1 Spital Internist Escuela Universitario, Spitalul Regional del Sur.

management

2 Medic general, Universitatea Națională Autonomă din Honduras

* Corespondență: Elvin Omar Videa Irias
E-mail: [e-mail protejat]

Data recepției: 05 august 2016; Data acceptării: 19 octombrie 2016; Data publicării: 24 octombrie 2016

Abstract

Prezentăm un caz al unei paciente adolescente însărcinate cu 22 de săptămâni, care comite o tentativă de sinucidere prin ingerarea unei tablete de fosfură de aluminiu, o oră mai târziu este dusă la Spitalul Regional din Sudul Hondurasului, unde i se administrează imediat, începând cu înlocuirea lichidului intravenos și activată cărbune prin intermediul unui tub nazogastric, ea este dusă la secția de terapie intensivă unde administrarea este inițiată de ventilator mecanic și amine.

La momentul internării și externării, au fost efectuate ecografii pelvine în care nu au fost raportate modificări ale produsului, la 16 săptămâni după externare pacientul are o naștere normală, fără complicații, dând naștere unui nou-născut sănătos.

Cuvinte cheie

Fosfură de aluminiu; Fosfină; Intubația endotraheală

Introducere

În Honduras, dieta noastră este în proporție de 90% pe bază de porumb și fasole, motiv pentru care este principalul produs care este cultivat la nivel național, recolta de fasole deoarece Honduras are un climat tropical are loc doar o dată pe an în perioada de iarnă în zona de vest a Tara. Pentru a conserva fasolea pe tot parcursul anului și în zonele în care nu este cultivată, se utilizează diferite pesticide, cel mai utilizat este fosfura de aluminiu, care este cunoscută în mod obișnuit sub denumirea de „pilula de întărire a fasolei” și denumirea sa comercială este Celfox, Phosphate aluminium 56.8 GE, Gastion printre altele, vânzarea sa este la cerere în locurile comerciale agricole, prezentarea sa este în tablete și tablete de 0,5 gm, 1 gm, 2 gm și 3 gm, eliberează gaz de fosfină când intră în contact cu aerul, care îl diferențiază de fosfura de zinc, care necesită contactul cu acidul pentru a elibera gaz. Calea principală de intrare în corpul fosfurii de aluminiu este calea orală. Cu toate acestea, principala sa cale de absorbție este calea respiratorie [1,2].

Intoxicația acută prin fosfură de aluminiu (FA) este letală, ingestia sa voluntară este cu intenție de sinucidere. La om, moartea apare ca urmare a șocului profund, miocarditei, aritmiilor letale și insuficienței multiple a organelor. Dozele fatale ale acestei otrăviri variază de la 50 mg la 500 mg. Chiar și o doză mai mică decât aceasta este capabilă să condiționeze moartea.

Rata mortalității raportată în literatură variază între 40% și 80%. Intoxicația acută de fosfura de aluminiu a cauzat cel mai mare număr de decese comparativ cu toate otrăvurile utilizate. Această otravă a fost utilizată frecvent ca metodă de auto-vătămare în încercarea de sinucidere a adolescenților și tinerilor din zonele rurale [3].

Conform registrelor de medicină legală cu sediul în Tegucigalpa, cele trei mecanisme principale utilizate de sinucideri sunt suspendate (35%), otrăvirea cu fosfură de aluminiu (26%) și armele de foc (17%); Când am analizat fenomenul din variabila de gen, am constatat că principalul mecanism utilizat de femei este intoxicația cu fosfură de aluminiu în 33% din toate cazurile. Conform localizării în zona rurală, principalul mecanism utilizat este utilizarea produselor agrochimice, principalul fiind fosfura de aluminiu, iar în zona rurală acest mecanism ocupă locul al doilea [4].

În țara noastră, rata morbidității și mortalității datorată acestei otrăviri este foarte mare, de aceea se consideră foarte important să se cunoască orientările medicale de urmat în acest tip de situație pentru a îmbunătăți supraviețuirea; Vă prezentăm acest caz în care suntem ghidați de ghiduri utilizate în Nicaragua.

Raport de caz

O pacientă gravidă în vârstă de 16 ani cu antecedente de sinucidere prin ingerarea intenționată a unei tablete de fosfură de aluminiu de 0,5 g este primită la un spital regional din sudul Hondurasului; Este dusă la centrul de urgență la o oră după ce a consumat comprimatul, referindu-se la durerea abdominală localizată în epigastru însoțită de greață. La momentul evaluării, se găsește un adolescent cu o stare de conștiință fără modificări și un miros intens metalic. este perceput. găsiți semne vitale: Presiunea arterială medie (MAP): 70, Frecvența cardiacă (Fc): 88x ', Pulsul (P): 88x', Frecvența respiratorie (Fr): 18x ', Temperatura: 37 ° C, Saturația O2: 90%, greutate: 60 kg, umplere capilară mai mare de 2 secunde, pentru care am procedat la administrarea în unitatea de terapie intensivă.

