Inelul vaginal contraceptiv (NuvaRing®) este o metodă hormonală combinată și, ca atare, are același mecanism de acțiune ca și pastilele contraceptive și poate avea aceleași beneficii non-contraceptive. În acest articol prezentăm o revizuire a literaturii cu privire la posibilele efecte non-contraceptive ale inelului vaginal. Există dovezi cu privire la efectele inelului vaginal asupra controlului ciclului, dismenoreei și acneei.

Inelul contraceptiv vaginal este o metodă contraceptivă hormonală combinată, are același mecanism de acțiune decât contraceptivele orale și ar putea prezenta aceleași beneficii non-contraceptive. În această lucrare este prezentată o recenzie a literaturii despre efectele non-contraceptive ale inelului vaginal. Există dovezi despre efectele inelului vaginal asupra controlului ciclului, dismenoreei și acneei.


INTRODUCERE

Inelul vaginal (NuvaRing®, Organon, Oss, Olanda) este o metodă contraceptivă hormonală care eliberează 15 mcg de etinil estradiol și 120 mcg de etonogestrel zilnic. Inelul este conceput pentru a fi purtat timp de trei săptămâni consecutive, urmat de o săptămână fără uzură. NuvaRing® a fost aprobat de Agenția Europeană pentru Medicamente în iulie 2001 și comercializat în Spania în ianuarie 2003.

Inelul vaginal este indicat pentru a preveni sarcina, iar eficacitatea contraceptivă a acestuia este foarte mare, prezentând un index Pearl care variază între 0,25 (1) și 1,23 (2).

Un sondaj recent, publicat în 2011, și efectuat în rândul femeilor spaniole aflate la vârsta fertilă, a relevat că, deși prescrierea contracepției hormonale combinate se efectuează în scopuri contraceptive, aproape jumătate din prescripții sunt făcute caută, în plus, un -efect contraceptiv (3). Există suficiente dovezi științifice disponibile cu privire la efectele benefice ale contracepției orale combinate (Tabelul 1) care justifică utilizarea acestuia pentru tratarea anumitor patologii (4). După zece ani de experiență cu inelul vaginal, încep să apară dovezi despre posibilele sale efecte non-contraceptive benefice. Din acest motiv, am considerat că este convenabil să efectuăm o revizuire, pe baza dovezilor științifice disponibile, asupra efectelor benefice non-contraceptive ale acestei metode contraceptive.


1 EFECTE BENEFICIALE LEGATE DE MENSTRUARE

Deși utilizarea contracepției hormonale combinate poate fi asociată, uneori, cu tulburări ale ciclului menstrual, în special apariția sângerărilor inovatoare, care duc la întreruperea tratamentului (5), nu este mai puțin adevărat decât tratamentul cu un contraceptiv hormonal combinat poate au efecte benefice asupra regularității ciclului menstrual, reducerea dismenoreei și cantității de sângerare și controlul simptomelor premenstruale.


1.1 Controlul ciclului

Un control bun al ciclului în timpul utilizării contracepției hormonale este una dintre cheile pentru asigurarea continuității utilizării. În 1995, Rosenberg a publicat o revizuire a factorilor care afectează conformitatea și continuitatea utilizării contraceptivelor hormonale orale combinate (5), estimând că riscul relativ de abandonare a pilulei a fost de 1,8 atunci când a apărut.


non-contraceptive

Controlul ciclului furnizat de inelul vaginal a fost analizat în cel puțin patru studii clinice comparative randomizate. Într-unul dintre ele, inelul a fost comparat cu un contraceptiv oral cu 30 µg de etinilestradiol (EE) și 3 mg de Drospirenonă (DRSP) (6), în două a fost comparat cu un contraceptiv cu 30 µg de EE și 150 µg de Levonorgestrel (LNG) (7,8) și în ultimul timp inelul a fost comparat cu două pastile diferite: una cu 20 µg de EE și 100 µg de GNL și alta cu 15 µg de EE și 60 µg de Gestoden (9). Procentul de femei care au prezentat sângerări inovatoare a variat, în grupul inelar, de la 1,1% la 9,5%, iar în diferitele grupuri de pilule, de la 3,5% la 35,8%. În toate cele patru studii, inelul a avut rezultate mai bune în ceea ce privește controlul ciclului, chiar și în comparație cu pastilele care au administrat de două ori doza de EE zilnic.


1.2 Îmbunătățirea dismenoreei

Dismenoreea primară este definită ca durerea menstruală fără cauză organică, legată de producția excesivă de prostaglandine de către endometrul menstrual și de mulți ani se știe că răspunde favorabil la inhibarea ovulației (10). Importanța sa constă în faptul că este o entitate foarte frecventă care limitează semnificativ calitatea vieții femeilor care suferă de aceasta.

