CAZURI CLINICE

Hernia diafragmatică complicată cu ruperea viscului gol în cavitatea toracică *

Hernia diafragmatică complicată cu ruperea viscului gol în cavitatea toracică

Dr. Marcelo Parra N. 1, José Ortega S. 1, Raúl Berríos S. 1, José T. de Ossó A. 2, Stefano Rinaldi C. 3, Giancarlo Schiappacasse F. 3

1 echipă de chirurgie toracică, Spitalul Padre Hurtado, Facultatea de Medicină Clinică Germană-Universitatea de Dezvoltare.
2 stagiar la Școala Germană de Medicină Clinică-Universitatea de Dezvoltare.
3 Serviciul de imagine, Spitalul Padre Hurtado, Facultatea de Medicină Clinică Germană-Universitatea de Dezvoltare. Santiago, Chile.

Introducere: Herniile diafragmatice (DH) sunt o afecțiune rară la pacienții adulți. Majoritatea cazurilor sunt constatări asimptomatice în studiile de imagistică. Rareori se prezintă ca cazuri complicate. Cazuri clinice: Raportăm două cazuri clinice de DH complicată, unul de Bochdalek și altul cu antecedente de traumatism toracic penetrant cu doi ani înainte, ambele cu ruptură de viscus gol în cavitatea toracică.

Cuvinte cheie: Hernii diafragmatice, Bochdalek, hernii, diafragmă.

Introducere: Herniile diafragmatice (HD) sunt o patologie relativ rară la adulți. Marea majoritate sunt constatări asimptomatice la examinările imagistice și uneori debutează cu complicații din acestea. Cazuri clinice: Sunt prezentate două cazuri clinice de HD, unul de la Bochdalek și celălalt cu antecedente de traumatism toracic penetrant în urmă cu 2 ani, ambele complicate cu ruptură de viscus gol în cavitatea toracică.

Cuvinte cheie: Hernia diafragmatică, Bochdalek, herniile, diafragma.

Introducere

Herniile diafragmatice (HD) sunt definite ca trecerea conținutului abdominal în cavitatea toracică printr-un defect al diafragmei. Sunt clasificate în funcție de etiologia lor: alunecare hiatală sau paraesofagiană, congenitală (Bochdalek sau Morgagni) și traumatică (contondentă sau penetrantă) 1. Hernia lui Bochdalek este un defect congenital situat în regiunea posterolaterală a diafragmei, fiind situat în proporție de 80-90% pe partea stângă. De obicei, acestea sunt diagnosticate în perioada prenatală și postnatală. Herniile posttraumatice sunt o consecință cunoscută a traumei severe, în general de tipul contondent 2. Datorită asocierii cu leziunile și natura tăcută, acestea pot rămâne nediagnosticate în faza acută. Cele mai multe hernii diafragmatice pentru adulți sunt asimptomatice și sunt descoperiri imagistice pentru alte cauze. Cursul său se poate prezenta cu disconfort abdominal nespecific și rareori debutează acut ca o consecință a unei complicații.

Cazuri clinice

Cazul 1

Un pacient în vârstă de 25 de ani cu antecedente de înjunghiere toracică cu doi ani înainte de evenimentul curent, care nu a fost explorat. Consultație pentru un istoric de 4 zile de dureri abdominale în cadranul superior stâng, greață și vărsături. Fără diaree. La internare, febră, tahicardie, durere la palpare în cadranul superior stâng cu semne de iritație peritoneală, asociate cu scăderea sunetelor aer-fluid (AHR) și a murmurului pulmonar stâng (PM). CT al abdomenului: hernie diafragmatică cu unghi splenic al colonului în cavitatea toracică (Figura 1). A fost explorat chirurgical prin intermediul unei toracotomii posterolaterale stângi, evidențiind un hidrotorax de 1.600 cmc și 30 cm de colon necrotic neperforat în hemitoraxul stâng (Figura 2). Coaja fibrinei în plămânul stâng. 2 cm defect herniar. O laparotomie este efectuată pentru a completa o colectomie segmentară cu o ostomie transversă și o fistulă mucoasă descendentă a colonului. Au fost efectuate spălături abundente ale cavităților pleurale și peritoneale și decorticare pleuropulmonară. Închiderea defectului diafragmatic cu cusături Ethibond R, lăsând 2 drenuri pleurale. Pacientul evoluează satisfăcător și este externat.

cavitatea

figura 1. Reconstrucția coronară. Hernia diafragmatică stângă cu creșterea unui segment al colonului transvers care prezintă semne de ischemie a peretelui și edem datorită congestiei mezo-ului său. Se observă prezența unui revărsat pleural stâng și a atelectaziei lobului inferior asociate cu.

Figura 2. Imagine chirurgicală. Toracotomie posterolaterală stângă. Expunerea necrozei de flexură splenică a colonului transvers.

Cazul 2

Figura 3. Reconstrucția coronară. Un defect hernial este demonstrat în stânga prin care fundul și o parte a corpului herniei stomacale, cu formarea unei imagini în „8”.

Figura 4. Imagine axială în fereastra pulmonară. Se demonstrează hernia parțială a stomacului prin hemidiafragma stângă, cu îngroșarea peretelui asociat cu pneumatoză și hidropneumotorax ipsilateral.

Herniile diafragmatice (HD) sunt definite ca trecerea conținutului abdominal în cavitatea toracică printr-un defect al diafragmei. Se clasifică în funcție de etiologia lor: alunecare hiatală sau paraesofagiană, congenitală (Bochdalek sau Morgagni) și dobândită (traumatică) 1 .