La momentul admiterii, examinările inițiale au raportat hemoglobină 12,6 g/dl, leucocite 14.500 mm 3, trombocite: 239.000 aspartat aminotransferază: 34 U/L Alanină aminotransferază: 32 U/L, creatinină: 0,78 mg/dl, glucoză: 98 mg/dl, gaze arteriale inițiale pH: 7,32 Presiunea parțială a dioxidului de carbon (Pco2): 30 mmHg Bicarbonat: 18 mmol/l, presiunea parțială a oxigenului (PO2): 76 mmHg Saturație: 90%.

Ea este evaluată de serviciul de obstetrică unde se efectuează o ecografie inițială care a raportat un produs viu de 22 de săptămâni de gestație fără modificări.

S-a administrat administrarea, începând cu înlocuirea lichidului cu soluție salină 0,9% la 2 cc kg greutate oră, apoi pacientul a fost intubat pentru a începe tratamentul ventilator mecanic, rămânând sedat cu midazolam (deoarece era singurul medicament disponibil în acest scop). În ceea ce privește ventilația mecanică, el a fost gestionat cu o modalitate asistată controlată în timpul sedării, cu presiune pozitivă la sfârșitul expirării (PEEP): 15, presiune de oxigen de 50 mmHg, frecvență respiratorie programată de 20 pe minut.

Esomeprazol în perfuzie de 200 mg în 24 de ore, dopamină la o doză inițială de 5 mcg/kg/min, crescând la 10 mcg la 12 ore de la început, cărbune activat 60 g diluat în 300 ml apă și administrat prin tub nazogastric ca o singura doza; în timp ce avea sedare, gazele de control de 4 ore cu corecția hipoxemiei, după 24 de ore scăderea sedării a început până la extubare 36 de ore mai târziu, în acel moment a început o scădere progresivă a aminelor până la omisiune 4 zile mai târziu de la început.

O nouă ecografie pelviană a fost efectuată fără a găsi anomalii la făt, el și-a continuat tratamentul în cameră unde 3 zile mai târziu a fost externat fără să prezinte modificări ale testelor hepatice sau renale la acel moment fără leucocitoză. 16 săptămâni mai târziu, a avut naștere fără complicații, continuându-și conducerea de către serviciul de psihiatrie.

Discuţie

Pentru a menține recolta diferitelor boabe produse în țară pentru perioade lungi de timp, se folosește fosfură de aluminiu, care este un produs foarte toxic pentru oameni, este clasificarea I și acest lucru se datorează LD50 (doza letală de 50%), care este definită ca cantitatea de substanță care, atunci când este furnizată animalelor de experiment, ucide 50% din acea populație. În cazul fosfurii de aluminiu, LD50 pentru om este de 20 mg/kg, iar concentrația sa maximă tolerabilă (CMT) este de 0,1 centimetri cubi/m3 pentru 8 ore de muncă [1,5,6]. Caracteristicile fizice ale acestei otrăviri constau într-o tabletă de 560 mg până la 3 gm, aceasta la rândul său, în contact cu umezeala, eliberează un gaz numit fosfină sau gaz fosfină. În caz de ingestie, umiditatea gastrică accelerează eliberarea acestui gaz. Doza letală raportată de acest gaz variază de la 50 mg la 500 mg, cu toate acestea această doză poate fi mai mică pentru a determina moartea [3].

Calea principală de intrare în corpul fosfurii de aluminiu este calea orală, totuși calea sa principală de absorbție este calea respiratorie, poate fi absorbită și prin dermic, mucoasă și aer. Când fosfina hidrolizată este introdusă în fluxul circulator, aceasta tinde să se acumuleze la nivelul endoteliului, în principal în: pneumocite, ficat, sistem cardiovascular și renal, se leagă de endoteliu în general, stimulând formarea radicalilor liberi, cu degradarea lipidele membranei celulare această formare a radicalilor liberi determină alterarea permeabilității membranei cu introducerea calciului în celulă, aceasta la nivel mitocondrial stimulează formarea citocrom oxidazei, inhibând astfel respirația celulară. Concentrațiile mari de calciu stimulează formarea de oxid nitric care determină vasoplegia generalizată, pe lângă faptul că ajută la eliminarea radicalilor liberi [7,8].

Simptomele pe care le prezintă pacienții sunt dureri abdominale intense situate în epigastru însoțite de greață și vărsături, diaforeză, stare de conștiință modificată, anxietate, diaree, complicații cardiovasculare care includ tahicardie, tahipnee, acidoză, hipotensiune arterială și palpitații, printre altele.

