Introducere:

pentru

Deși între 5% și 15% dintre copii prezintă simptome care sugerează reacții adverse legate de proteinele din laptele de vacă (PLV), doar 2% până la 7,5% au alergie la proteinele din laptele de vacă (APLV). Aceste diferențe de incidență provin din diversitatea eșantioanelor și modelelor, pe lângă lipsa de precizie în diagnostic, fapt care poate duce la utilizarea unor regimuri dietetice care sunt adesea inutile.
CMPA este de obicei subdiagnosticat la primul nivel de îngrijire și trebuie luat în considerare atunci când se confruntă cu o varietate de manifestări și simptome clinice. Această patologie poate apărea la sugarii alăptați exclusiv sau poate începe după încorporarea proteinei menționate anterior. Importanța diagnosticului precoce constă în stabilirea rapidă a tratamentului (dieta de excludere) pentru a evita simptomele legate de această afecțiune.

CMA este consecința unei reacții imunologice la una sau mai multe proteine ​​prezente în laptele de vacă. Această reacție poate fi sau nu mediată de imunoglobulina E (Ig E).

În diferite studii de provocare cu PLV, s-a arătat că acei pacienți cu simptome de debut brusc după stimulare (urticarie, angioedem, vărsături) tind să aibă teste pozitive la înțepături sau teste Ig pozitive specifice mai frecvent, comparativ cu cei cu reacții tardive (dermatită ).

CMPA persistă într-o minoritate de copii. Prognosticul este legat de vârsta copilului și de titrul anticorpului specific în momentul diagnosticului. Cei cu un test RAST negativ sau un test cu prick devin toleranți mult mai devreme decât cei cu un test pozitiv.

În acest articol, autorii propun dezvoltarea unui instrument util ca ghid pentru diagnosticul și managementul pacienților cu CMA. Cu toate acestea, ele clarifică necesitatea de a se adapta la variațiile și cerințele care pot apărea în alte setări și cu alți pacienți.

Recomandările din următoarele orientări se bazează pe recomandările și recomandările europene și pe cele ale autorilor, pe baza consensului.

Evaluarea copilului cu suspiciune de CMA:

Începutul este un istoric medical amănunțit (inclusiv un istoric familial de atopie) și un examen fizic complet.

Alăptarea exclusivă (laptele matern) în primele 6 luni de viață reduce riscul de CMA, în comparație cu hrana cu formulă. Chiar și manifestările clinice sunt mai puțin severe la cei hrăniți cu lapte matern exclusiv. În plus, managementul clinic este diferit în ambele grupuri.

Chiar și în cazul unei alergii dovedite, cu excepția cazului în care există un semn de alarmă (alterarea curbei de creștere, anemie deficientă secundară pierderilor gastrointestinale, hipoalbuminemie, dermatită atopică severă, edem acut al glotei, obstrucție bronșică severă, anafilaxie), se recomandă hrănirea laptelui matern . În acest caz, o dietă de eliminare a PLV este indicată mamei.

Nu există un simptom patognomonic al CMA. Cele mai frecvente simptome sunt: ​​gastrointestinal fără legătură cu infecția (vărsături, regurgitare, diaree, constipație, anemie carențială), piele (dermatită atopică, angioedem, urticarie), căi respiratorii fără legătură cu infecția (otită medie, tuse cronică, respirație șuierătoare), generală, persistentă colici (iritabilitate mai mare de 3 ore pe zi, cel puțin 3 zile pe săptămână, pentru o perioadă mai mare de 3 săptămâni).

În majoritatea cazurilor, simptomele apar în decurs de o săptămână de la introducerea PLV. Simptomele menționate mai sus pot apărea în cel puțin două organe sau sisteme, cum ar fi: 50-60% gastrointestinal, 50-60% piele, 20-30% tractul respirator. Acestea pot fi ușoare până la severe.

