Pentru a accesa acest conținut trebuie să fiți un ABONAT FAPap 2021

breast-button-in-girls-not-always-idiopathic-precoce-puberty

Sau, dacă doriți, puteți cumpăra acest articol pentru 10 €, făcând clic pe pictogramă

TARIFE

Abonament FAP ap:
Include

  • Revistă: 4 module + 2 teste de evaluare + acreditare + acces la conținut didactic publicat în anii precedenți.
  • Monografie 2021: Actualizare somn + test de evaluare + acreditare.
TarifeFAPap + Monografie 2021
Parteneri AEPapProfesioniști80 €
Locuitorii60 €
Fără parteneriProfesioniști100 €
Locuitorii70 €
Instituţional170 €
Non-abonații descarcă o rată de articol: 10 €

INTRODUCERE

Apariția unui buton al sânului este un motiv frecvent pentru consultarea în îngrijirea primară și, de obicei, provoacă îngrijorare și îngrijorare la părinți. La bărbați este o constatare normală în până la 50% din cazuri în timpul pubertății, să regreseze mai târziu. La fete este de obicei primul semn al debutului pubertății 1 .

În ultimii 10 ani, vârsta de debut a pubertății a avansat cu aproximativ un an 2-4, așa că ni se pare interesant să abordăm această problemă cu o serie de trei cazuri clinice.

CAZUL 1

Motivul consultării: fetița de 6 ani care participă la revizuirea corespunzătoare vârstei sale. Mama relatează că timp de două săptămâni au observat o creștere a dimensiunii ambilor sâni.

Antecedente personale: a suferit un accident de mașină la vârsta de 2 ani, cu traumatisme craniene severe (TBI) care au necesitat intervenții chirurgicale și spitalizare timp de 3 luni din cauza hemoragiei intracraniene. Ca sechele, ea prezintă hemipareză stângă ușoară și afazie motorie (întârziere a limbajului). Restul fundalului fără interes.

Istoria familiei: mamă de origine peruană. Menarche la vârsta de 16 ani.

Examen fizic: nasture bilateral dureros, stadiul Tanner M2. Nu prezintă păr axilar și pubian. Greutate 21.300 kg (P 50-75). Dimensiune 115,5 cm (P 50). Restul scanării normale.

  • Viteza de creștere este calculată: 9 cm în ultimul an (P> 97).
  • Raza X a mâinii nedominante este solicitată pentru calcularea vârstei osoase: concordantă pentru P 50 de 6,5 ani (+0,5 ani).
  • Test funcțional (după trimiterea la spital): test pozitiv al hormonului care eliberează hormonul luteinizant (LHRH).
  • Imagistica prin rezonanță magnetică craniană (RMN) cu contrast axat pe glanda pituitară: semne de leziuni cerebrale cronice temporale moderate posttraumatice ale creierului și emisfere ușoare posttraumatice ale creierului.

Consultați Endocrinologie pediatrică pentru evaluare și tratament. A fost diagnosticată pubertatea precoce, iar tratamentul de frânare cu triptorelină intramusculară a fost început la fiecare 28 de zile. Tratamentul a fost suspendat la atingerea vârstei osoase de 10,5 ani și a unei înălțimi consistente cu înălțimea țintă. Menarhe a apărut doi ani mai târziu.

CAZUL 2

Motivul consultării: fată în vârstă de 7 ani și 7 luni care s-a consultat pentru apariția butonului de sân.

Antecedente personale: la 5 ani și 8 luni, a fost internat în Unitatea de Terapie Intensivă Pediatrică (PICU) din cauza encefalitei parietotemporale cauzate de virusul herpes simplex tip 1, care a lăsat epilepsie reziduală și limbaj și alfabetizare afectate ca o continuare. De atunci a avut o creștere progresivă a greutății (obezitatea), cu sânii grași. În plus, el este sub tratament pentru că prezintă tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate.

