Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

cercetare

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Clínica Las Condes Medical Journal (RMCLC) este organul de diseminare științifică al Clínica Las Condes, un spital privat din Chile extrem de complex, asociat cu Facultatea de Medicină a Universității din Chile și acreditat de Comisia Internațională Comună. Acest jurnal bilunar publică recenzii bibliografice ale literaturii biomedicale, actualizări, experiențe clinice derivate din practica medicală, articole originale și cazuri clinice, în toate specialitățile de sănătate.

Fiecare număr este structurat în jurul unei teme centrale, care este organizată de un editor invitat specializat în acel domeniu al medicinei. Articolele dezvoltă această temă centrală în detaliu, având în vedere perspectivele sale diferite și sunt scrise de autori cu înaltă calificare din diferite instituții de sănătate, atât chiliene, cât și străine. Toate articolele sunt supuse unui proces de evaluare inter pares.

Obiectivul RMCLC este de a oferi o instanță de actualizare la primul nivel pentru profesioniștii din domeniul sănătății, pe lângă constituirea unui instrument de sprijin pentru predare și servirea ca material de studiu pentru studenții la studii universitare și postuniversitare și pentru toate carierele în domeniul sănătății.

Indexat în:

Urmareste-ne pe:

  • rezumat
  • Cuvinte cheie
  • rezumat
  • Cuvinte cheie
  • Introducere
  • rezumat
  • Cuvinte cheie
  • rezumat
  • Cuvinte cheie
  • Introducere
  • Clinica
  • Sindromul retroviral acut (ms)
  • Tratamentul infecției acute
  • Sinteză
  • Bibliografie

Epidemia cu virusul imunodeficienței umane (HIV), împreună cu accesul sporit la terapiile antiretrovirale (ART) au condus la o creștere a numărului și supraviețuirii pacienților care trăiesc cu această infecție.

Deși există o ușurință relativă în diagnosticarea unui pacient cu infecție cronică cu HIV, există, pe de altă parte, o dificultate relativă în stabilirea diagnosticului de infecție acută în stadiile incipiente ale infecției. Această situație este importantă din punct de vedere al sănătății publice, deoarece în infecția acută este momentul în care apare cea mai mare viremie și, prin urmare, cea mai mare facilitate pentru ca subiectul să fie infecțios și să răspândească infecția virală.

Epidemia virusului imunodeficienței umane (HIV), pe lângă accesul sporit la virusul terapiei antiretrovirale (ART), a dus la creșterea numărului și supraviețuirii pacienților care trăiesc cu această infecție.

Deși există un diagnostic relativ ușor de diagnosticat a unui pacient cu infecție cronică cu HIV, există, pe de altă parte, o dificultate relativă în stabilirea diagnosticului de infecție acută în stadiile incipiente ale infecției. Acest lucru este important din punct de vedere al sănătății publice, deoarece în infecția acută este momentul în care apar cele mai mari încărcături virale și, prin urmare, mai ușor pentru subiect este infecțios și răspândește infecția virală.

Virusul imunodeficienței umane (HIV) este un retrovirus al genului lentivirus care provoacă sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA), o afecțiune descrisă acum trei decenii. Se cunosc două subtipuri: HIV-1 și HIV-2, primul fiind cel mai frecvent și cu o distribuție la nivel mondial, în timp ce al doilea este o variantă mai puțin virulentă, mai răspândită în Africa de Vest și Centrală.

S-a estimat că în 2011 erau 34,2 milioane de persoane care trăiau cu infecție HIV, comparativ cu 29,1 milioane în 2001. În 2011, 2,5 milioane de persoane au fost infectate și 1,7 milioane au murit, ceea ce marchează o reducere de 22% a contagiunii comparativ cu 2001 și o Scăderea cu 26% a deceselor comparativ cu 2005. Cu toate acestea, aceste cifre sunt marcate de o dispersie mare: Africa subsahariană este cea mai afectată zonă, urmată de Europa de Est și Caraibe (1). În Chile, primul caz de HIV/SIDA a fost raportat în 1984. Între acel an și 2012, aproximativ 39.000 de persoane au fost infectate cu HIV (2).

Necesitatea unei preveniri eficiente a infecției cu HIV nu a fost niciodată mai mare, vom analiza progresele pentru a înțelege mecanismele de transmitere și infecția acută cu HIV. Testele de a patra generație disponibile în lume vor permite diagnosticarea infecției la mulți pacienți și pot duce la noi terapii și oportunități de prevenire.

În primele zile de la dobândirea HIV, apare o boală tranzitorie, uneori simptomatică, asociată cu niveluri ridicate de replicare a HIV și un declin rapid al limfocitelor CD4 T.

Infecția acută este definită ca prezența unor niveluri ridicate de ARN viral în plasmă în prezența unui test Elisa negativ sau nedeterminat și/sau Western Blot (3 benzi pozitive) care cuprinde un răspuns imun umoral, în timp ce infecția timpurie include documentarea unui anticorp - plasmă liberă cu cel puțin șase luni mai devreme, acesta din urmă fiind evident un concept mai larg (3).