Diagnosticele diferențiale includ: tulburări metabolice, malformații, boală celiacă și alte enteropatii, fibroză chistică, reacții adverse neimunologice la alimente (malabsorbție la fructoză, intoleranță la lactoză), reacții alergice la alte alimente (ouă, soia, grâu etc.) sau altele substanțe, boli oncologice și infecții (gastrointestinale și urinare) și sepsis (în funcție de forma de prezentare). În plus, în toate cazurile trebuie stabilit dacă copilul are o boală concomitentă, de exemplu: 15-21% dintre copiii cu CMA au și reflux gastroesofagian.

Algoritm pentru diagnosticul și gestionarea CMA la sugarii alăptați exclusiv:

Laptele matern este cel mai bun aliment pentru hrana sugarului și trebuie recomandat exclusiv timp de cel puțin 4 luni. Incidența CMA este mai mică la pacienții alăptați exclusiv, comparativ cu cei care primesc lapte de formulă.

Cele mai frecvente simptome pe care le prezintă copiii hrăniți exclusiv cu lapte matern sunt dermatologice și gastrointestinale de intensitate moderată până la ușoară.

Formele severe de CMA sunt foarte rare. Fiind cazuri ocazionale de dermatită atopică severă cu pierderea proteinelor și insuficiență de creștere.

Toate cazurile care prezintă orice semn sau simptom de severitate trebuie trimise la un specialist pentru diagnosticarea și tratamentul precoce.

Deși alăptarea ar trebui promovată, copiii cu CMA dovedită ar trebui tratați cu eliminarea alergenului din dieta maternă. Există dovezi că PLV, ouă, arahide și grâu pot fi excretate în laptele matern și, prin urmare, pot genera sensibilitate. În acest sens, când se suspectează diagnosticul de ALPV cu simptome ușoare până la moderate, primul pas va fi să continuați hrănirea cu lapte matern, dar cu o dietă strictă de eliminare (PLV, ou, arahide, grâu) la mamă.

În cazul în care dieta maternă nu reușește să rezolve simptomele, trebuie consultat un specialist și dieta maternă trebuie întreruptă. În caz contrar, dacă simptomele se rezolvă, alimentele eliminate trebuie introduse cu o viteză de una pe săptămână, controlând simptomele. Dacă nu apar simptome, întrerupeți dieta maternă, dacă reapare, eliminați alimentele responsabile în timp ce continuați să alăptați.

Este necesar ca mama să aibă o urmărire nutrițională corectă cu suplimente alimentare (calciu).

În cazul suspendării hrănirii materne, copilul trebuie să primească formule hidrolizate extensiv (FEH).

Algoritm pentru diagnosticul și gestionarea CMA la sugarii hrăniți cu formulă pentru sugari:

Toți pacienții cu forme severe de CMA trebuie îndrumați către un specialist pentru diagnostic și tratament.

În formele ușoare și moderate, se va efectua mai întâi un istoric medical corect, stabilind un istoric personal, un istoric alimentar și un istoric familial de atopie. Ulterior, trebuie inițiată o dietă de eliminare diagnostică, în aceste cazuri prima indicație este FEH. În acele cazuri mediate de Ig E, valorile normale trebuie atinse înainte de a efectua o provocare cu PLV.

Procesul de diagnosticare la pacienții cu simptome ușoare până la moderate:

În cazul CMA ușoară până la moderată, diagnosticul inițial se bazează pe indicarea unei formule „terapeutice” de lapte special concepută pentru pacienții cu CMA. Liniile directoare definesc formule terapeutice pe cele care sunt bine tolerate de cel puțin 90% dintre pacienții cu CMA. Acest criteriu este îndeplinit de mai multe formule hidrolizate care substituie aminoacizii pentru cazeină.

