Papilomavirus uman

Informații realizate și revizuite de Dr. Marta Calvo Unitatea EII. Spitalul Puerta de Hierro. Madrid; Dra. Raquel Abelleira Sanjurjo și Dra. María Aurea Calaza Vázquez. Ginecologie. Complexul spitalicesc universitar din Ferrol; Dra. Covadonga Castro. Ginecologie. Complexul spitalicesc Santiago de Compostela.

  • 1. Ce este virusul papiloma uman?
  • 2. Dacă am infecție cu HPV, pot face cancer de col uterin?
  • 3. Cum pot preveni cancerul de col uterin?
  • 4. Cum pot fi diagnosticat cu cancer de col uterin?
  • 5. Cum poate fi tratat cancerul de col uterin?
  • 6. Există vaccinuri eficiente împotriva HPV?
  • 7. Când ar trebui să primesc vaccinul HPV?

1. Ce este virusul papiloma uman?

Una dintre cele mai importante descoperiri în cercetarea cancerului din ultimii 30 de ani a fost demonstrația că cancerul de col uterin (colul uterin) este cauzat de papilomavirusul uman (HPV), un virus care se transmite în primul rând pe cale sexuală.

Putem considera acest cancer ca sechela pe termen lung a unei infecții nerezolvate de anumite tipuri de HPV. Familia HPV are mai mult de 150 de tipuri virale care, în raport cu capacitatea lor de a dezvolta cancer, sunt clasificate în tipuri de cancer cu risc ridicat și scăzut.

Infecția cu HPV persistentă sau nerezolvată, cu risc crescut, este responsabilă pentru 99,8% din cancerele de col uterin; precum și alte tipuri de cancer al vaginului, vulvei, anusului, penisului, cavității bucale și orofaringelui. Exemple de HPV cu risc ridicat sunt HPV tipurile 16 și 18, responsabile, la nivel mondial, de 70% din cancerele de col uterin și de HPV cu risc scăzut tipurile 6 și 11. Acestea din urmă sunt rareori întâlnite în leziunile canceroase și sunt responsabile de 90% negii, numiti si condylomata acuminata.

HPV poate fi considerat, după tutun, al doilea cancerigen (agent fizic, chimic sau biologic cu potențial de a provoca cancer) la om, deoarece se estimează că la nivel mondial este asociat cu 5% din toate cazurile de cancer la om și cu 10% din cancer la femei.

2. Dacă am infecție cu HPV, pot face cancer de col uterin?

Infecția genitală cu HPV este cea mai frecventă infecție cu transmitere sexuală.

La cei sub 25 de ani poate afecta 70% din populație. Nu produce simptome și, în majoritatea cazurilor, se vindecă spontan. Partenerul sexual poate fi purtătorul infecției, chiar și fără simptome; Nu este necesar să se utilizeze niciun test de diagnostic pentru a confirma infecția, care, în general, se va lămuri spontan.

Este important să știm că infecția cu HPV cu risc crescut (HPV-RA) este cauza necesară, dar nu suficientă, pentru cancerul de gât. Dintre femeile infectate, marea majoritate nu va dezvolta niciodată cancer, acest lucru se datorează faptului că trebuie să existe și alți factori care modulează trecerea de la infecție la transformarea tumorii, dintre toți cei care există, cel mai important și recunoscut cofactor este tutunul.

HPV cu risc ridicat sau cu capacitatea de a produce cancer face ca celula infectată să fie mai puțin capabilă să-și controleze ciclul celular și să se poată repara așa cum ar face în mod normal, aceasta presupune un proces lung de transformare prin care celulele evoluează de la normalitate la dobândirea modificărilor premaligne și în cele din urmă la cancerul invaziv.

Leziunile premaligne se numesc displazii sau neoplasme intraepiteliale cervicale (CIN), dintre care există 3 grade: displazie ușoară sau CIN 1, displazie moderată sau CIN 2 și displazie severă sau CIN3.

