Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

studiu

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Chirurgia spaniolă este organismul oficial al Asociației Spaniole a Chirurgilor (AEC) și al Societății Spaniole de Chirurgie Toracică (SECT), ambele societăți științifice cuprind majoritatea chirurgilor generali și toracici, precum și alte subspecialități ale chirurgiei spaniole. Revista este cel mai bun exponent al dezvoltării tehnice și conceptuale a chirurgiei spaniole, în așa fel încât în ​​paginile sale, similar evoluției pe care chirurgia a experimentat-o ​​în lume, o atenție sporită este dedicată aspectelor biologice și clinice ale patologiei chirurgicale, transcendând astfel actul operativ care în trecut a constituit centrul principal al atenției în acest domeniu al medicinei. Conținutul revistei este structurat în secțiunile originale, recenzii, note clinice și scrisori către editor, iar articolele sunt selectate și publicate după o analiză riguroasă, în conformitate cu standardele acceptate la nivel internațional.

Indexat în:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Urmareste-ne pe:

Factorul de impact măsoară numărul mediu de citații primite într-un an pentru lucrările publicate în publicație în ultimii doi ani.

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

ntroducere. Bypassul gastric este standardul de aur în chirurgia bariatrică. Bypass-ul gastric laparoscopic este o tehnică avansată și nouă pentru tratamentul obezității morbide.

Pacienți și metode. Într-o serie de 16 pacienți supuși unui bypass gastric laparoscopic, tehnica ar putea fi finalizată cu succes în doar șase. Procedura este descrisă în detaliu.

Rezultate. Procentul de pierdere în greutate la 12 și 18 luni este de peste 70%, similar cu cel obținut cu tehnica deschisă.

Concluzie. Ocolirea gastrică laparoscopică este o tehnică complexă și extrem de complicată, cu o curbă de învățare abruptă, dar va fi, fără îndoială, folosită pe scară largă în viitor.

Persoanele obeze cu un indice de masă corporală (IMC) mai mare de 40 kg/m2 sunt victime ale unei boli cunoscute sub numele de obezitate clinică severă sau morbidă, iar chirurgia bariatrică este singura terapie eficientă.

Bypassul gastric este o operație complexă, deoarece se efectuează în stomac și necesită anastomoză cu intestinul subțire, spre deosebire de operațiile simple (inel gastric reglabil sau gastroplastie inelată verticală) care nu necesită conexiuni intestinale.

Bypassul gastric a rezistat testului timpului, deoarece a fost inițiat la Universitatea din Iowa, SUA în mai 1966 de E. Mason și este în prezent operația cea mai utilizată de chirurgii bariatrici americani 1 (259 chirurgi din cei 350 de membri ai Societății Americane pentru chirurgia bariatrică).

Wittgrove și Clark 2 au efectuat primul bypass gastric laparoscopic Roux „Y” la 27 octombrie 1993 și în 2 publicații ulterioare 3,4 își extind experiența la 27 și 75 de cazuri.

Pacienți și metodă

În perioada 14 ianuarie 1997 - 30 noiembrie 1998, am operat 16 pacienți cu bypass gastric laparoscopic, cu o greutate preoperatorie medie de 121 kg (interval: 107-160) și un IMC mediu de 43,36 kg/m 2 (interval: 39 -58). Toți au îndeplinit criteriile de includere pentru chirurgia bariatrică și au semnat un acord explicativ pentru noua opțiune terapeutică.

Pacienții au fost plasați în poziție de litotomie cu picioarele depărtate. Au fost utilizate 6 troare de acces, efectuându-se o puncție ombilicală pentru pneumoperitoneu. Un acces Visiport a fost efectuat în treimea mijlocie-inferioară a liniei medii supraumbilicale. Retractorul hepatic a fost fixat cu un trocar din fosa iliacă dreaptă. Două trocare subcostale de 5 mm și două de 12 mm au fost așezate pe marginile laterale ale rectului pentru a trece endostapele.

Un balon gastric de 25 cm 3 a fost umflat în cardia. Curbura mai mică a fost disecată cu electrocauterizare până când a trecut în spatele stomacului, realizând divizarea gastrică cu 2-3 endostaplatoare liniare de 3-4,5 cm până la unghiul lui His.