De preferință, toate suplimentele alimentare ar trebui întrerupte și, dacă acest lucru nu este posibil, vor fi permise doar unele. Având în vedere posibilitatea altor alergii alimentare, dieta nu ar trebui să conțină ouă de pui, proteine ​​din soia, arahide sau oricare dintre derivații acestora. Această dietă se va aplica timp de cel puțin 2 săptămâni și poate fi crescută la 4 dacă simptomele gastro-intestinale persistă. Este necesară consultarea cu un nutriționist pentru ajustarea dietei, în special la cei care nu își îmbunătățesc starea nutrițională.

FEH sunt prima opțiune terapeutică. Formulele cu aminoacizi (FAA) sunt indicate dacă copilul refuză să ia FEH, fapt care poate apărea din moment ce gustul său poate să nu fie bine tolerat.
Copiii pot reacționa la alergenii reziduali de la FEH, în aceste cazuri ar trebui indicat FAA, cu atât mai mult în cazurile de alergii alimentare multiple. Dacă simptomele nu dispar cu FAA și o dietă corectă, trebuie exclusă o altă cauză de diagnostic.

Rolul testelor in vitro și in vivo pentru CMPA

Niciunul dintre testele disponibile nu confirmă sau nu exclude complet dacă un copil are ALPV. Având în vedere această limitare, eliminarea alergenului suspectat din dietă împreună cu testele de provocare continuă să fie standardul de aur pentru diagnosticul CMA.

Testarea utilizând prick test sau RAST ar putea fi utilă în prognoză și determinarea celui mai bun moment de provocare. Copiii cu teste negative la momentul diagnosticului devin de obicei toleranți la PLV la o vârstă mai mică. În plus, un test RAST negativ scade posibilitatea reacțiilor severe, cum ar fi angioedemul.

Testarea patch-urilor în momentul acestei publicații este încă în studiu, nu este încă un test standardizat și validat corespunzător.

Procedura de diagnostic prin provocare

Pentru a confirma diagnosticul, dacă se obține o îmbunătățire clară cu eliminarea PLV din dietă, este necesar să se efectueze o provocare deschisă (medicul și părinții știu ce formulă va primi copilul) cu formula PLV. Această provocare trebuie efectuată sub strictă supraveghere medicală, cu pacientul internat. Rețineți că pacienții cu reacții anterioare pot prezenta anafilaxie în timpul acestui tip de procedură.

Acest tip de procedură se aplică numai pacienților cu simptome anterioare ușoare până la moderate. Acei pacienți cu antecedente de simptome severe ar trebui să urmeze o dietă strictă de excludere și să aibă o urmărire prin prick test și dozare de Ig E până la îmbunătățirea serologică.

În timpul provocării, veți începe prin a pune o cantitate mică de formulă PLV pe buze și apoi, dacă nu apar semne sau simptome, dozele se vor repeta la fiecare 15 minute, până la completarea a 250 ml de formulă pe bază de PLV pe zi timp de o săptămână . Există linii directoare standardizate pentru provocarea POS care depășesc obiectivele acestei publicații.

Provocare pozitivă: confirmarea APLV

Dacă simptomele CMA apar din nou după provocare, diagnosticul CMA este confirmat definitiv. În acest caz, în funcție de vârsta pacientului, FEH sau FAA trebuie indicate până la vârsta de 12 luni sau pentru o perioadă de cel puțin 6 luni. Dacă este posibil, copilul trebuie urmat cu doze de Ig E pentru a alege cel mai bun moment pentru a efectua provocarea.

Provocare negativă: APLV este exclusă

Copiii care nu prezintă simptome sugestive de CMA în timpul provocării și până la o săptămână după introducerea PLV sunt eliberați la o dietă normală, deși cu monitorizare clinică. Acordați o atenție deosebită simptomelor tardive.

Procesul de diagnosticare la pacienții cu simptome severe:

Toți pacienții cu manifestări severe de CMA ar trebui să fie tratați de un specialist. Trebuie respectată o dietă strictă de eliminare și începe FAA. Această formulă este recomandată peste FEH pentru a evita întârzierea creșterii. Cu toate acestea, nu există dovezi durabile pentru această recomandare.

