Acest text complet este transcrierea editată și revizuită a prelegerii susținute la cea de-a XIV-a reuniune științifică a Societății Interamericane de Hipertensiune, 25-29 martie 2001, Santiago.
Editor științific: Dr. Gloria Valdés.

medwave

Introducere
Este dificil să vorbim despre prevenirea preeclampsiei, deoarece există multe teorii despre etiologia sa, ceea ce înseamnă că nu se știe exact cum se produce. Cel mai simplu și cel mai scurt lucru ar fi să spunem că singura modalitate de prevenire este prin contracepție, dar acesta nu este cu adevărat spiritul acestei conferințe.

Pentru a dezvolta strategii de prevenire a preeclampsiei, trebuie mai întâi să înțelegeți ce înseamnă „prevenire” și să știți că se poate face pe trei niveluri:

  1. Prevenire primară: se face în timpul sarcinii cu risc scăzut, adică la o femeie care nu a mai avut pre-eclampsie până acum.
  2. Prevenire secundară: efectuată la o femeie care a avut preeclampsie severă într-o sarcină anterioară.
  3. Prevenirea terțiară: corespunde măsurilor preventive ale deteriorării materne și fetale la o femeie însărcinată, care prezintă hipertensiune, edem și proteinurie. Se referă la tratamentul antihipertensiv și la decizia momentului oportun de a întrerupe sarcina.

Pentru a efectua oricare dintre aceste forme de prevenire, este necesar să se cunoască mecanismele fiziopatologice respective și să se dezvolte metode de depistare precoce și, evident, mijloace de intervenție.

Există o cantitate enormă de date în literatură care indică faptul că preeclampsia este un sindrom și se știe deja cât de dificilă este prevenirea a ceea ce este recunoscut ca sindrom, deoarece există de obicei etiologii diferite, care necesită intervenții diferite. Pe de altă parte, eficacitatea nu înseamnă neapărat reducerea sau prevenirea unei creșteri a tensiunii arteriale, ci mai degrabă realizarea unei modificări semnificative a prevalenței sau a rezultatului clinic matern și perinatal.

Fiziopatologia sindromului preeclampsiei
Evenimentele cheie fiziopatologice din preeclampsie sunt invazia arterelor spirale de către celulele citotrofoblaste și disfuncția endotelială secundară. (Figurile 1 și 2).

Figurile 1 și 2.

Din punct de vedere clinic, există diferite situații asociate cu apariția hipertensiunii arteriale asociate sarcinii. Există o tulburare imună cunoscută în preeclampsie, care se poate manifesta ca boli ale țesutului conjunctiv. Există, de asemenea, un grup emergent de tulburări legate de preeclampsie, asociate cu hipercoagulare sau trombofilie.

Manifestările clinice ale trofoblastului neinvaziv sau decidua nereceptivă sunt în prezent slab recunoscute; Pe de altă parte, în practica clinică, încep să apară dovezi ale simptomelor legate de deficiența vasodilatatoarelor sau creșterea vasoconstrictorilor, a căror bază fiziopatologică este prezentarea, la începutul sarcinii, a unei excreții scăzute a sistemului calikren-kinină și a mutației gena angiotensinogen, respectiv. În cele din urmă, există o disfuncție endotelială primară/secundară, ca punct fundamental în dezvoltarea bolii.

Cu toate acestea, clinicienii au nevoie de declarații sau dovezi clare și, pentru a oferi prevenirea secundară a preeclampsiei, ar trebui propusă o evaluare preconcepțională. La o pacientă care a avut preeclampsie în sarcina anterioară, trebuie evaluate rolurile atât materne, cât și paterne.

Evaluare clinică preconcepțională
Istoria maternă:

  • Evaluați condițiile medicale preexistente care sunt asociate cu un risc crescut de preeclampsie, cum ar fi hipertensiunea, dislipidemia și rezistența la insulină.
  • Istoricul obstetric ar trebui investigat pentru avorturile spontane recurente, întârzierea severă a creșterii, preeclampsie precoce sau severă, moartea fetală intrauterină și livrarea prematură de origine ischemică, care sunt factori de risc bine cunoscuți pentru recurența pre-eclampsiei.
  • Este important să se ia în considerare istoricul familial al pre-eclampsiei în prevenirea acestei boli, așa cum sa menționat într-un articol publicat recent (N Engl J Med 2001 22; 344: 867-72), în care s-a observat că descendenții unei mame cu preeclampsie, fie că sunt fii sau fiice, ar avea un risc crescut de preeclampsie atunci când vor deveni părinții unei noi sarcini.