Datorită etiologiei lor, s-a propus că inhibitorii ovulației ar constitui o alternativă terapeutică bună (11). Având în vedere că mecanismul de acțiune al inelului vaginal contraceptiv, ca și cel al celorlalte metode hormonale combinate, este inhibarea ovulației, se poate aștepta un efect benefic asupra dismenoreei.

Au fost publicate cinci studii europene în care, utilizând un design similar în colectarea datelor, a fost analizat impactul utilizării inelului vaginal asupra dismenoreei primare. Primul dintre aceste cinci studii, în ordine cronologică, a fost un studiu spaniol (12). Ulterior, au fost publicate două studii elvețiene (13, 14), un studiu german (15) și un studiu ceh (16). Aceste cinci studii au colectat date de la 12.457 de noi utilizatori ai inelului vaginal. Unul dintre parametrii analizați în aceste studii a fost posibila îmbunătățire a dismenoreei. Dintre cele 12.457 de femei incluse, 4.418 (35,4%) au avut dismenoree înainte de a începe să utilizeze inelul vaginal. După 6 cicluri de utilizare a inelului, doar 1.370 (10,9%) au continuat cu dismenoree, ceea ce înseamnă că 69% dintre femeile cu dismenoree se vor îmbunătăți în primele cicluri de utilizare a inelului vaginal.


1.3. Scăderea cantității de sângerare menstrualăl

Sângerările menstruale abundente sau menoragia sau sângerările uterine disfuncționale sunt definite ca sângerări ciclice grele și grele, fără cauze organice. Este o tulburare benignă care este asociată, relativ frecvent, cu anemia cu deficit de fier la femeile care suferă de aceasta și se estimează că poate afecta 30% dintre femei (17).

În studiul spaniol Etn @, a fost analizat un studiu prospectiv care a inclus 805 noi utilizatori ai inelului vaginal (12), atât durata cât și intensitatea sângerărilor menstruale la utilizatorii inelului. După șase cicluri de utilizare, durata sângerării a scăzut, precum și intensitatea acesteia, cu 50% dintre femeile care și-au definit sângerarea ca fiind ușoară.

Mai recent, un studiu clinic randomizat, în care 95 de femei diagnosticate cu sângerări menstruale abundente au fost desemnate să utilizeze, timp de trei cicluri, fie inelul vaginal, fie un tratament cu noretisteronă în doză de 15 mg/zi din a 5-a până la a 26-a zi din ciclu, nu au existat diferențe semnificative în nivelurile de hemoglobină și feritină între ambele grupuri (18). Autorii studiului clinic menționat anterior au concluzionat că, deși ambele opțiuni sunt eficiente în reducerea cantității de sângerări menstruale, avantajul inelului este că oferă protecție împotriva sarcinii.


1.4. Îmbunătățirea simptomelor premenstruale

Sindromul premenstrual (PMS) cuprinde o gamă largă de simptome fizice și emoționale care încep cu 2 săptămâni înainte de menstruație și se termină la scurt timp după începerea perioadei menstruale. Un sondaj recent reprezentativ al femeilor spaniole aflate la vârsta fertilă a constatat că, deși PMS moderat sau sever afectează un procent relativ scăzut de femei (8,9%), 73% au simptome premenstruale clasificate drept ușoare (19). Etiologia PMS nu este pe deplin cunoscută, dar se acceptă faptul că simptomele premenstruale sunt asociate cu progesteronul produs de corpul galben al ovarului, astfel încât inhibarea ovulației a fost una dintre strategiile terapeutice utilizate (20). În țara noastră, 94,8% dintre femeile care își consultă medicul pentru simptome premenstruale și sunt tratate din acest motiv, primesc o rețetă pentru un contraceptiv hormonal combinat (21).

Pe baza faptului că mecanismul de acțiune al inelului vaginal este același cu cel al contracepției orale combinate: inhibarea ovulației, cele cinci studii europene menționate anterior (12-16) au analizat posibilul efect benefic al contraceptivului administrat vaginal pe simptomele premenstruale. Dintre cele 12.457 de femei incluse, 5.219 (41,9%) au prezentat simptome ușoare premenstruale înainte de a începe să utilizeze inelul vaginal. După 6 cicluri de utilizare a inelului, doar 1.669 (13,4%) au continuat să prezinte aceste tipuri de simptome, ceea ce înseamnă că 68% dintre femeile cu simptome premenstruale se vor îmbunătăți în primele cicluri de utilizare a inelului vaginal.