Peste 80% dintre adulții infectați cu HIV-1 în lume se datorează expunerii suprafețelor mucoasei la virus, restul de 20% au fost infectați prin inoculare percutană sau intravenoasă. Riscul de infecție asociat cu diferite căi de expunere variază, indiferent de ce, dar timpul de apariție a markerilor virali la gazdă este în general uniform și urmează un model ordonat. Imediat după expunere și transmitere, virusul se reproduce în mucoasă, în submucoasă și se scurge în țesutul limforeticular și nu poate fi detectat în plasmă. Această fază se numește „faza eclipsei” și durează între 7 și 21 de zile. Odată ce ARN-ul viral atinge concentrații de 1 până la 5 copii pe mililitru de plasmă, virusul poate fi detectat folosind metode de amplificare a acidului nucleic foarte sensibile. În concentrații de 20 de exemplare pe mililitru poate fi detectat prin teste clinice, monitorizând astfel încărcătura virală.

Stările care definesc infecția acută și infecția timpurie se caracterizează prin secvența de apariție a markerilor virali și a anticorpilor în sânge, caracterizând astfel cele șase etape ale infecției acute (Figura 1) (3). Testele cele mai sensibile și de a patra generație pot detecta atât antigeni, cât și anticorpi, reducând „perioada de fereastră” (virus pozitiv-anticorp negativ) cu cinci zile (4). Testele de detectare a ARN-ului viral închid această diferență pentru încă șapte zile.

Istoria naturală și imunopatogeneza infecției cu HIV 1

Aspectul caracteristic al markerilor virali HIV-1 în sânge evidențiază o serie extrem de complicată și încă puțin cunoscută de interacțiuni virus-celule în țesuturi.

Având în vedere căile variate de transmitere virală (cervicovaginală, peniană, rectală, orală, percutanată, intravenoasă, in utero) și diferitele morfologii histologice găsite în aceste țesuturi, nu este surprinzător faptul că există multe tipuri de celule candidate care trebuie implicate în infecție. Cea mai cunoscută este calea de transmitere vaginală prin studiul explantelor umane în modelul macacului indian Rhesus și transmiterea vaginală a virusului imunodeficienței simiene (SIV) (5,6).

Dovezile preponderente implică limfocitele T CD4 și celulele Langerhans ca primele ținte ale virusului, dar celulele dendritice pot juca un rol important (7). Monocitele și macrofagele joacă un rol mai puțin proeminent în comparație cu limfocitele T CD4.

Indiferent de calea infecției, prima celulă infectată, în câteva zile, converge în sistemul limforeticular al tractului gastrointestinal (8,9) (țesut limfoid asociat intestinal, GALT) În acest țesut, la om și macaci, fenotipul dintre multe celule infectate productiv par a fi celule CD4 în repaus, lipsite de markeri de activare și exprimând niveluri scăzute ale receptorului de chemokină CCR5. Multe dintre aceste celule exprimă pe suprafața lor receptori pentru integrină alfa-beta și helper de tip 17 (Th17). Acești receptori sunt detectați și în celulele mucoasei genitale, care pot juca un rol important în achiziționarea HIV. Expansiunea rapidă a HIV-1 mai întâi în GALT și apoi sistemic, împreună cu o creștere puternică a ARN-ului viral în plasmă, sunt importante din punct de vedere clinic, de la distrugerea ireversibilă a rezervoarelor de celule T helper și stabilirea latenței virale (definită ca fiind silențioasa integrarea genomului viral în genomul celulelor T în repaus; un efect care a blocat eforturile pentru tratamentul curativ) (10).

În loc să fie omogen genetic, ARN-urile virale, inclusiv HIV-1, sunt amestecuri complexe de mutanți și recombinați ai genomilor numiți quasispecii. Studiile genetice ale cvasispeciilor HIV-1 cu infecție cronică, comparate cu pacienții cu infecție acută, au adus claritate asupra transmiterii cantitative și calitative. Într-un eveniment de transmisie, inoculul (spermă, secreții cervicovaginale sau sânge) conține un complex genetic de cvasispecii de viruși din care doar un număr mic traversează barierele mucoasei și stabilesc o infecție.

Un virion simplu este responsabil de transmitere la 80% la heterosexuali, la 60% la bărbații care fac sex cu bărbați și la 40% la consumatorii de droguri intravenoase. S-au găsit 16 virioni responsabili la consumatorii de droguri intravenoase, care se datorează probabil lipsei barierelor mucoasei (11). Primul semn al unui răspuns imun la HIV-1 este apariția reactanților de fază acută, inclusiv antitripsina alfa-1 și amiloidul seric A în termen de trei până la cinci zile de la transmitere. Creșterea încărcăturii virale coincide cu o explozie de chemokine inflamatorii: interferon-alfa și interleukină 15 și un duș de macroparticule cu suprafață de fosfatidilserină, derivate dintr-o celulă T CD4 infectată și activată supusă apoptozei. Aceste particule au proprietăți imunosupresoare (12).

