cinci ani și am observat că se mențin îmbunătățiri importante, în special în dischinezii, fluctuații sau calitatea somnului. În mod logic, boala continuă să evolueze și apar noi probleme, cum ar fi deteriorarea cognitivă ... Există puțini pacienți la care am fost nevoiți să oprim unul dintre electrozi, în general din cauza capsulei sau a medialității electrodului, care au fost re-operați pe unii ocazii. Lucrul bun al acestei terapii este că este reversibilă și nu dăunează structurii creierului.

Dacă pacientul este supus unei intervenții chirurgicale, ar putea primi tratament cu pompă de apomorfină sau levodopa?

Da. Aproximativ o jumătate de duzină dintre pacienții noștri au ambele terapii, am văzut că levodopa îmbunătățește calitatea ON și chirurgia calitatea OFF la acești pacienți mai avansați.

Gândindu-vă la accesul pacienților cu Parkinson în Spania la diferite terapii, în ce locuri se efectuează intervenția chirurgicală Parkinson?

Există multe centre de implantare în Spania, există șase centre de referință CSUR, unul este al nostru, altul la Madrid (Ramón y Cajal), în Galicia (Santiago), în Andaluzia (Virgen de la Nieves), în Catalonia (Hospital Clinic de Barcelona) ) și în Valencia (Spitalul la Fe).

În general, ce este cel mai relevant pentru stimularea creierului profund pe baza experienței dumneavoastră?

Am impresia că, departe de a fi antagoniste, intervenția chirurgicală și medicația sunt perfect complementare. Levodopa, agoniști, IMAO acționează asupra diferitelor simptome decât ceea ce se întâmplă cu intervenția chirurgicală. Acesta din urmă stabilizează pacienții prin faptul că îmbunătățește foarte mult situația OFF și îi face independenți și, pe de altă parte, îmbunătățește complicațiile, cum ar fi diskinezii, prin scăderea medicației. De aceea, este important să nu așteptați atât de mult pentru a le opera, deoarece privarea pacienților de această stabilitate imediat ce încep să fluctueze este decisivă în calitatea vieții lor.

În cele din urmă, se fac progrese semnificative în cunoașterea stimulării profunde a creierului și, de fapt, au fost dezvoltați noi electrozi direcționali care permit mai multe combinații în ceea ce privește stimularea cu intenția de a îmbunătăți răspunsul, ce avantaje și dezavantaje oferă? să fie implementate în toate centrele? Care sunt diferitele tipuri?

Electrozii direcționali permit progresul în două câmpuri, unul în minimizarea efectelor secundare prin concentrarea stimulării pe o zonă de interes, evitarea zonelor adiacente, iar altul este acela că permite prelungirea duratei de viață a bateriei prin optimizarea acestor parametri și evitarea modelelor de stimulare. generatorul se consumă cel mai mult. Este un mare avans, deoarece permite, de asemenea, utilizarea diferiților parametri în ambii electrozi și chiar în interiorul unui singur electrod; pune de exemplu o frecvență joasă în puncte joase pentru a îmbunătăți mersul și frecvențe înalte în puncte mai înalte ale electrodului pentru a îmbunătăți tremurul. Direcționalele pe care le folosim sunt de la compania St Jude (infinit), dar există și de la compania Boston și în curând de la Medtronic.

Mulțumesc mult pentru tot, Juan Carlos. A fost o plăcere să te am. Sunt convins că tot ceea ce am discutat va fi foarte interesant și util pentru pacienți.

Vă mulțumesc pentru munca dvs. informativă, o îmbrățișare.

Sperăm să vă placă și să vă intereseze.

Dacă doriți să aflați mai multe despre boala Parkinson, nu încetați să citiți aceste articole.

Diego Santos
Neurolog la Spitalul Arquitecto Marcide de Ferrol
Vicepreședinte al Fundației Curemos el Párkinson