Pacienții cu IBD în tratament cu medicamente imunosupresoare, în special tiopurine (azatioprină, mercaptopurină), au o incidență mai mare a infecțiilor cu HPV, în special cele legate de apariția verucilor cutanate și o evoluție mai slabă a acestora comparativ cu pacienții fără tratament imunosupresiv. Există unele lucrări care descriu apariția sau agravarea condiloamelor genitale la pacienții cărora li se administrează anticorpi anti-factor de necroză tumorală (TNF), cum ar fi infliximab.

În prezent, există încă controverse în lucrările publicate cu privire la faptul dacă pacienții cu IBD prezintă un risc mai mare de infecție cu HPV și cancer de col uterin decât populația generală. Unele studii publicate se referă la o incidență mai mare a citologiilor cervicale anormale și a leziunilor de grad superior la pacienții cu IBD în comparație cu femeile sănătoase, deși pot exista factori confuzi precum fumatul sau riscul sexual, care nu sunt luați în considerare în toate acestea. De asemenea, s-a descris că utilizarea imunosupresoarelor crește riscul de a prezenta o citologie anormală după 6 luni de tratament.

Dra. Covadonga Castro - Serviciul de ginecologie al C.H.U. din Santiago de Compostela.

3. Cum pot preveni cancerul de col uterin?

Sensibilitatea citologiei nu este 100%, ceea ce înseamnă că nu poate detecta toate leziunile care există, de unde necesitatea repetării anuale sau trienale (la fiecare 1 sau 3 ani). Dacă sunteți imunosupresat, ca în cazul tratamentului imunomodulator, intervalul trebuie să fie anual.

Puteți reduce riscul de a dezvolta cancer de col uterin sau puteți face mai ușor vindecarea luând pașii următori:

  • Conservant: Prezervativul utilizat corect în orice moment al actului sexual nu va fi eficient numai în prevenirea și/sau reducerea infecției, dar odată ce femeia are displazie și este tratată, va ajuta la vindecare.
  • Tutun: Dacă aveți displazie, ar trebui să încetați fumatul.
  • Contraceptive hormonale: Cazul specific al fiecărui pacient va fi evaluat în cadrul consultației, cu toate acestea, dacă îl luați mai mult de 10 ani, se recomandă suspendarea acestora.
  • Vaccinarea împotriva HPV: Este important să urmați recomandările de vaccinare HPV pe care medicul sau specialistul le indică.

4. Cum pot fi diagnosticat cu cancer de col uterin?

Având în vedere rezultatul unei citologii anormale, trebuie stabilit un diagnostic de confirmare ori de câte ori este posibil. Când femeia cu o stare de imunosupresie prezintă o citologie modificată cu o leziune intraepitelială, citologia nu se repetă, deoarece ar putea fi adecvată în alte cazuri, ci este trimisă la consultații de ginecologie pentru a efectua o colposcopie și a face o biopsie a leziunilor suspecte.

g-educainflamatoria

Camera colposcopiei și materialul utilizat pentru efectuarea colposcopiei

Colposcopia este o tehnică bazată pe explorarea mărită a epiteliilor (țesuturilor) colului uterin, vaginului și vulvei. Instrumentul utilizat se numește colposcop și constă în principiu dintr-o lupă, care facilitează focalizarea și o sursă puternică de lumină. Cu el suntem capabili să vizualizăm colul uterin cu măriri diferite, după ce l-am colorat cu două pete diferite. Colposcopia nu permite să se cunoască caracteristicile histologice ale țesuturilor, adică să le analizeze, dar localizează leziunea și delimitează extensia acesteia, permițând colposcopistului să fie ghidat în locul adecvat și precis pentru efectuarea biopsiei. Tehnica nu necesită niciun fel de preparat sau anestezie, deoarece este nedureroasă.

