EDUARDO FASSIO 1, MELISA DIRCHWOLF 2, FERNANDO J. BARREYRO 3 și ASOCIAȚIA ARGENTINĂ PENTRU STUDIUL BOLILOR FICATULUI */**
1 secțiune de ficat, căi biliare și pancreas, serviciu de gastroenterologie, spitalul național profesor Alejandro Posadas, El Palomar, Buenos Aires, 2 unități hepatice, spitalul privat Rosario, Santa Fe, 3 Universitatea Națională din Misiones, CONICET, Posadas, Misiones, Argentina
* Raúl Adrover, M. Inés Alonso, Marcelo Amante, Beatriz Ameigeiras, Fernando J Barreyro, Javier Benavides, Fernando Bessone, Fernando Cairo, Alejandra Camino, M. Cristina Cañero Velasco, Paola Casciato, Daniel Cocozzella, Jorge Daruich, Elena De Matteo, Melisa Dirchwolf, Eduardo Fassio, José Luis Fernández, Nora Fernández, Sebastián Ferretti, Sebastián Figueroa, Marcela Galoppo, Alicia Godoy, Esteban González Ballerga, Mabel Graffigna, Carlos Guma, Cecilia Lagues, Mónica Marino, Manuel Mendizábal, Marcelo Mesquida, Andrea Odzak, Mirta Peralta, Ezequiel Ridruejo, Gabriela Ruffillo, Juan A. Sordá, Mario Tanno, Alejandra Villamil ** Luis Colombato, Hugo Fainboim, Adrián Gadano, Cristina Galoppo, Federico Villamil
* Coautori (în ordine alfabetică); ** Membrii Comitetului de experți (în ordine alfabetică)

gras

Cuvinte cheie: ficat gras nealcoolic, steatohepatită nealcoolică, ghid clinic, diagnostic, tratament

Cuvinte cheie: boală hepatică grasă nealcoolică, steatohepatită nealcoolică, ghiduri clinice, diagnostic, tratament

Metodologia de evaluare

Epidemiologie și istorie naturală

1. NAFLD este definit ca prezența steatozei (prin imagistică sau histologie) în absența altor cauze ale bolilor hepatice cronice și steatozei (consum semnificativ de alcool, utilizare prelungită a medicamentelor steatogene, tulburări monogene ereditare). Consensul Delphi: ACCEPTAT. (A): 100%
2. NAFLD cuprinde un spectru variind de la steatoza simplă la steatohepatită și diferențierea dintre aceste variante este histologică. Consensul Delphi: ACCEPTAT. (A): 100%
3. Prevalența NAFLD este mare și a crescut în ultimii ani.
Se estimează la 25% la nivel global la populația adultă și reprezintă cea mai frecventă boală cronică hepatică. Consensul Delphi: ACCEPTAT CU EXCEPȚIE *. (A): 33%. (B): 33%. (C): 33% *. Comentariul coordonatorilor: experții acceptă recomandarea, avertismentele sunt direcționate către deficitul de date privind prevalența națională. Doi experți s-au abținut de la vot.

4. Utilizarea testelor genetice ar putea identifica pacienții cu risc de a dezvolta forme mai agresive de NAFLD, dar în acest moment nu pot fi recomandați utilizarea în practica clinică. Sunt necesare mai multe studii pentru a evalua utilitatea acestor markeri în NAFLD. Consensul Delphi: ACCEPTAT. (A): 100%

5. Steatohepatita nealcoolică este asociată cu o rată mai mare de progresie a fibrozei hepatice decât steatoza simplă, dar aceste variante nu sunt compartimente etanșe și pacienții pot progresa de la unul la altul. Consensul Delphi: ACCEPTAT. (A): 100%
6. Gradul de fibroză hepatică inițială este determinantul major al prognosticului hepatic. Consensul Delphi: ACCEPTAT. (A): 100%
7. Gradul de fibroză hepatică ar putea influența, de asemenea, diverse consecințe non-hepatice, cum ar fi mortalitatea globală, ateroscleroza, BCV, CKD și apneea obstructivă în somn. Consensul Delphi: ACCEPTAT. (A): 50%. (B): 25%. (C): 25%