  • Este necesar să se stabilească dacă este un nou partener, dacă este tatăl unei sarcini anterioare cu preeclampsie sau dacă este descendentul unei mame cu preeclampsie, precum și pe partea maternă.

Acești factori de risc conduc la convingerea că pre-eclampsia este neapărat un sindrom și că numai prin definirea și înțelegerea genotipului/fenotipului corect va fi posibil să se determine cum să se prevină. Persoana cu această problemă nu poate aștepta cinci ani; oferă intervenții care s-au dovedit eficiente.

Evaluarea laboratorului preconcepțional

  • Anticorpi antifosfolipidici
  • Profil de coagulare
  • Profilul lipidic pentru dislipidemie, în special HDL scăzut
  • Nivelurile de insulină și glucoză pentru rezistența la insulină
  • їEvaluarea rezistenței vasculare a arterei uterine în timpul ciclului menstrual?
  • їEvaluarea funcției endoteliale?

Disfuncția endotelială este esențială pentru preeclampsie, dar cercetătorii din acest domeniu se referă în principal la aceasta ca o alterare care are loc după stabilirea anomaliilor placentare și care generează, în consecință, ischemie a placentei. Dacă acest lucru ar fi eficient, nu ar exista o disfuncție endotelială într-o stare non-gravidă.

Acum zece ani a fost publicat în New Engl J Med două imagini (Figurile 3 și 4); Acestea prezintă artera coronară și vasoconstricția paradoxală care apare atunci când acetilcolina este perfuzată direct și se demonstrează că anumiți pacienți cu infarct miocardic acut au avut ceea ce se numea în acel moment o disfuncție de relaxare endotelială (Figurile 3a și 3b).

Figurile 3a și 3b. Vasoconstricție paradoxală.

În 1992, Celermajer și colegii săi au publicat o metodă de evaluare a funcției endoteliale la om, neinvaziv. Pe scurt, ultrasunetele vasculare de înaltă rezoluție ale arterei brahiale sunt utilizate pentru a vizualiza în mod clar ambii pereți ai arterei brahiale. Se măsoară starea inițială și apoi se obține un stimul prin plasarea unei manșete în jurul brațului și creșterea presiunii la 240 mmHg timp de cinci minute. După cinci minute, manșeta este eliberată și începe o tensiune de frecare tangențială (stres de forfecare) împotriva stratului de celule endoteliale al arterei brahiale. Stresul de forfecare este un stimul puternic pentru eliberarea de oxid nitric (NO) din stratul celulelor endoteliale, astfel încât un minut mai târziu diametrul arterei brahiale crește și aceasta este considerată funcție endotelială normală (Lancet 1992 7; 340: 1111-5) (Figura 4).

Figura 4. Evaluarea neinvazivă a funcției endoteliale.

Figurile 5 și 6 prezintă dispunerea traductorului, manșonul de compresie și sistemul de ultrasunete. Această metodă neinvazivă poate fi utilizată atât la pacientele însărcinate, cât și la cele care nu sunt însărcinate (Figura 7).

Se poate vedea pe ecran, în condiții normale, că după 60 de secunde are loc o creștere de cel puțin 4,5% a diametrului arterei brahiale (Figurile 8 și 9), care corespunde punctului de tăiere pentru progresie a bolii coronariene în artera brahială. În disfuncția endotelială, nu se poate observa nicio dilatație sau se observă o dilatație mai mică de 4,5% (Figurile 10 și 11).

Figurile 8. Funcția endotelială normală.

Figura 10. Disfuncție endotelială. Nu există nicio modificare a diametrului arterei brahiale.

Ceea ce este interesant este că, atunci când se compară dilatația din artera coronară, locul inițial de observare și dilatația din artera brahială, se poate determina că există o corelație clară între cele două (Figura 12), motiv pentru care această metoda a fost propusă ca un mod bun neinvaziv de a cunoaște indemnizația sau compromiterea funcției vasodilatatoare a endoteliului.