În timpul sarcinii se va face în același mod, fără a utiliza lugol (soluție compusă din iod și clorură de potasiu, dizolvată în apă distilată). În acest caz, dacă este necesară o biopsie, gâtul sângerează mai ușor, dar gravida trebuie să știe că acest lucru nu prezintă un risc pentru sarcina ei.

5. Cum poate fi tratat cancerul de col uterin?

Tratamentul trebuie individualizat pentru fiecare femeie, deoarece același rezultat al biopsiei la unii pacienți va necesita doar monitorizare periodică, iar la alții poate necesita un tratament specific.

Există două tipuri de tratamente:

  • Tratamente distructive locale:
    la. Criocoagularea: constă în distrugerea țesutului cu frig, este utilizată în leziunile mici și de grad scăzut.
    b. Vaporizare cu laser: distrugerea țesuturilor se realizează printr-un fascicul de lumină cu densitate mare de energie. Este o alternativă scumpă, care nu este disponibilă în toate spitalele.
  • Tratament excizional sau intervenție chirurgicală: Conizarea colului uterin este de obicei tratamentul la alegere. Constă în îndepărtarea în sala de operație a unui fragment de col uterin (con cervical) care este trimis ulterior Serviciului de Anatomie Patologică pentru analiză. Este o procedură de scurtă durată, care de obicei nu necesită internare în spital și care, ca singură îngrijire ulterioară, impune ca pacientul să nu aibă relații sexuale sau să utilizeze tampoane vaginale până la examenul de control, care va fi efectuat în consultare în perioada aproximativă. de timp de o lună.

În timpul sarcinii, va fi excepțională efectuarea unei conizații, cu excepția cazului în care există o suspiciune ridicată de cancer în biopsie, caz în care ar fi indicată performanța sa. În toate celelalte cazuri, pacientul gravid va fi monitorizat din nou la șase săptămâni după naștere și, dacă leziunea nu a dispărut, se va face o conizație.

6. Există vaccinuri eficiente împotriva HPV?

Vaccinurile profilactice sau preventive împotriva HPV sunt realizate folosind o tehnică de laborator (recombinare genetică) care permite crearea de particule asemănătoare virusului numite VLP (Virus Like Particles), similare ca structură și compoziție cu cele ale virusului HPV original. caracteristică că și-au pierdut capacitatea de a infecta alte celule (nu au materialul genetic necesar acestui proces). Cu toate acestea, aceste VLP sunt încă capabile să activeze celulele sistemului imunitar și să declanșeze formarea de anticorpi specifici împotriva lor (imunogenitate), care îi ajută să îi neutralizeze și să prevină viitoarea infecție cu HPV. Prin urmare, vaccinarea împotriva HPV este una dintre măsurile preventive de prim ordin.

Scopul pe termen lung al vaccinării împotriva HPV este prevenirea cancerului de col uterin invaziv; în timp ce obiectivul pe termen mediu este de a preveni leziunile precursoare, în special CIN3.

În prezent, există diferite vaccinuri preventive disponibile împotriva HPV cu protecție împotriva unui număr de diferite tipuri de virus (2, 4 sau 9 tipuri de virus):

  • Cervarix: Vaccin bivalent împotriva HPV 16 și 18 implicat în 70% din cancerele de col uterin.
  • Gardasil: În prezent există două tipuri de vaccinuri:
    • la. Vaccin cvadrivalent, protejează împotriva HPV 16 și 18 cu risc oncogenic ridicat (cei implicați în 70% din cancerele de col uterin) și, de asemenea, împotriva HPV 6 și 11, care cauzează verucile genitale.
    • b. Vaccin nonavalent, împotriva HPV 6 și 11 cu risc oncogen scăzut, cu protecție împotriva verucilor genitale și împotriva HPV 16, 18, 31, 33, 45, 52 și 58 cu risc oncogen ridicat, implicat în aproximativ 90% din cazurile de cancer de col uterin și aproximativ 80% din leziunile cervicale de înaltă calitate (leziuni precanceroase ale colului uterin, tip CIN2, CIN3 și adenocarcinom in situ).