8. Consumul moderat de alcool poate fi definit ca un aport de până la 30 de grame pe zi la bărbați și 20 de grame pe zi la femei (sau echivalentul a 210 și 140 de grame pe săptămână). Este important să se detecteze utilizarea severă episodică și consumul de beție ca factori de risc semnificativi care pot afecta evoluția NAFLD. Consensul Delphi: ACCEPTAT. (A): 100%
9. Nu există dovezi suficiente pentru a afirma că CMA poate îmbunătăți sau agrava boala NAFLD. Consensul Delphi: ACCEPTAT. (A): 100%

10. Screeningul pentru NAFLD este recomandat la pacienții cu SM, obezitate și/sau diabet de tip 2, deoarece aceștia sunt considerați a fi cu risc crescut de progresie către fibroză hepatică, care este asociată cu morbiditate și mortalitate cardiovasculară și neoplazică mai mare. Screening-ul NAFLD nu este recomandat la populația generală. Consensul Delphi: ACCEPTAT. (A): 100%

11. Metoda recomandată pentru screeningul inițial al steatozei hepatice este ecografia. Consensul Delphi: ACCEPTAT. (A): 100%

Metode de diagnostic

Tehnici de măsurare a rigidității ficatului (ca surogat pentru fibroză) prin elastografie:

Recomandări (grupate pentru întrebările 6, 7 și 8)

17. Biopsia hepatică este metoda de alegere pentru diagnosticul diferențial între steatoză și steatohepatită nealcoolică, precum și pentru stadializare. Consensul Delphi: ACCEPTAT. (A): 100%

18. Monitorizarea pentru HCC ar trebui indicată la pacienții cu ciroză, clasele de copii A și B, candidați la transplant hepatic, în conformitate cu recomandările stabilite în ghidurile de hepatocarcinom. Consensul Delphi: ACCEPTAT. (A): 100%
19. În fibroza F3, supravegherea ar trebui luată în considerare la evaluarea individuală a riscului pentru HCC. Consensul Delphi: ACCEPTAT. (A): 100%
20. În NAFLD fără fibroză semnificativă, nu există dovezi suficiente pentru a recomanda supravegherea HCC. Consensul Delphi: ACCEPTAT. (A): 100%
21. Strategia recomandată pentru supravegherea HCC în NAFLD este efectuarea ultrasunetelor la fiecare 6 luni de către un operator instruit. Consensul Delphi: ACCEPTAT. (A): 75%. (C): 25%

Tratament farmacologic și non-farmacologic

22. Hiperalimentarea este implicată în patogeneza NAFLD și sfatul medicului ar trebui să vizeze obținerea unei pierderi în greutate de cel puțin 7% din greutatea bazală, deoarece de atunci a fost observată o scădere a steatozei, a balonării și a inflamației hepatocelulare. Consensul Delphi: ACCEPTAT CU EXCEPȚIE *. (A): 25%. (B): 75% (* Comentariile coordonatorilor: experții acceptă recomandarea, comentariile/sugestiile vizează clarificarea gradualității necesare în pierderea în greutate până la atingerea obiectivului propus).
23. Se recomandă asocierea unei diete hipocalorice cu o reducere de 500-1000 kcal zilnic cu exerciții de intensitate moderată, deoarece combinația acestor terapii este mai eficientă în obținerea unei pierderi în greutate susținute decât fiecare dintre ele separat. Consensul Delphi: ACCEPTAT. (A): 100%
24. Activitatea fizică planificată sub formă de exercițiu (atât aerob, cât și rezistență) cu intensitate moderată până la viguroasă, menținută în timp și cu un volum de cel puțin 200 de minute pe săptămână, este cea care a prezentat cele mai benefice efecte. Consensul Delphi: ACCEPTAT. (A): 75%. (B): 25%