Istoricul familiei: neinteresant.

Examinare fizică: nasturi bilaterali ai sânilor, sensibili la palpare (T2's M2). Fără păr pubian sau axilar. Obezitatea. Restul examinării fizice este normal.

  • O radiografie este efectuată pentru a evalua vârsta osoasă: accelerarea maturării osoase de aproximativ 2 ani.
  • Test funcțional (după trimiterea la spital): test LHRH pozitiv, cu o creștere a ambelor gonadotropine.
  • RMN: raportat ca „suspect de microadenom hipofizar”.

A fost trimis la clinica de endocrinologie pediatrică pentru evaluare și urmărire. Ea este diagnosticată cu pubertate precoce și este tratată cu triptorelină intramusculară la fiecare 25 de zile.

CAZUL 3

Motivul consultării: fată de 7 ani care s-a consultat pentru o creștere a dimensiunii sânului drept.

Istorie personală: Adopție din Etiopia la vârsta de 4 ani.

Istoricul familiei: necunoscut.

Examinarea fizică: butonul drept al sânului (Tanner's M2-M3). Nu prezintă păr axilar sau pubian. Greutate 25.600 kg (P 50-75). Dimensiune 130,5 cm (P 90). Restul examinării este normal.

  • Viteza de creștere este calculată: 7,5 cm în ultimul an (P> 97).
  • Raza X a mâinii dominante este solicitată pentru a calcula vârsta osoasă: creșterea maturării osoase de +2,3 ani (ar corespunde vârstei cronologice de 9,4 ani).
  • Analitic: studiu hormonal normal.
  • Ecografie abdominopelvică: fără constatări patologice.

A fost trimisă la Serviciul de endocrinologie pediatrică, unde a fost diagnosticată inițial cu thelarch prematur izolat și au fost efectuate revizuiri periodice.

Un an mai târziu (la vârsta de 8 ani) apar următoarele constatări:

Examinarea fizică: butonul drept al sânului (T3 Manner). Fără axilă sau păr pubian. Greutate 27.700 kg (P 50-75). Dimensiune 135,7 cm (P 90-97). Viteza de creștere: 8,62 cm/an. Restul examinării este normal.

  • Vârsta osoasă: în P 50 de 9 ani și 6 luni (+1 ani și 10 luni).
  • Test de umflare: test LHRH pozitiv.

Tratamentul cu triptorelină este apoi început timp de 2 ani. Menarche a apărut la vârsta de 13 ani.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ȘI JUDICIAMENT CLINIC

Apariția butonului de sân este un motiv frecvent de consultare în îngrijirea primară.

Înainte de apariția acestui semn este necesar să luați un istoric medical detaliat, subliniind istoricul personal și familial, care poate oferi indicii despre cauză. Apoi vom efectua un examen fizic complet, inclusiv greutatea și înălțimea, iar o radiografie a mâinii nedominante va fi solicitată pentru a determina vârsta osoasă.

În multe cazuri, apariția unui buton de sân constituie o variantă de normalitate sau pubertate avansată cu vârsta osoasă în funcție de vârsta cronologică.

Important este să diagnosticați o cauză tratabilă subiacentă și pentru aceasta se efectuează testul LHRH (Figura 1): dacă este pozitiv, se va efectua un RMN cranian pentru a diferenția pubertatea precoce centrală idiopatică sau secundară. Dacă este negativ, se va solicita o ecografie abdominopelvică pentru a detecta patologia ovariană sau suprarenală sau pentru a clasifica ca arheologie prematură dacă totul este normal

Figura 1. Algoritm de diagnosticare a pubertății precoce la fete 7. Arată ascunde

LH: hormon luteinizant; LHRH: hormon eliberant de hormon luteinizant; CPP: pubertate precoce; RMN: imagistica prin rezonanță magnetică.