În Honduras, otrăvirea cu fosfură de aluminiu este una dintre cele mai frecvente cauze ale încercărilor de sinucidere, iar pacienții care intră în zona de urgență au un miros caracteristic al acestei substanțe. Otrava, odată ingerată, produce hidroliză în mediul umed al stomacului și o eliberare accelerată de gaz fosfină care intră rapid în tractul respirator, care condiționează edemul pulmonar acut care evoluează în sindromul insuficienței respiratorii acute și moartea. Anomaliile cardiovasculare sunt destul de devastatoare și se caracterizează printr-o stare profundă de șoc și hipotensiune arterială, pericardită sicca, insuficiență cardiacă acută rapid progresivă și, bineînțeles, aritmiile fatale care, împreună cu leziunile pulmonare, sunt cauza morții pacientului [3.9 ].

Revizuind cazul clinic, am observat o pacientă care a ingerat 0,5 gm și o oră mai târziu a fost văzută în zona de urgență, raportând dureri abdominale localizate în epigastru și greață fără starea de conștiință modificată, cu semne vitale normale, dar prezentând hipotensiune arterială, astfel încât tratamentul corect acum.

Conform ghidurilor medicale aplicate în Nicaragua, gestionarea acestui tip de otrăvire care constă în: susținerea funcțiilor vitale (ABC), decontaminare, antidot și menținerea semnelor vitale stabile și tratarea complicațiilor care apar.

Managementul este conservator, deoarece nu se cunoaște un antidot specific, scopul tratamentului este de a oferi sprijin și de a îmbunătăți simptomele până când fosfina este excretată de plămâni și rinichi [6].

Tratamentul trebuie efectuat într-o unitate de terapie intensivă, efectuând imediat intubație endotraheală însoțită de ventilație mecanică pentru a evita continuarea absorbției otrăvii și, de asemenea, creșterea eliminării acesteia, se recomandă la o rată respiratorie mai mare de 20 pe minut, cu PEEP ridicat. . Semnele vitale trebuie monitorizate de la început și tensiunea arterială strict la fiecare 5 până la 10 minute, apoi se încep lichidele intravenoase pentru a menține pacientul hidratat dacă sunt în stare de șoc, trebuie folosite soluții de expansiune precum Hartmann sau Ringer. Apoi, vasopresorii, cum ar fi dopamina, ar trebui să înceapă cu scopul de a împiedica fosfina să preia receptorii dopaminei, doza inițială de dopamină ar trebui să fie de 5 până la 10 mcg/kg/min, care poate fi crescută treptat la 20-50 mcg/kg/min. dacă situația clinică indică acest lucru până când se realizează controlul tensiunii arteriale. Utilizarea unui inhibitor al pompei de hidrogen este recomandată și pentru scăderea acidozei [7].

Decontaminarea se efectuează prin plasarea pacientului într-un loc bine ventilat, deoarece eliminarea acestei otrăviri se face prin aer; În plus, protecția gastrică trebuie realizată cu ajutorul unui tub nazogastric pentru a evita aspirațiile de vărsături.După ce calea aeriană și calea gastrică au fost protejate, se poate începe spălarea gastrică cu soluție salină și cărbune activ, doza de aceasta trebuie să fie de 1 gm/kg. Apoi, orice complicații care apar printre cele mai frecvente sunt fibrilația ventriculară, extrasistolele ventriculare, tahicardia sinusală, bradicardia sinusală și blocurile atrioventriculare, edemul pulmonar acut, insuficiența renală și convulsiile [7].

Posibilitatea de a începe un management rapid din momentul ingestiei comprimatului este esențială pentru supraviețuirea pacientului, efectuarea unui diagnostic rapid și inițierea unui management adecvat, în cazul analizat am observat că pacientul a ajuns conștient și cu date de hipotensiune dat vasodilatației care are loc; Pacienta a fost sedată pentru a o intuba și a iniția eliminarea fosfinei prin aer și a fost internată în secția de terapie intensivă unde au început aminele vasoactive, menținând un control strict al tensiunii arteriale. Ecografiile pelvine au fost efectuate deoarece pacienta era însărcinată și s-a constatat că produsul este stabil.

În Honduras, numărul tentativelor de sinucidere este în creștere și acest lucru este al doilea cel mai utilizat, în special la populația feminină și adolescentă, pe lângă faptul că fosfura de aluminiu este un produs de vânzare gratuită și nu există reglementări în magazine, astfel încât toată lumea are acces la ea; Dacă nu se efectuează un tratament adecvat și rapid, mortalitatea acestei otrăviri este de 70% - 100%, deci este important să cunoașteți orientările de gestionare în acest tip de situații, deoarece mai mult de 1000 de cazuri sunt abordate în fiecare an, fie intenționat, fie accidental și muncă. Prin utilizarea acestui management, s-a realizat supraviețuirea acestei tinere și s-au salvat două vieți, deoarece 16 săptămâni mai târziu mama a avut nașterea normală fără complicații.