Leziunile traumatice ale diafragmei au fost descrise pentru prima dată de Sennertus în 1541, când a descris hernia stomacului în cavitatea toracică la o autopsie. Riolfi a făcut prima reparație de succes în 1886 1,2. Aproximativ 75% din rupturile diafragmatice se datorează traumei contondente, iar restul de 25% se datorează traumei penetrante. 0,8-1,6% dintre pacienții cu traume contondente dezvoltă o leziune diafragmatică 3. Trauma penetrantă în regiunea toraco-abdominală stângă generează leziuni diafragmatice în 70-90%. Aproximativ 69% dintre herniile diafragmatice sunt lăsate, 24% sunt drepte și 15% sunt bilaterale 3-5. Diagnosticul inițial al leziunilor diafragmatice este dificil, 10-61% din cazurile gestionate medical ajungând târziu 2 .

Hernia lui Bochdalek este un defect congenital al regiunii posterolaterale a diafragmei datorită eșecului de închidere în timpul embriogenezei 6. Acestea sunt situate în proporție de 80-90% pe partea stângă, iar defectul este în general de aproximativ 2 cm, situat chiar deasupra glandei suprarenale. În literatura de specialitate pot fi găsite între 100 și 150 de rapoarte la adulți. Prezența herniilor simptomatice Bochdalek la adulți este excepțional de rară. S-a estimat că incidența pacienților asimptomatici variază 1 între 2.000-7.000 în studiile de autopsie 7 .

Acestea ating o mortalitate de până la 25%. Prezența stomacului gangrenos sau perforat și/sau a intestinului subțire în torace sunt cei mai frecvenți și agravanți factori 8,9 .

Majoritatea herniilor diafragmatice sunt asimptomatice și sunt descoperiri accidentale privind imagistica pentru alte cauze. Se pot prezenta ca disconfort pulmonar și, mai frecvent, disconfort abdominal nespecific, fiind rar că apar într-o formă acută ca o consecință a unei complicații, cum ar fi obstrucția intestinală, ischemia datorată strangulării sau perforației.

Tratamentul herniilor diafragmatice este chirurgical. Abordarea se poate face prin laparotomie, toracotomie sau combinată, în funcție de prezența sau absența complicațiilor 2,10. În cazul herniilor cronice, abordarea toracică este mai bună datorită dezvoltării aderențelor între conținutul herniar și organele intratoracale. Defectele diafragmatice mici pot fi corectate cu o sutură primară, dar ochiurile sintetice sunt utilizate pentru defecte mai mari sau neregulate.

Pe scurt, herniile diafragmatice sunt o afecțiune rară la adulți, prezentând în principal simptome digestive nespecifice, fiind de cea mai mare importanță rezoluția lor chirurgicală electivă pentru a evita morbiditatea și mortalitatea ridicate asociate cu complicațiile lor.

Referințe

1. Tapias L, Tapias-Vargas L, Tapias-Vargas LF. Herniile diafragmatice: provocare clinică și chirurgicală. Pr. Colomb Cir. 2009; 24: 95-105. [Link-uri]

2. Llanos J, Paredes N, Schiappacasse G, Escalona A, O'Brien A. Hernia diafragmatică traumatică complicată: prezentare ca ileus. Pr. Chil Radiol. 2005; 11: 166-9. [Link-uri]

3. Lal S, Kailasia Y, Chouhan S, Gaharwar APS, Shrivastava GP. Prezentarea întârziată a herniei diafragmatice posttraumatice. JSCR 2011; 7: 6. [Link-uri]

4. Ruiz-Tovar J, Calero García P, Morales Castiñeiras V, Martínez Molina E. Hernia diafragmatică post traumă. Rev Gastroenterol Peru 2008; 28: 244-7. [Link-uri]

5. Andreev AL, Protsenko AV, Globin AV. Repararea laparoscopică a unei hernii diafragmatice post-traumatice din stânga complicată de strangulare și obstrucție a colonului. JSLS 2010; 14: 410-3. [Link-uri]

6. Chai Y, Zhang G, Shen G. Hernia adultă Bochdalek complicată cu un colon perforat. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 130: 1729-30. [Link-uri]

7. Hamid K, Rai S, Rodríguez J. Hernia simptomatică Bochdalek la un adult. JSLS 2012; 14: 279-81. [Link-uri]

8. Seelig M, Klingler P, Schonleben K. Tensiunea Fecopneu-mothorax Datorită perforației colonice într-o hernie diafragmatică. Piept 1999; 115: 288-91. [Link-uri]

9. Ozkan OV, Semerci E, Yetim I, Davran R, Diner G, Paltaci I. Diagnosticul întârziat al herniei diafragmatice traumatice poate provoca perforația colonului: un raport de caz. Cazurile J. 2009; 2: 6863. [Link-uri]

10. Esmer D, Alvarez-Tostado J, Alfaro A, Carmona R, Salas M. Reparația toracoscopică și laparoscopică a herniei Bochdalek complicate la adult. Hernia 2008; 12: 307-9. [Link-uri]

* Primit pe 23 noiembrie 2012 și acceptat pentru publicare pe 17 ianuarie 2013.

Lucrare prezentată în A doua întâlnire internațională comună de chirurgie toracică 2012. Barcelona. 14, 15 și 16 noiembrie 2012.

Autorii nu menționează conflictele de interese

Corespondență: Dr. Marcelo Parra N. Esperanza 2150, Etajul 5. San Ramón, Santiago, Chile. [email protected]

Tot conținutul acestei reviste, cu excepția cazului în care este identificat, se află sub o licență Creative Commons

Román Díaz # 205, Of. 401

Tel.: (56-2) 22362831

Fax: (56-2) 22351741


[email protected]