Un angiocat lung de 14 și 18 cm a fost trecut prin peretele abdominal anterior și prin linia discontinue a butucului în lumenul gastric. Prin endoscopie, s-a recuperat un fir dublu de nailon, care a fost extras prin gură, trecându-l prin tulpina capului unui endostop endoscopic circular Endopath ILS 21 (Ethicon) și trăgând capul prin orofaringe și esofag până la butuc.

Datorită curburii gastrice mai mici, un Penrose a fost trecut în sacul mai mic, care a fost recuperat după divizarea largă a ligamentului Treitz și sculptarea unui tunel retrogastric retrocolic.

Mânerul „Y” Roux a fost realizat la 40 cm de Treitz și la 100 cm de piciorul mânerului. Entero-enterostomia laterolaterală a fost efectuată cu 2 capsatoare liniare de 3 cm și închiderea enterostomiei cu un endostapler.

Bucla "Y" a fost ridicată prin tracțiune fixă ​​către Penrose și anastomozată la rezervorul gastric (după schimbarea unui 12 trocar pentru un 33 special) așa cum se arată în Figura 1. Enterotomia a fost închisă cu capsator liniar. Trebuie administrată o sutură seroasă continuă pentru a consolida anastomoza gastrojejunală cu Endostich (Autosuture) și Lapra-Ty (Ethicon).

A fost efectuată o revizuire endoscopică a anastomozei, prin prinderea buclei ascendente și spălarea cu albastru de metilen ca măsură dublă de siguranță pentru a detecta scurgerile. S-a efectuat drenaj de rutină.

Operația a fost finalizată laparoscopic la doar șase din cei 16 pacienți și cu timpi operatori de 260 până la 360 de minute. Restul pacienților au necesitat conversie datorită hemoragiei (n = 2), hepatosplenomegalie (n = 1), incapacității de a trece capul prin esofagul cervical (n = 2), eșecul alegerii unui endostapler (n = 1), scurgeri detectată în operație (n = 2) și incapacitatea de a finaliza tunelul retrogastric (n = 2), încheind intervenția prin abordare deschisă.

Un pacient a suferit o obstrucție intestinală parțială la 3 luni din cauza herniei interne a întregului intestin subțire către compartimentul supramesocolic și a fost rezolvată prin laparoscopie. Doi ani mai târziu, a suferit o nouă hernie internă prin defectul mezenteric al jejunului-jejunostomiei, care a produs dilatarea întregii componente de drenaj biliopancreatic, perforația fundului gastric și peritonita, care a fost rezolvată favorabil cu o intervenție chirurgicală de urgență deschisă; pacientul este asimptomatic 5 .

La un pacient asimptomatic, s-a efectuat un studiu cu gastrografină înainte de externare în a șaptea zi postoperatorie și s-a descoperit o scurgere minimă fără nicio repercusiune clinică sau analitică. Linia centrală a fost menținută și s-a început nutriția parenterală totală (TPN). Pacientul a intrat în stop cardiac 20 de ore mai târziu. Autopsia a relevat scurgeri de lichid TPN și tamponare pericardică cauzate de perforarea atriului drept de către cateter. Mortalitatea operatorie a fost de 6,25%, deși nu direct datorită tehnicii chirurgicale.

Figura 2 prezintă graficele în greutate, pierderea în greutate și procentul din greutatea pierdută. Modificările IMC sunt legate de ordonata din dreapta. Procentul de exces de greutate pierdut, care este cea mai fiabilă măsură pentru raportarea rezultatelor bariatrice, a fost de 46,46% la 4 luni, 64,86% la 8 luni, 79,1% la 1 an și 71, 68% la 18 luni. IMC a fost de 33,67 kg/m 2 la 4 luni, 30,84 kg/m 2 la 8 luni, 28,33 kg/m 2 la 12 luni și 31,01 kg/m 2 la 18 luni.

Toți pacienții, cu excepția unuia, au depășit 50% din procentul de supraponderalitate pierdut. Conform clasificării BAROS 7, 12 pacienți au avut rezultate excelente, doi buni și unul a fost considerat un eșec, dar aceste cifre sunt preliminare și ar trebui așteptat cel puțin 5 ani pentru ca aceștia să fie finali.