În ceea ce privește diagnosticul cazurilor expuse anterior:

  • Cazul 1: corespunde pubertății precoce centrale secundare TBI severe și hemoragiei intracraniene.
  • Cazul 2: pubertate precoce de origine centrală secundară leziunii sistemului nervos central datorită encefalitei și potențată probabil de obezitate.
  • Cazul 3: este o pubertate precoce centrală de cauză idiopatică, cea mai frecventă cauză la fete. În acest caz, s-a văzut prin adoptarea dintr-o țară din lumea a treia, odată cu schimbarea condițiilor sociale și de mediu, fără a uita factorii rasiali.

DISCUŢIE

Pubertatea este etapa în care o persoană se confruntă cu cele mai multe schimbări. Din punct de vedere somatic, între copilărie și maturitate organismul dobândește capacitate de reproducere, apar caracteristici sexuale secundare, viteza de creștere se accelerează până la atingerea dimensiunii adulților și maturizarea osoasă accelerează 5-7.

Vorbim de pubertate precoce atunci când apar caracteristici sexuale secundare:

  • Fete (butonul sânului) înainte de vârsta de 8 ani, deoarece de la această vârstă este normal să apară butonul sânului, producând o dezvoltare sexuală completă la doi ani după acest fapt.
  • Băieți (mărime testiculară crescută) înainte de vârsta de 9 ani. Dezvoltarea sa începe cu o creștere a volumului testicular (> 4 cmc) de la vârsta de 9 ani, încheind etapa de dezvoltare sexuală 5 ani mai târziu.

Debutul pubertății depinde de mulți factori: de mediu, rasiali, familiali sau individuali. Se estimează că 70-80% din influență este genetică, iar restul de 20-30% este de mediu.

Incidența pubertății precoce este estimată la 1/5000 până la 1/10000 de indivizi, iar prezentarea sa este de zece ori mai frecventă la fete decât la băieți. La fete, în 90% din cazuri nu se constată nicio cauză care să o justifice (idiopatică), în timp ce la băieți mai mult de 40% din cazuri sunt secundare unui proces organic.

Recent s-a demonstrat că un procent din cazurile clasificate drept idiopatice sunt familiale și o consecință a modificărilor genelor care reglementează debutul pubertății, pe lângă o incidență mai mare în rândul fetelor adoptate din țările subdezvoltate.

În ultimii 15 ani, vârsta de debut a pubertății a crescut cu aproape un an la fete și vârsta menarchei cu câteva luni. În Europa, a fost efectuat un studiu comparativ între populații similare din Danemarca (Studiul de la Copenhaga), unde s-a constatat că în 1999 vârsta medie la debutul pubertății era de 10,88 ani și aproximativ 10 ani mai târziu a fost estimată la 9,86 ani.

Pe lângă accelerarea seculară clasică a creșterii și a pubertății, alte circumstanțe au influențat fără îndoială acest avans:

  • Creșterea adopțiilor internaționale: atât datorită rasei, care condiționează o vârstă precoce pentru dezvoltare, cât și datorită mediului favorabil pe care acești copii îl găsesc atunci când ajung la noua lor casă, trecând de la subnutriție și cu deficiențe emoționale la îngrășare rapidă și într-un mediu favorabil, care îi predispune la dezvoltarea pubertății precoce. În plus, trebuie luat în considerare faptul că vârsta cronologică la care părinții sunt informați cu privire la adopția lor poate diferi cu câteva luni de vârsta lor biologică.
  • Stilul de viață sedentar și obiceiurile alimentare proaste care duc la supraponderalitate și obezitate, cu alterare hormonală secundară care favorizează pubertatea precoce.

În concluzie, dorim să evidențiem importanța luării unui istoric medical inițial bun, revizuind cu atenție istoricul personal și familial al pacienților noștri. În cazurile pe care le-am descris, cu suspiciunea clinică și istoricul personal, cauza pubertății precoce ar putea fi intuită în toate.