Aceste vaccinuri profilactice împotriva HPV sunt vaccinuri pentru prevenirea cancerului, dar logic nu puteți aștepta apariția cancerului pentru a vedea dacă sunt eficiente sau nu, de aceea sunt luate în considerare alte aspecte legate de infecția cu HPV (variabile intermediare), care permit confirmarea nivelul de protecție al vaccinului.

Una dintre aceste variabile de controlat, care a fost propusă de OMS ca principală variabilă, este capacitatea vaccinului de a preveni infecția persistentă cu HPV; în timp ce variabilele sau aspectele clinice de control este capacitatea vaccinului de a preveni leziunile precursoare, CIN2 și CIN3.

Eficacitatea vaccinului HPV s-a dovedit a fi în intervalul 95,7% și 100%. În ciuda acestei eficacități ridicate, screeningul cancerului de col uterin la populația feminină este încă foarte important, deci ar trebui menținut la populațiile vaccinate, deoarece vaccinul protejează 70% din posibilele tipuri de cancer de col uterin; În plus, vaccinul HPV are protecție încrucișată (protecție suplimentară pe care o oferă un vaccin împotriva altor tipuri diferite de virusuri pentru care nu este special conceput) demonstrată împotriva anumitor tipuri de HPV, deci se consideră că eficacitatea acestuia va fi mai mare.

7. Când ar trebui să primesc vaccinul HPV?

INDICAȚII pentru vaccinarea împotriva HPV sunt următoarele (Schema de vaccinare):

1. Grupul prioritar: Femeile de la 9 la 14 ani.

Deoarece este un vaccin preventiv fără efecte terapeutice, momentul optim pentru vaccinare este înainte de începerea activității sexuale; deoarece infecția cu HPV apare rapid după începerea activității sexuale. În plus, expunerea timpurie la HPV crește riscul de infecție persistentă și de a dezvolta leziuni premaligne și cancer de col uterin.

2. Grup cu prioritate ridicată: Femei până la 25-26 de ani.

Siguranța, imunogenitatea și eficacitatea vaccinurilor HPV au fost demonstrate până la 25-26 de ani; chiar și la femeile care au fost anterior expuse la HPV, care numai în mod excepțional vor fi fost expuse la toate tipurile de HPV împotriva cărora vaccinul protejează.

Nu este indicat să se facă o determinare a HPV înainte de vaccinare. Reduce reinfecția sau reactivarea unei infecții latente și, de asemenea, ar putea reduce transmisia virală.

Efectuarea unei vaccinări de salvare (program de vaccinare accelerat) nu numai că oferă beneficiile individuale ale celor care sunt vaccinați, ci și scurtează timpul necesar pentru a obține beneficiile în sănătatea publică și poate îmbunătăți eficiența vaccinării.

Limita superioară de vârstă pentru vaccinarea de salvare aplicată din programele publice de vaccinare variază în funcție de țară, de la 16 ani în Norvegia, 18 în Regatul Unit sau Luxemburg, la 26 de ani în Statele Unite sau Australia.

3. Vaccinarea la pacienții cu displazie cervicală sau după conizație cervicală pentru a preveni reapariția:

Chiar dacă există o infecție anterioară documentată cu HPV și/sau displazie cervicală, administrarea vaccinului protejează împotriva infecției de către celelalte variante ale virusului incluse în vaccin. Prin urmare, prezența unei leziuni cervicale cauzate de HPV nu este o contraindicație pentru vaccin; deși eficacitatea sa poate fi mai mică.

Un studiu publicat în Gynecologic Oncology în 2013 arată că vaccinul reduce recidivele la pacienții după conizare (a fost studiat un grup de 735 de pacienți cu vârste cuprinse între 20 și 45 de ani cu displazie de grad înalt, 2,5% dintre pacienții vaccinați la 7,2% în grup nevaccinat). Lipsa vaccinării după operație este, prin urmare, un factor de risc independent pentru recurență, înmulțind riscul de recurență cu 2,84.