În cei 44 de ani de la începutul operației de obezitate, ei încearcă să optimizeze rezultatele. Condițiile pe care ar trebui să le îndeplinească operațiunea „ideală” sunt: ​​a) risc scăzut (mortalitate mai mică de 1% și morbiditate mai mică de 10%); b) pierderi de 50% din procentul pierderii supraponderale menținute timp de cel puțin 5 ani și care beneficiază de peste 75% dintre pacienții operați; c) bună calitate a vieții și aportul cu puține efecte secundare (greață, vărsături, anemie, diaree etc.); d) rata redusă de reoperare (mai puțin de 2% pe an); e) că este reversibil și f) că operația este reproductibilă în mai multe centre și cu o curbă de învățare accesibilă.

Bypass-ul gastric a fost modificat în designul său de-a lungul anilor și cea mai importantă schimbare a fost transformarea sa dintr-un rezervor orizontal în unul vertical, bazat pe o curbură mai mică. În acest fel, posibilitatea de dilatare a rezervorului este mult mai mică, reducând astfel creșterea în greutate și rata ulcerelor anastomotice.

Este important să separați complet butucul și restul stomacului pentru a evita fistulele sau comunicațiile din rezervorul gastric, deoarece acestea sunt cea mai frecventă cauză de reintervenție. .

O ocolire gastrică proximală (cu o buclă "Y" Roux mai mică de 100 cm) ar trebui efectuată la pacienții obezi morbid, dar la pacienții superobezi (cu un IMC> 50) o componentă malabsorbtivă mai mare, cum ar fi ocolirea gastrică distală (Roux " Bucla Y "200-250 cm).

Capella 9,10 și Fobi 11 au adăugat un inel în rezervor, transformând operația într-o intervenție dublă, deoarece este într-adevăr o gastroplastie inelată verticală (AVG), cu un rezervor vertical minim și cu un inel și, în plus, o bypass gastric la ieșire. Inelul nu este la fel de stenozant ca în GVA (5 cm), dar formează o circumferință de 5,5 până la 6,5 ​​cm, evitând astfel efectele secundare ale vărsăturilor repetate. Rezultatele acestor doi autori fac ca bypassul gastric să îndeplinească toate condițiile operației bariatrice ideale și, prin urmare, este considerată operația standard (standardul aur) cu care ar trebui comparate toate operațiile bariatrice. Cu toate acestea, în experiența noastră personală by-passul gastric nu realizează pierderea în greutate oferită de alte intervenții chirurgicale mixte, cum ar fi comutatorul duodenal 12 .

Ce oferă traseul laparoscopic? Avantajele căii laparoscopice în chirurgie nu sunt discutabile atâta timp cât procedura este echivalentă cu chirurgia deschisă, deoarece rezultatul final nu ar trebui sacrificat în beneficiul căii de acces. Cu toate acestea, reducerea durerii, rezultatul estetic al mărimii cicatricii și herniile postoperatorii sunt în favoarea abordării laparoscopice.

Operația de bypass gastric laparotomie Roux „Y” este perfect concepută pentru a îndeplini toți parametrii bypassului gastric deschis. Rezervor vertical mic, complet separat de restul stomacului, Roux „Y” la cerere (proximal sau distal) și prin abord retrogastric-retrocolic scurt. Nu încorporează inelul restrictiv în ciot, dar dimensiunea anastomozei este limitată de dimensiunea capsatorului circular de 21 mm.

Care sunt dezavantajele sale? Dificultatea sa tehnică îngreunează curba de învățare. Cum poate fi îmbunătățit? În primul rând, această intervenție chirurgicală ar trebui efectuată de chirurgi bariatrici și, în plus, de experți în laparoscopie și, în mod ideal, cu un volum mare de pacienți supuși acestei intervenții chirurgicale în mod repetat și de rutină. Autorii originali 2-4 ai tehnicii au efectuat-o în mai puțin de 110 minute după ce au operat peste 400 de pacienți și cu un volum zilnic de operații de 2-3 cazuri.

Acest lucru este posibil acordând atenție numeroaselor detalii pe care tehnica le cere, printre care se numără următoarele:

1. Amplasarea exactă a trocarilor. Munca se face deasupra și dedesubtul mezocolonului, iar viziunea și abordarea trebuie să fie corecte pentru ambele compartimente.