Cele mai vechi citokine sunt produse de celulele dendritice, dar mai târziu există mai multe celule (monocite, macrofage, ucigași naturali și celule T) care produc și acești mediatori.

Deși aceste citokine îmbunătățesc răspunsul imun antiviral, furtuna de citokine contribuie probabil și la activarea dăunătoare și la scăderea CD4.

Răspunsul inițial este cu anticorpi ne-neutralizanți și neselectivi. Anticorpii care neutralizează virusul transmis se găsesc după trei luni de infecție acută: răspunsul inițial ne-neutralizant este împotriva glicoproteinei din anvelopă 41, în timp ce cei neutralizanți sunt împotriva glicoproteinei din anvelopa-120 (13). Primul răspuns al celulelor T CD8 apare cu câteva zile înainte de viremia maximă, iar accentul se pune pe unul dintre cei trei epitopi diferiți cel mai frecvent găsiți pe proteinele HIV-1 nef și gag. Acest prim răspuns poate selecta mutanți de evadare (care nu au fost recunoscuți de celulele ucigașe CD8) cu o înlocuire totală a secvenței originale de aminoacizi, apărând o nouă secvență între 10 și 21 de zile.

Acest răspuns inițial este urmat de un nou răspuns al celulelor T la alți epitopi, din care poate exista, de asemenea, o scăpare.

Celulele CD8 pot exprima perforine (o proteină asociată cu citotoxicitatea) sugerând că pot ucide celulele infectate. Alte răspunsuri celulare CD8 nu condiționează apariția mutanților sau o fac într-un grad foarte mic. Mai multe dintre aceste celule pot fi deficiente din punct de vedere funcțional, dar multe par a fi eficiente în focarele regiunilor virusului care pot muta, făcându-l mai puțin eficient în replicarea sa.

În timpul infecției acute există o epuizare ireversibilă a limfocitelor CD4 T din GALT care, împreună cu deteriorarea barierei mucoasei, produc o translocație bacteriană menținând un răspuns imun activat permanent. Pierderea rapidă, timpurie și masivă a celulelor T CD4 din organele limfoide nu se reflectă în numărul acestor celule din sângele periferic și reprezintă un răspuns slab în caz de infecție acută.

Importanța celulelor CD8 este evidențiată în mai multe studii descrise ca fiind esențiale în controlul infecției acute și cronice cu HIV-1. Studiile efectuate pe macaci indică faptul că vaccinurile care stimulează răspunsul specific CD8 împotriva SIV pot atenua infecția ulterioară cu SIV. Aceste date sunt în concordanță cu multe studii care arată că pacienții cu anumite tipuri de HLA, în special HLA B57 și HLA B27, au un control al viremiei mai bun decât media și o supraviețuire mai lungă în absența terapiei antiretrovirale (14).

Pe scurt, faza acută se caracterizează printr-un nivel ridicat de încărcare virală cu o epuizare semnificativă a celulelor CD4, în general dependente de acțiunea virusului, dar și dependente de unele caracteristici ale gazdei, cum ar fi răspunsul imun și factorii genetici că joacă un rol important în sensibilitatea, rezistența și viteza progresiei infecției. Cea mai importantă este ștergerea unui coreceptor de intrare a celulelor T CD4 numit chemokină CCR5. Homozigoții pentru această deleție nu exprimă coreceptorul pe suprafața celulei, au un punct de referință viral mai scăzut și o progresie lentă către SIDA. Acești homozigoti pot fi infectați numai printr-un alt coreceptor numit CXCR4.

Timpul dintre expunere și boala simptomatică este de obicei de 2 până la 4 săptămâni, iar durata simptomelor și a semnelor variază de la câteva zile la câteva săptămâni. Mulți infectați cu HIV au o boală acută asemănătoare gripei. Pacienții cu infecție timpurie sunt, în general, asimptomatici.

Infecția acută cu HIV este un sindrom foarte eterogen, iar pacienții cu simptome mai agresive sau prelungite tind să progreseze mai rapid către SIDA.

Simptomele clinice au fost descrise în 1985 ca asemănătoare mononucleozei infecțioase. Au fost descrise multe simptome și semne nespecifice: febră cuprinsă între 38 ° -40 ° C adăugată la limfadenopatie concomitentă cu apariția răspunsului imun. O erupție generalizată este, de asemenea, frecventă, erupția apare de obicei la 48-72 de ore după febră și persistă timp de cinci până la opt zile, cele mai afectate zone fiind partea superioară a toracelui, cervicală și facială și sunt macule roșii sau maculopapule.

Una dintre cele mai distinctive, dar mai puțin frecvente manifestări ale acestui sindrom este apariția ulcerelor dureroase în mucoasa vaginală, anală sau peniană. Alte simptome și semne frecvente sunt artralgiile, faringita, scăderea în greutate, meningita aseptică, mialgii, mononeurită și trombocitopenie.

Niciunul dintre aceste simptome nu face diagnosticul singur, combinația acestora sugerează o posibilă infecție acută cu HIV (Tabelul 1).