preeclampsia

Preeclampsia este principala cauză a mortalității și morbidității materne și neonatale și este o indicație pentru nașterea prematură imediată dacă tulburarea este acută. Acest sindrom obstetric se caracterizează prin apariția hipertensiunii și proteinuriei după săptămâna a 20-a de gestație.

Preeclampsia se caracterizează și se definește prin apariția hipertensiunii (> = 140/90 mmHg) și proteinuriei (> = 300 mg/24 ore) după a 20-a săptămână de gestație. Este unul dintre cele mai grave sindroame obstetricale, cu o incidență cuprinsă între 2 și 7% din sarcini și este principalul factor care contribuie la mortalitatea și morbiditatea maternă și neonatală. Acest lucru a fost demonstrat în cadrul simpozionului privind problemele femeilor și fătului în timpul sarcinii și postpartum organizat de Societatea Spaniolă de Biochimie Clinică și Patologie Moleculară (SEQC), în care au fost abordate aspecte precum utilitatea markerilor biochimici sau consecințele lor neonatale.

Preeclampsia afectează una din 20 de sarcini și este a doua cea mai frecventă cauză de mortalitate maternă. Poate pune în pericol viața mamei și a fătului, mai ales dacă este diagnosticată târziu, și este o indicație pentru nașterea prematură imediată dacă tulburarea este acută. Conform ghidurilor actuale - care nu s-au schimbat de zeci de ani - diagnosticul preeclampsiei se bazează pe parametrii clinici de hipertensiune și proteinurie, care nu sunt nici specifici, nici sensibili. Mai mult, în mod izolat, criteriile clinice pot fi insuficiente pentru a prezice această boală și, în special, rezultatele sale clinice adverse.

Mai devreme sau mai târziu

Femeile gravide cu risc de a suferi de boală sunt femeile cu hipertensiune indusă de sarcină. Cu toate acestea, nu toate femeile însărcinate cu HT dezvoltă preeclampsie, dar prezența unei creșteri a concentrației de proteine ​​în urină este necesară pentru ca diagnosticul să fie pe deplin stabilit, fapt care nu este considerat în mod normal ca atare înainte de săptămâna 20 a sarcina. În prezent, cunoașterea limitată a fiziopatologiei și etiologiei preeclampsiei înseamnă că singurul tratament eficient este livrarea, care poate provoca mortalitate și morbiditate neonatală ridicată atunci când apare înainte de a 30-a săptămână de gestație. Aspirina este medicamentul utilizat ca tratament preventiv în primul trimestru de sarcină.

Potrivit dr. Francisco Álvarez, președintele SEQC, preeclampsia poate fi clasificată ca fiind precoce sau tardivă, în funcție de faptul dacă este diagnosticată înainte sau după a 34-a săptămână de gestație. Sarcina precoce este o complicație importantă pentru făt, datorită prematurității sale mari și, prin urmare, a imaturității sale. „Din acest motiv, este important să se țină cont de faptul că nou-născutul, dacă este viabil, va necesita îngrijiri speciale care necesită existența unei UCI pediatrice, adică este recomandabil ca livrarea să se efectueze într-un spital de nivel III ", spune dr. Álvarez.

Complicațiile sale

Cea mai gravă complicație maternă este că progresează către eclampsie, care poate provoca tulburări vizuale (datorate vasospasmului cerebral, în special în zona occipitală), convulsii, accident vascular cerebral, insuficiență renală, edem pulmonar (datorită pierderii integrității vasculare și scăderii concentrația de proteine ​​în sânge), insuficiență hepatică, accident cerebrovascular și tulburări de coagulare.
În ceea ce privește complicațiile fetale, sunt incluse întârzierea creșterii intrauterine, riscul pierderii bunăstării fetale și decesul perinatal.