2. EFECTE BENEFICIALE LEGATE DE SEXUALITATE

Primul beneficiu al pilulei, când a fost comercializat în anii 1960, a fost acela de a separa procesele de reproducere de experiențele sexualității, deschizând calea pentru a se bucura de sexualitate, fără riscuri, pentru a obține recunoașterea unui drept fundamental uman.

În ciuda acestui fapt, există date contradictorii cu privire la influența contracepției hormonale asupra vieții sexuale a femeilor care o utilizează. Unele studii au arătat că femeile care iau pilule contraceptive au o frecvență mai mare a actului sexual și intensitatea orgasmelor decât cele care utilizează alte metode contraceptive (22), în timp ce altele concluzionează că contraceptivele orale au un impact negativ asupra libidoului și scad frecvența sexuală ( 23).

Cu intenția de a evalua impactul utilizării inelului vaginal asupra sexualității utilizatorilor săi, a fost efectuat un studiu clinic la 51 de femei sănătoase, cu un partener stabil și o viață sexuală activă, care au fost randomizate în două grupuri: 26 femeile au folosit inelul vaginal și 25 au folosit o pastilă cu 20 µg EE și 150 µg desogestrel. Mai mult, 25 de femei care nu au folosit niciuna dintre aceste metode au constituit grupul de control (24). Efectele celor două preparate hormonale au fost evaluate de Evaluările Intervievatorului Funcției Sexuale (IRSF) (25) la 3 și 6 cicluri de utilizare. Femeile care au folosit inelul vaginal au avut semnificativ mai multe fantezii sexuale ca o consecință a unui impact psihologic mai mare asupra lor și a partenerilor lor.

Într-un alt studiu prospectiv, randomizat de un an, efectele inelului asupra activității sexuale au fost comparate cu cele ale a două contraceptive orale diferite, una cu 20 µg EE și 100 µg GNL și cealaltă cu 15 µg EE. Și 60 µg de Gestodeno, într-un eșantion de 280 de femei (9). În grupul de utilizatori ai inelului vaginal, au existat mai multe femei care au raportat o lubrifiere vaginală mai mare și, în consecință, o satisfacție sexuală mai mare.

Într-un studiu clinic mai recent, în care 500 de femei care utilizează contracepție orală au fost randomizate pentru a utiliza inelul vaginal sau plasturele transdermic, funcția sexuală a fost evaluată folosind chestionarul cu Indice de funcție sexuală feminină (FSFI). Femeile care au trecut la ring au avut o ușoară înrăutățire a scorurilor FSFI, în timp ce femeile care au trecut la plasture au avut o ușoară îmbunătățire. Cu toate acestea, diferențele în scorurile FSFI nu au atins semnificația clinică (26).


3. EFECTE BENEFICIALE LEGATE DE FERTILITATE: PROTECȚIA ÎMPOTRIVA BOLII INFLAMATORII PELVICE (PID)

PID este adesea o consecință a infecțiilor cu transmitere sexuală (ITS) și poate amenința viitorul reproductiv al femeilor care o au. Contraceptivele hormonale combinate, și mai precis gestagena pe care o poartă, provoacă o îngroșare a mucusului cervical care face dificilă ascensiunea germenilor prin canalul cervical, reducând astfel riscul de PID (27). Această protecție este limitată la utilizatorii actuali de COC și după o perioadă de utilizare estimată la 12 luni (28). Deși condițiile fiziopatologice de protecție împotriva PID apar în cazul inelului vaginal, nu există studii care să arate o scădere a incidenței acestei entități patologice în rândul utilizatorilor săi.


4. EFECTE BENEFICIALE PE PIELE ȘI OASE


4.1. Tratament pentru acnee

Acneea este o afecțiune dermatologică obișnuită care afectează, mai ales, tinerii adolescenți și generează numeroase consultații. Există diverse tratamente pentru acnee, dar printre acestea, tratamentele hormonale sunt probabil cele mai utilizate. Tratamentul hormonal al acneei include utilizarea de contraceptive combinate, care cresc nivelurile circulante de SHBG și, în consecință, reduc cele ale testosteronului și utilizarea substanțelor antiandrogenice care concurează la nivelul receptorilor celulari (29). O recenzie recentă Cochrane, care a identificat 23 de studii clinice, a concluzionat că contraceptivele orale care conțin acetat de clormadinonă sau acetat de ciproteronă prezintă o îmbunătățire mai marcată a acneei decât contraceptivele cu levonorgestrel și desogestrel (30).