Figura 12. Corelația dintre modificarea diametrului arterei coronare și a arterei brahiale.

Anul trecut, Schachinger a publicat un studiu al relației dintre disfuncția endotelială și evenimentele cardiace la un grup de persoane care au fost urmărite în medie 7,7 ani. Toți au fost supuși unei evaluări zero-time și s-a observat că 40% dintre cei cu disfuncție endotelială ridicată au avut un eveniment cardiovascular (angină, atac de cord, deces cardiovascular, atac ischemic PTCA) în timpul urmăririi (Circulație 2000; 101: 1899-1906) (Figura 13).

Acum, disfuncția endotelială este înțeleasă ca un sindrom nou. Există multe mecanisme în anomalia stratului de celule endoteliale, inclusiv producția ridicată de endotelină-1, eliberarea crescută de endoperoxidază, producția abundentă de radicali liberi și scăderea eliberării de oxid nitric și prostacicline etc. (J Mol Cell Cardiol 1999 ianuarie; 31: 61-74).

Când evaluarea propusă este efectuată la pacienții cu preeclampsie severă (PE) sau avorturi spontane recurente în sarcinile anterioare, două grupuri cu transformare redusă a arterelor spirale, se poate observa o scădere a dilatației mediată de flux la ambele grupuri de pacienți comparativ cu grupul de control. Tensiunea arterială, deși se încadrează în niveluri normale, este mai mare în grupul cu preeclampsie severă. Perfuzia arterei uterine este redusă în grup cu pierderi recurente. Se poate observa că disfuncția endotelială severă, definită de aceeași limită de 4,5% utilizată în boala arterelor coronare, este prezentă la 44% dintre femeile cu preeclampsie severă și la 38% dintre pacienții cu pierderi recurente în starea de graviditate, cel puțin 10 luni după sarcină, chiar dacă tensiunea arterială este normală.

Această constatare este foarte importantă, deoarece procesul placentar implică interacțiunea celulelor de origine maternă și fetală, reprezentate de celule trofoblastice care interacționează cu endoteliul din lumenul arterelor spirale. Cu siguranță, celulele trofoblastice funcționale sunt necesare pentru a invada sectorul arterial, dar este nevoie și de un endoteliu receptiv pe partea maternă pentru a permite această interacțiune. În acest fel, poate exista o invazie deficitară sau superficială, din cauza anomaliilor care afectează tipurile de celule fetale și materne.

  • Preeclampsia poate fi o asociere clinică și fiziopatologică a diferitelor boli, deci ar trebui considerată un sindrom;
  • disfuncția endotelială este o tulburare de bază obișnuită în starea non-gravidă și poate fi considerată ca un factor sau marker asociat;
  • Preeclampsia și pierderile recurente au factori de risc comuni și ar trebui considerate ca două etape diferite într-un proces continuu de modificări ale placentei legate de ischemie.

În fața unei paciente gravide cu antecedente de sarcină anterioare slabe, trebuie efectuată o evaluare clinică a riscului. Acest lucru trebuie avut în vedere la toate femeile care primesc o donație de ovule/spermatozoizi sau care au sarcină multiplă, sarcină cu anomalii structurale sau cromozomiale sau sarcină molară, deoarece în toate aceste cazuri există un risc ridicat de preeclampsie.

Din punct de vedere de laborator, nivelurile anormale de gonadotropină corionică beta umană (bHCG) sau alfa-fetoproteină serică maternă (MSAFP) pot fi utilizate pentru a prezice apariția bolii.

Evaluarea secvențială a rezistenței vasculare a arterei uterine și a funcției endoteliale poate fi de mare ajutor în definirea riscurilor specifice la aceste persoane.

Imaginea următoare prezintă evaluarea Doppler a arterei uterine, într-o sarcină normală, la 8, 12-16, 18-22 și 26 săptămâni de gestație. Puteți vedea ciclul cardiac, snstola și diastola. Se poate observa că după terminarea placentării, la 16-20 săptămâni, rata diastolei pare mai mare și nu există o crestătură protodiastolică în circulația uterină, deși este prezentă în timpul în care începe să se dezvolte placenta (Figura 14). Mulți cred că prezența acestor tipuri de valuri foarte târziu în timpul sarcinii este un semn indicativ că au început anomalii în placentare și că artera spirală nu este complet transformată.