Screening-uri prenatale și neonatale

  1. Obiectivul programelor de screening prenatal este de a selecta femeile însărcinate cu risc din populația generală a femeilor însărcinate pentru a ajunge la diagnosticul de boli sau malformații care, a priori, nu sunt de așteptat și, prin urmare, sunt dificil de diagnosticat. Pentru dr. Álvarez, diagnosticul prenatal în Spania a devenit foarte popular în ultimii ani, deși depinde încă, în multe cazuri, de preocupările profesioniștilor. „Cea mai importantă parte a acestor programe de screening nu este de a le începe, ci de a le monitoriza, cunoscând sensibilitatea și falsurile pozitive pentru a le confirma bunătatea sau respingerea”. De la Ministerul Sănătății, Serviciilor Sociale și Egalității, s-au dat deja reglementări pentru implementarea anumitor programe de screening, care nu trebuie neapărat să fie legate de sarcină sau postpartum.
  2. La rândul său, obiectivul screeningului neonatal este detectarea în primele zile de viață a unor boli care sunt inițial dificil de diagnosticat clinic și care produc daune prevenibile cu un tratament precoce adecvat. Acestea sunt cazuri puține, dar grave și sunt copii care vor fi absolut normali, deși vor deveni pacienți cronici. Cel mai frecvent este că sunt puse pe dietă sau că primesc, ca în cazul hipotiroidismului congenital, un supliment de hormon pe care nu îl pot sintetiza.

Fără diagnostic precoce

Deficitul de vitamina D

Potrivit unui studiu realizat de Universitatea din Pittsburgh, publicat online în revista Epidemiology, nivelurile scăzute de vitamina D în primele 26 de săptămâni de gestație pot prezenta un risc de preeclampsie. În acest studiu, cercetătorii au analizat testele de sânge de la 700 de femei gravide care au dezvoltat preeclampsie pentru a examina nivelurile de vitamina D, precum și cele de la 3.000 de mame fără preeclampsie. Au fost evaluați factori precum rasa, IMC, numărul de sarcini, dieta, fumatul, expunerea la soare și activitatea fizică. Nivelurile normale de vitamina D au fost asociate cu o reducere cu 40% a riscului de preeclampsie severă și nu a existat nicio asociere cu preeclampsie moderată. Riscul global de debut a fost de 0,6 la sută, indiferent de nivelurile de vitamina D.

Dr. Alfredo Perales Marín este profesor de obstetrică și ginecologie la Școala de Medicină din Valencia și șef al Serviciului de obstetrică al Spitalului Spital Universitar și Politic La Fe de Valencia

Cum poate o femeie însărcinată să spună că are preeclampsie? Care sunt simptomele tale?
Simptomatologia tipică este apariția hipertensiunii arteriale care apare după a 20-a săptămână de gestație și care trebuie însoțită de proteinurie sau alte manifestări de laborator. În caz de eclampsie sau sindrom HELLP, pot apărea alte manifestări, cum ar fi cefalee predominant occipitală, durere în cadranul superior drept sau epigastru, somnolență, pierderea vederii ... Aceste simptome apar de obicei la 20 de săptămâni, deși în mod excepțional pot apărea mai devreme.

HT implică, în sine, pre-eclampsie sau trebuie să existe și proteinuria?
Până de curând, proteinuria (mai mult de 300 mg în urină de 24 de ore sau 1 + pe o bandă test sau un raport proteină/creatinină mai mare de 0,30 măsurat în mg/dL fiecare) a fost un element necesar, totuși, Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi (Noiembrie 2013), a ajuns la hotărârea de a afirma că, deși prezența proteinuriei este încă un element de diagnostic; Cu toate acestea, în absența proteinuriei, putem vorbi de preeclampsie dacă există oricare dintre aceste afecțiuni: enzime hepatice crescute de cel puțin două ori (GOT, GPT), trombocite scăzute sub 100.000/microL), insuficiență renală (creatinină serică mai mare de 1,1) mg/dL sau valori care se dublează pe cele anterioare în absența nefropatiei), edem pulmonar sau modificări ale creierului sau vizuale.

