ARTICOL ORIGINAL

Riscul nutrițional la pacienții cu tuberculoză pulmonară: o întrebare a pacientului sau a serviciilor de sănătate?

Georgina Mayela Núñez-Rocha, MC, MSP, (1) Ana María Salinas-Martínez, MC, Dr. în SP, (1,2) Enrique Villarreal-Ríos, MC, MCSS, (1) Ma. Eugenia Garza-Elizondo, Lic. Enf., (1) Francisco González-Rodríguez, MC, MSP (Două)

L Tuberculoza pulmonară (PTB) este o problemă majoră de sănătate publică. Un total de 90 de milioane de cazuri noi și 30 de milioane de decese din această cauză sunt estimate în lume până în anul 2000. Asia de Sud-Est și Africa sunt considerate zonele cu cel mai mare risc. Rata de prevalență în lume este de 61,8/100 000 de locuitori, iar în America este de 34,2. 1 În Republica Mexicana, mortalitatea prin boli transmisibile se concentrează în zone de marginalizare foarte mare și în special tuberculoza pulmonară. Rata mortalității observată a fost de 5,8/100 000 la nivel național, iar în Nuevo León, 6,2/100 000, 2 în 1992.

TBP și cauzele sale multifactoriale fac necesară abordarea problemei într-o manieră cuprinzătoare, deoarece controlul dificil al acestei afecțiuni face ca supravegherea de către o echipă de sănătate multidisciplinară să fie esențială pentru a influența acest proces de sănătate-boală. 3 În prezent, aspectul nutrițional al pacienților cu BPD a fost retrogradat, cu toate acestea, nutriția trebuie să ocupe un loc prioritar din punct de vedere preventiv. Acest studiu îl consideră astfel pentru a contribui la soluționarea acestei probleme de la rădăcinile sale. Se știe că 90% din stările de malnutriție din mediul nostru sunt cauzate de o singură cauză, nutriția inadecvată, din punct de vedere al alimentației slabe sau excesive, determinată de ignoranță, accesibilitatea la alimente, foamea, lipsa igienei sau din cauza modificărilor calitatea și cantitatea alimentelor consumate, 4 printre alți factori.

Relația dintre malnutriție și TBP este interactivă, deoarece malnutriția prelungită expune corpul la invazia ușoară a bolilor infecțioase, iar infecția TBP duce la agravarea malnutriției. 5,6 Importanța de a fi într-o stare nutrițională inadecvată se datorează faptului că ar declanșa tulburări în multe dintre funcțiile corpului, cum ar fi cele imunologice. 7.8

La pacienții care ingeră medicamente antifimice, s-a demonstrat că acționează provocând tulburări gastro-intestinale care modifică absorbția nutrienților și micronutrienților, pe lângă faptul că provoacă simptome precum greață, vărsături și alterarea simțurilor gustului și mirosului, care are ca o consecință scăderea consumului de alimente de către pacient și, prin urmare, deteriorarea stării nutriționale. 9

Un alt factor care afectează situația nutrițională a acestor pacienți este starea lor socioeconomică, în principal din două motive: unul, venitul familiei pentru a accesa consumul de alimente și, doi, un anumit nivel educațional care permite populației să-și orienteze consumul, optimizând resursele selectiv, să aloce un anumit procent din venitul lor cheltuielilor pentru alimente. 10.11

De asemenea, este important să se ia în considerare utilizarea serviciului de nutriție atât de către furnizorul de servicii, în special de medicul de familie, cât și de pacientul însuși. Prin urmare, scopul prezentului studiu a fost identificarea factorilor de risc nutrițional la pacienții cu tuberculoză pulmonară din statul Nuevo León.

Material si metode

A fost efectuat un studiu transversal. 185 de pacienți au fost selectați aleatoriu dintr-o bază de date generată în 1997, care a inclus pacienți cu vârsta de 12 ani și peste, cu diagnostic de TBP (frotiu-pozitiv), rezidenți din Monterrey și zona sa metropolitană, activi în Programul de îngrijire și control TBP la Institutul Mexican de Securitate Socială (IMSS) și Spitalul Universitar (HU), al Facultății de Medicină a Universității Autonome din Nuevo León. Au fost excluși pacienții cu un indice de masă corporală (IMC) mai mare de 25,0 kg/m2. .

Calculul mărimii eșantionului a fost efectuat conform formulei de estimare a unei proporții într-o populație finită, 12 având în vedere N = 251 și o prevalență ipotetică de 40% a malnutriției la pacienții cu PTB (proporție estimată într-un test pilot). Au fost utilizate o marjă de eroare de 5% și un interval de încredere de 95%. Rezultatul a indicat că au fost necesari minimum 125 de pacienți cu PTB.

Vârsta medie a pacienților a fost de 42,4 ± 19,9 ani, dintre aceștia 53% erau bărbați, 63% erau căsătoriți sau în uniune de drept comun, iar în ceea ce privește educația, 57,6% aveau școală primară sau nu aveau studii. 32,6% au fost dedicate lucrărilor casnice. Venitul săptămânal al familiei a fost de 568,87 ± 464,82 pesos, pacienții aparținând predominant IMSS (91,3%). Tabelul I prezintă mai multe detalii sociodemografice.

publică

Istoricul simptomelor a arătat tuse cu diferitele sale variante ca manifestare clinică predominantă, prezentând o medie de 3,6 ± 8,6 luni și o mediană de 1,0, de la debutul acesteia până la data diagnosticului.