2. Optimizați toate instrumentele laparoscopice. Operația este efectuată de 6 trocare cu doar 4 patru mâini. Adică cele ale chirurgului și ale asistentului. Retractorul hepatic este fix, cu mâna articulată. Camera TV este fixată pe un robot care răspunde la voce și se apropie, se separă și se schimbă la cerere. Poziția pacientului este în decubit dorsal, cu picioarele unite; acest lucru previne staza și zonele de presiune pe picioare.

3. Hemostaza ușoară a disecției de curbură mai mică, îmbunătățită cu bisturiul cu ultrasunete armonic.

4. Tăiați stomacul, dacă este posibil, cu doar două capsatoare de 3 și 4,5 cm, creând astfel un mic rezervor gastric mai mic de 15 cm 3 .

5. Rezolvați problema dificilă a trecerii capului de la orofaringe la butuc sau rezervor. Se recomandă flexia gâtului anterior, subluxația anterioară a mandibulei, proeminența forțată anterioară a limbii și deflația balonului tubului endotraheal.

6. Un alt pas foarte dificil este crearea tunelului retrogastric-inframesocolic. Cea mai bună manevră este de a trece Penrose în cavitatea mică și apoi efectuați o diviziune largă a ligamentului Treitz până când se găsește un spațiu de disecție contondent sub vena mezenterică inferioară care duce la peretele gastric posterior și, astfel, la sacul mai mic omentul.

7. Anastomoza la nivelul piciorului buclei nu este ușoară și poate fi foarte periculoasă. Endostaplerul de 3 cm trebuie acoperit de o bandă Goretex care comprimă și face hemostaza, evitând astfel hemoragia intraluminală. Capella 9 subliniază faptul că o posibilă hemoragie intraluminală trebuie controlată înainte de a închide ansa.

8. Anastomoza gastrojejunală poate fi end-to-end, dar în mod ideal end-to-side, datorită unei vascularizații mai bune. În configurația de la capăt la capăt, închiderea enterotomiei prin care trece capsatorul circular se poate face cu dificultate și poate provoca stenoză. În cazul în care anastomoza este extremă-laterală, endostaplerul intră prin tăietura capsată și ascendentă a buclei Roux „Y” și poate fi rezecată fără a produce stenoză cu buclă eferentă.

9. Întărirea liniei de sutură gastrojejunală este un nou pas pe care Wittgrove și Clark l-au adăugat recent. Rata sa de scurgere a fost de 3% în primele 100 de cazuri și a fost menținută până la 300 de cazuri. Acum protejează anastomoza cu o sutură continuă Endostich și Lapra-Ty care asigură o acoperire eficientă a liniei de sutură cu seros.

Alți chirurgi efectuează bypass gastric laparotomic cu mai puțină experiență, dar cu așteptări bune. Lönroth 13,14 a efectuat-o în 26 de cazuri, iar Gustavsson 15 la 32 de pacienți; ambii autori efectuează anastomoza gastrojejunală cu suturi liniare. De la Torre 16, din Missouri, SUA, trece capul endostapler circular printr-o gastrostomie distală în cele peste 50 de cazuri operate.

Ocolirea gastrică este o procedură dificilă și complexă, deoarece se efectuează mai multe manevre în diferite părți ale abdomenului (ar trebui concepută pensa ideală care ține bine intestinul fără a-l deteriora), necesită o combinație de capse liniare, circulare și intra-abdominale avansate suturi care s-au îmbunătățit, dar care, fără îndoială, ar trebui optimizate.

Mesajul nostru 17,18 de astăzi este că experiența preliminară cu această tehnică trebuie îmbunătățită înainte de a fi extinsă la toți chirurgii. Anastomozele sunt dificile și pot fi periculoase și, mai presus de toate, anastomoza circulară trebuie întărită cu o sutură a seroserozei.

Pentru a efectua o bypass gastric laparotomic sigur, timpul operator este foarte important. Dacă apar incidente care întârzie operația mai mult de 4-5 ore, este posibil ca operația să nu aibă succes din cauza oboselii și a lipsei de concentrare a echipei chirurgicale.

În concluzie, bypassul gastric laparotomic îndeplinește toate cerințele operației de chirurgie bariatrică ideală, cu excepția faptului că, în opinia noastră, nu este încă reproductibilă și fezabilă de către toți chirurgii bariatrici, deoarece curba de învățare este foarte dificilă. Pentru a-și îmbunătăți performanța, sunt necesare echipe foarte instruite, un volum adecvat de cazuri și echipamente sofisticate și precise.