Odată detectat, care este protocolul, în ce constă tratamentul și în ce cazuri este indicat spitalizarea?
În fața preeclampsiei, îngrijirea maternă și fetală ar trebui intensificată. Singurul tratament eficient pentru preeclampsie este întreruperea sarcinii. Cu toate acestea, în funcție de severitatea la care se acționează. De exemplu, în general, se recomandă tratamentul hipotensiv pe baza cifrelor de tensiune arterială de 150/00. La domiciliu, mamele ar trebui să se odihnească relativ, să ia tensiunea arterială de câteva ori pe zi (noaptea, de obicei, există o creștere a tensiunii arteriale), să ia medicamente hipotensive dacă sunt prescrise ... Restricția sării nu este indicată.

Astăzi, multe mame și copii din Spania continuă să moară de preeclampsie?
Din fericire, mortalitatea maternă în țări precum cea pe care o eșantionez este scăzută. În Spania, mortalitatea maternă este puțin mai mică de 5/100.000 de nașteri vii, pre-eclampsia-eclampsia fiind principala cauză a mortalității obstetricale directe. Mortalitatea perinatală în Spania este de aproximativ 8/1000 nașteri. Desigur, mortalitatea în cazurile în care există preeclampsie este mai mare.

Există un test de diagnostic pentru a stabili un tratament preventiv pentru preeclampsie?
Recent și mai precis din 2011, testele de diagnostic precoce sunt implementate în primul trimestru de preeclampsie. Baza acestor teste se află în istoricul matern (personal și familial), vârsta, tensiunea arterială, indicele de masă corporală, Dopplerul arterelor uterine și determinarea în sângele matern a proteinelor A asociate cu placenta (PAPP-A) și factorul de creștere placentar (PlGF). Tratamentul preventiv al preeclampsiei este Aspirina 100 mg zilnic administrată înainte de a 16-a săptămână de sarcină.

Ce markeri biochimici s-au dovedit a ne oferi „indicii” despre prezența preeclampsiei?
Deoarece am spus că în preeclampsie există o modificare a vascularizației în placentă, pentru dezvoltarea acesteia, producerea factorilor care favorizează proliferarea vaselor de sânge și a altor care controlează creșterea, substanțele angiogene (VEGF, factorul de creștere vasculară și PlGF, factor de creștere placentar) și antiangiogen (sFlt-1, tirozin-kinază 1 de tip fms solubil și endoglin). Ei bine, în preeclampsie există o predominanță a substanțelor antiangiogene cu depresie a substanțelor pro-angiogene. Acest fapt, care se manifestă cu 5 săptămâni înainte de apariția simptomelor clinice, poate face utilă determinarea acestor substanțe.

Studiul PROGNOSIS investighează corelația dintre raportul a două proteine ​​din sângele matern (sFlt-1, tirozin kinază 1 de tip fms solubil și PlGF, factor de creștere placentară) și riscul de a dezvolta preeclampsie în următoarele patru săptămâni. Credeți că, dacă această corelație este confirmată, testul seric va fi capabil să prezică preeclampsia, care ar revoluționa diagnosticul convențional al acestei boli?
Desigur, există deja mai multe studii care indică valoarea raportului sFlt-1/PlGF, în așa fel încât să permită diagnosticarea precoce a bolii, dar se arată, de asemenea, că este util în diagnosticul diferențial, adică alte situații de hipertensiune arterială care nu sunt pre-eclampsie, cum ar fi hipertensiunea cronică sau hipertensiunea tranzitorie a sarcinii sau cea care apare din cauza stresului de a fi în fața unei toalete (hipertensiunea cu haina albă). La orizont se vede că diagnosticul preeclampsiei va fi biochimic și nu bazat pe simptome, bazat pe markeri angiogeni.