În plus, acești pacienți ar trebui studiați pentru alte comorbidități, inclusiv alergie la alte alimente.

Realizarea provocării diagnostice trebuie întotdeauna efectuată cu pacientul internat și sub supraveghere medicală strictă. Cu toate acestea, timpul de performanță va depinde de specialistul responsabil, pe baza testelor cutanate, a dozelor de Ig E și a simptomelor clinice ale pacientului.

Discuţie:

Aceste recomandări au fost elaborate ca un ghid pentru diagnosticul și gestionarea copiilor cu CMA. Autorii evidențiază și subliniază hrănirea cu lapte matern.

Algoritmii prezentați diferă în ceea ce privește tipul de hrănire a copilului și în funcție de gravitatea simptomelor.

Provocarea cu formule cu PLV este un punct esențial pentru confirmarea diagnosticului de CMA. În acest sens, deși testele cutanate (înțepătura) și dozarea Ig E sunt utile în diagnostic, standardul de aur pentru diagnostic este constituit de îmbunătățirea simptomelor după restricționarea PLV a dietei.

Pacienții cu simptome ușoare până la moderate trebuie să primească FEH sau FAA. În cazul reapariției simptomelor după provocarea cu PLV, acestea ar trebui să continue cel puțin 6 și până la 12 luni pentru a încerca o nouă provocare.
În caz de simptome severe ale CMA, aceștia ar trebui să primească FAA și să fie gestionați de un specialist, acordând o atenție specială deficitelor nutriționale și lipsa progresului în greutate.

Autorii susțin că utilizarea laptelui de la alte mamifere (capră, bivol, cal) nu este recomandată sugarilor, nici laptele de soia. Nu sunt adecvate din punct de vedere nutrițional și prezintă riscul de a genera alergii încrucișate.

Pe de altă parte, laptele de soia nu este hipoalergenic, incidența alergiilor la proteinele din laptele de soia fiind comparabilă cu CMA. Au fost raportate reacții adverse la 10-35% dintre sugarii cu CMA. Dincolo de costul său mai mic și de o toleranță și o acceptare mai bune, există un risc ridicat de a dezvolta o alergie la proteinele din laptele de soia în cele 6 luni de la încorporarea acestui tip de lapte în dietă. Acest lucru i-a determinat pe autori să nu recomande laptele de soia ca primă alegere.

Autorii concluzionează că aceste recomandări ar trebui testate în alte scenarii de evaluare a capacității de implementare și a rezultatelor pe termen lung.

Comentariu:

Validitatea externă (aplicarea în alte populații) este un punct de luat în considerare în toate studiile și cu atât mai mult atunci când vine vorba de orientări pentru diagnostic și management. Acest punct nu poate fi ignorat, deoarece această publicație nu este dezvoltată pentru populația noastră.

În primul rând, aceste recomandări evidențiază importanța diagnosticului dietei de eliminare coroborată cu provocarea cu PLV ca standard de aur pentru diagnostic.

Un alt fapt de subliniat este menționarea laptelui de soia și recomandarea de a-l utiliza ca primă linie de tratament. Această lucrare nu este concepută pentru a răspunde care este cel mai bun tratament inițial pentru acești pacienți, cu toate acestea, având în vedere indicațiile frecvente din mediul nostru, sunt încă date care trebuie luate în considerare și care trebuie văzute din nou.

Pentru ca aceste linii directoare să aibă un nivel de decizie clinică, acestea trebuie testate prospectiv, în diferite setări și populații. În același timp, impactul lor asupra managementului pacienților trebuie evaluat, măsurându-se eficacitatea și siguranța.


♦ Traducere obiectivă și comentariu: Dr. Fernando Adrián Torres

Trebuie să intrați pe site cu contul dvs. de utilizator IntraMed pentru a vedea comentariile colegilor dvs. sau pentru a vă exprima opinia. Dacă aveți deja un cont IntraMed sau doriți să vă înregistrați, faceți clic aici