25. Vitamina E în doză de 800 UI/zi poate fi luată în considerare pentru tratamentul steatohepatitei nealcoolice, în special în etapele intermediare ale fibrozei (F2 și F3). Nu există dovezi care să susțină utilizarea vitaminei E la diabetici. Consensul Delphi: ACCEPTAT. (A): 50%. (B): 25%. (C): 25%
26. Pioglitazona în doze de 30 până la 45 mg/zi poate fi luată în considerare pentru tratamentul pacienților cu steatohepatită nealcoolică, diabetici sau nu, în special la cei cu stadii intermediare de fibroză (F2 și F3). Consensul Delphi: ACCEPTAT. (A): 50%. (B): 50%
27. Beneficiile și riscurile potențiale ale tratamentului cu vitamina E sau pioglitazonă trebuie discutate individual cu pacienții. Aceste medicamente nu trebuie indicate la pacienți fără confirmarea steatohepatitei prin biopsie hepatică. Eficacitatea și siguranța pe termen lung a ambelor medicamente este necunoscută. Consensul Delphi: ACCEPTAT. (A): 100%

28. Chirurgia bariatrică, în special RYGB, este o opțiune de tratament valabilă pentru pacienții cu obezitate morbidă și comorbidități, cum ar fi diabetul, hipertensiunea arterială (HT) și apneea obstructivă în somn. NAFLD, în sine, nu este considerat în prezent o indicație pentru chirurgia bariatrică. Consensul Delphi: ACCEPTAT. (A): 100%
29. La pacienții cu ciroză, prezența hipertensiunii portale semnificative clinic este o contraindicație pentru chirurgia bariatrică. Consensul Delphi: ACCEPTAT CU EXCEPȚIE. (A): 25%. (B): 75% (* Comentariile coordonatorilor: experții acceptă recomandarea, comentariile/sugestiile vizează evaluarea caz de caz în prezența hipertensiunii portale semnificative clinic și posibilitatea efectuării unei intervenții chirurgicale bariatrice în momentul transplantului hepatic în centrele care au o program combinat).

30. Frecvența și tipul controalelor care trebuie efectuate în timpul urmăririi pacienților cu NAFLD depind de stadiul bolii în momentul diagnosticului. Consensul Delphi: ACCEPTAT. (A) 100%
31. La pacienții cu fibroză/ciroză avansată, ar trebui implementat un program de supraveghere pentru depistarea precoce a HCC, precum și investigarea prezenței și eventualei terapii a varicelor esofagiene-gastrice. Consensul Delphi: ACCEPTAT. (A) 100%
32. La pacienții cu fibroză ușoară în evaluarea inițială, etapa trebuie reevaluată prin proceduri neinvazive la fiecare 12 până la 24 de luni. Consensul Delphi: ACCEPTAT. (A): 50%. (B): 50%

33. Având în vedere că prevalența cirozei datorate NAFLD ca indicație pentru transplantul de ficat a crescut, este necesară implementarea unor strategii în regimul imunosupresor care vizează reducerea incidenței diabetului și a riscului de insuficiență renală la pacienții diabetici. Consensul Delphi: ACCEPTAT: (A) 50%. (B): 50%

Întrebarea 16. Care sunt terapiile farmacologice care se află în stadii avansate ale investigației clinice?
Tratamentul farmacologic „ideal” pentru NAFLD ar trebui să corecteze rezistența la insulină, să scadă steatoza, afectarea hepatocelulară, inflamația ficatului și să aibă un efect antifibrotic, cu scopul de a preveni morbiditatea și mortalitatea ficatului și comorbiditățile cardio-metabolice asociate. Cu numeroasele căi și molecule implicate în patogeneza NAFLD, este probabil ca un medicament sau o combinație a acestora cu mai mult de o țintă terapeutică să fie necesară în viitor pentru a atinge în mod eficient obiectivele.
Mai multe medicamente au arătat unele efecte benefice în studiile de fază IIa/IIb, unele dintre ele fiind investigate în ECA de fază III, cum ar fi acidul obeticholic 129, liraglutida 130, cenicriviroc 131 și elafibranor 132 .
Rezultatele finale ale studiilor de fază III trebuie așteptate pentru a afla dacă indicația sa este aprobată la pacienții cu NAFLD.

Conflict de interese: Nimeni de declarat