În ceea ce privește femeile cu IBD, RECOMANDĂRILE actuale pentru vaccinarea împotriva HPV ar fi (Programul de vaccinare):

  1. Vaccinarea împotriva HPV este recomandată femeilor cu IBD până la vârsta de 26 de ani (vaccin finanțat la femeile născute după 1994 sau cu factori de risc).
  2. Pacienții cu vârsta de 26 de ani sau peste pot beneficia de vaccinarea HPV

Este indicată utilizarea oricărui vaccin disponibil.

Vaccinarea poate fi administrată oricând, deși, de preferință, trebuie administrată în momentul diagnosticului, înainte de utilizarea tratamentelor imunosupresoare sau biologice, pentru a asigura o imunogenitate mai mare (protecție împotriva infecției prin formarea de anticorpi).

PROGRAMUL de vaccinare recomandat depinde de tipul de vaccin, vârstă și starea imunitară. În mod generic, vaccinurile HPV sunt administrate intramuscular la deltoid.

  1. Pentru vaccinul bivalent (Cervarix®), regimul de vaccinare la adolescenții cu vârsta cuprinsă între 9 și 14 ani include două doze, a doua administrată la 6 luni după prima (flexibilă între 5 și 13 luni). Programul de vaccinare de la vârsta de 15 ani este de 3 doze în lunile 0, 1 și 6.
  2. Pentru vaccinul cvadrivalent (Gardasil®), programul de vaccinare între 9 și 13 ani este, de asemenea, de două doze, administrate în lunile 0 și 6. Programul de vaccinare ulterior este de trei doze (0,2 și 6 luni).
  3. Pentru cei nevalenți (Gardasil 9®), intervalul de vârstă este de la 9 la 14 ani. Schema de vaccinare ulterioară este de 3 doze (0, 2 și 6 luni).

Aceste vaccinuri nu sunt indicate la copiii cu vârsta sub 9 ani din cauza lipsei studiilor privind imunogenitatea și siguranța.

La persoanele imunosupresate se recomandă utilizarea întotdeauna a regimului de 3 doze, indiferent de vârstă.

În niciun caz, până acum, nu a fost stabilită necesitatea administrării dozelor de rapel.

De asemenea, nu există date în acest moment care să permită recomandarea acestui vaccin la bărbații cu IBD.

Vaccinarea nu este recomandată în timpul sarcinii, deoarece datele de siguranță sunt limitate. Dacă o femeie rămâne gravidă după începerea programului de vaccinare, se recomandă întârzierea dozelor rămase până după naștere. Cu toate acestea, nu este necesar să luați nicio măsură în cazul în care o doză este administrată din greșeală unei femei însărcinate, deoarece vaccinul nu a fost asociat cu efecte adverse în timpul sarcinii sau teratogen la femeile gravide care au primit vaccinul.

Deoarece vaccinurile actuale nu oferă acoperire pentru toate tipurile de HPV oncogen, este important să sfătuiți toate femeile vaccinate că acestea trebuie să respecte liniile directoare stabilite de screening pentru cancerul de col uterin.

Singurul studiu publicat privind eficacitatea și siguranța vaccinului HPV la pacienții cu IBD a demonstrat imunogenitate și siguranță adecvate ale vaccinului cvadrivalent. Vaccinul a indus apariția titrurilor de anticorpi similare la pacienții cu IBD ca și la controalele sănătoase, în ciuda faptului că 49% dintre pacienții cu IBD au primit imunosupresoare și restul de 51% au primit tratament cu anticorpi anti-TNF. Prin urmare, în ciuda faptului că dovezile sunt rare și, în unele cazuri, contradictorii, toate liniile directoare clinice pentru prevenirea bolilor oportuniste la pacienții cu IBD recomandă controale clinice periodice stricte și administrarea vaccinului HPV la pacienți în conformitate cu liniile directoare naționale. dacă urmează să primească tratament imunosupresor.