Figura 14. Evaluarea Doppler a arterei uterine într-o sarcină normală.

Într-o recenzie recentă a literaturii de către Chien, care acoperă aproape 13.000 de pacienți, s-a ajuns la concluzia că la sarcinile cu risc scăzut, viteza de curgere a arterei uterine, măsurată prin Doppler, are o precizie diagnostică limitată ca predictor al preeclampsiei, al întârzierii creșterii intrauterine și al morții perinatale. (BJOG 2000; 107: 196-208).

Strategii actuale
Tulburarea placentară începe foarte devreme în timpul sarcinii, când placenta începe dezvoltarea sa. Strategiile actuale, definite timp de zece ani și evaluate, pot fi rezumate în următoarea ordine:

  1. Agregarea trombocitelor: Aspirin® în doze mici. Există un studiu bine cunoscut care arată efectele sale.
  2. Dezechilibru PGI2/TXA2: A fost propusă suplimentarea cu ulei de pește.
  3. Deficiența de calciu: măsură importantă în țările în curs de dezvoltare, a fost confruntată cu suplimentarea cu calciu.
  4. Stresul oxidativ: Teoria stresului oxidativ a fost formulată recent și s-a propus tratarea acestuia prin administrarea de antioxidanți precum vitaminele C și E.

Performanța acestor intervenții a fost evaluată în studii mici și mari și în metaanalize. Aspirina® s-a schimbat de la rău la bun și de la bun la rău, de-a lungul timpului; în cele din urmă, în British Medical Journal, în urmă cu aproximativ o lună și jumătate, datele de la peste 30.000 de persoane au fost rezumate și s-a ajuns la concluzia că există un efect modest, dar semnificativ, al dozei mici de Aspirin® în prevenirea pre-eclampsiei (BMJ 2001; 322: 329-333). Cu toate acestea, este dificil să se decidă cât de bună este o scădere cu 15% a incidenței. Recomandarea actuală este de a nu suplimenta de rutină toate sarcinile cu Aspirin®.

În ceea ce privește uleiul de pește, există un singur studiu, mic, cu rezultate semnificative. În ceea ce privește calciul, există mai multe date, dar studiul amplu nu a reușit să arate un efect semnificativ.

Pentru antioxidanți, rezultatul pare, de asemenea, promițător. În urmă cu zece săptămâni a început un studiu amplu în Marea Britanie și Europa, care urmărește să arate că suplimentarea cu vitaminele C și E ar reduce frecvența pre-eclampsiei.

Cu toate acestea, dacă se analizează fiziopatologia bolii, toate intervențiile care utilizează antioxidanți și Aspirin® încep să acționeze după 20 de săptămâni, deoarece vitaminele C și E au fost legate de posibilitatea de a produce anumite anomalii în embrionul în curs de dezvoltare și, prin urmare, utilizarea acestuia este a început târziu în procesul de placentare. Aceasta înseamnă că astfel de măsuri ar afecta consecința mai mult decât procesul anormal în sine, deci este probabil ca atunci când rezultatele unui studiu amplu să apară, intervenția să nu se dovedească a fi eficientă.

  • Planurile de intervenție viitoare vor include probabil tratamentul specific al condițiilor de risc pre-sarcină, pentru a dezvolta o bună prevenție secundară.
  • Se va găsi cu siguranță o modalitate de a îmbunătăți acțiunea invazivă a trofoblastului într-o măsură limitată, pentru a optimiza transformarea arterelor spirale.
  • Vasodilatatoarele administrate în stadiile incipiente ale sarcinii vor fi, de asemenea, îmbunătățite ca o modalitate de a acționa asupra stratului de celule endoteliale.

Ediție științifică de Dr. Gloria Valdés, Spitalul Clnico, Pontificia Universidad Catulica de Chile.

Ediția și publicarea acestei conferințe au fost posibile datorită sponsorizării nerestricționate a Bayer.

Medwave, ediția septembrie 2001, Toate drepturile rezervate.