Rifampina a fost cel mai frecvent indicat medicament antifungic, urmat de combinația de izoniazidă, rifampicină și pirazinamidă. Tabelul II arată în detaliu utilizarea medicamentelor antifimice și timpul de administrare corespunzător. 64,6% dintre intervievați au prezentat un anumit tip de efect secundar: greață, 27,3%; vărsături, 17,6%; amețeli, 24%; dureri abdominale, 24%; lipsa foametei, 27,6%, și schimbarea gustului sau mirosului alimentelor, 22,4%.

43,2% au atribuit dezvoltarea bolii tipului lor de dietă. IMC mediu a fost de 19,8 ± 3,2; 31,9% au prezentat o greutate foarte mică; 24,9%, subponderal și 43,2%, greutate normală. 26,4% dintre pacienții intervievați au menționat că au fost trimiși la secția de nutriție. Rata de utilizare a serviciului de nutriție și dietetică de către pacienții îndrumați a fost de 24,3%.

În ceea ce privește analiza bivariantă, în care au fost analizați factorii de risc pentru starea nutrițională, sociodemografică și legată de alimentație, doar accesibilitatea alimentelor a arătat o asociere semnificativă statistic cu malnutriția (Tabelul III).

Analiza multivariată a arătat ca factori de risc pentru malnutriție, efectele secundare ale medicamentelor antifimice, dar nu, variabilele vârstă, sex, școlarizare, ocupație, timp de evoluție, accesibilitatea la alimente, atribuirea bolii tipului de dietă și utilizarea serviciul de nutriție (c 2 = 10,58; p= 0,0515; r 2 = 0,42) (Tabelul IV).

Vârsta medie la care a apărut problema la acești pacienți era tocmai în stadiul productiv, majoritatea erau căsătoriți și aveau un venit familial redus; Acest lucru a făcut posibilă estimarea potențialului lor de cumpărare a alimentelor și identificarea unui grup în care procesul de sănătate-boală are o mare importanță, mai ales că include în cea mai mare parte populația acoperită de securitatea socială și este un grup care intervine direct în sectorul productiv al tara. 17 Cu toate acestea, ar fi fost important să analizăm o proporție mai mare din populația deschisă care frecventează unități din sectorul public și nu are aceleași caracteristici ca securitatea socială, acest lucru ne oferă o orientare pentru studiile viitoare.

Prevalența malnutriției la această populație a fost de 56,8%, cifră mai mare decât cea estimată într-un studiu realizat în statul Veracruz, care a fost de 36,4%, deși, spre deosebire de studiul prezent, datele au corespuns persoanelor care au murit din cauza TBP; 18 și mai mică decât cea stabilită într-o populație tanzaniană, unde au fost studiați 148 de pacienți înainte de tratamentul antifimic, dintre aceștia, 77% dintre bărbați și 58% dintre femei aveau un IMC 19. Acest lucru ne permite să observăm interacțiunea dintre starea nutrițională și BPD. Deși este important să se clarifice faptul că prezentul studiu a fost realizat la o populație cu diagnostic de TBP fără alte boli concomitente și cu terapie medicamentoasă deja stabilită.

Lipsa accesului la alimente este un predictor al problemelor grave în starea nutrițională a pacientului. Această situație reflectă dezvoltarea interdependentă și inegală a unor sectoare ale populației, cum ar fi acest grup, în care resursele sunt limitate pentru a satisface în mod adecvat una dintre nevoile primare ale ființei umane, cum ar fi hrana; situație derivată din sistemul politic, economic și social în care este scufundat. 10,11 În acest grup, s-a observat că atunci când o proporție mai mare de venituri sunt cheltuite pe alimente, cu atât este mai mic riscul de a suferi de malnutriție, cu toate acestea, acest efect a dispărut în analiza multivariată. În alte țări, s-a luat decizia de a oferi ajutor alimentar direct în timpul tratamentului antifimic, iar recuperarea sa dovedit a fi mai rapidă. douăzeci

Pe de altă parte, în raport cu atribuirea bolii problemelor de hrănire și luând în considerare ceea ce implică această teorie, 21 se observă că în acest studiu nu a avut semnificație statistică; Nu acesta este motivul pentru care ar trebui neglijat, deoarece se percepe lipsa de cunoștințe care există la populația studiată, iar acest lucru indică doar faptul că pacientul nu este suficient de conștient, în mod specific în ceea ce privește aspectul nutrițional și, prin urmare, nu atribuie deteriorării alimentației sau dificultăți în controlul stării lor. 22

În acest studiu, ingestia de medicamente antifimice a jucat un rol foarte important în ceea ce privește efectele secundare pe care le-au cauzat în sistemul digestiv și care au fost asociate cu malnutriția, așa cum sa stabilit în modelul de regresie logistică, prin care, atunci când se izolează fiecare dintre factori, sesizarea a fost singura semnificativă. Cu toate acestea, reducerea numărului de observații din cauza valorilor lipsă ar putea afecta rezultatele celorlalți factori care au participat la modelul menționat. În acest aspect, atunci când riscul este responsabilitatea serviciilor de sănătate, deoarece este evident că starea nutrițională a acestor pacienți trebuie luată în considerare înainte și în timpul terapiei antifimice, deoarece sa stabilit că pacienții cu tuberculoză pulmonară au murit în o stare de emaciație și cu probleme nutriționale grave la nivel celular, acest fapt ar putea afecta în cele din urmă imunitatea și să intervină în procesul de vindecare din acest grup. 27,29,30

Un alt punct de mare importanță care a fost comentat în numeroase studii și care nu a fost obiectivul acestui studiu, este rata ridicată a abandonului terapiei medicamentoase; de multe ori din cauza problemelor pe care medicamentele antifimice le cauzează în sistemul lor digestiv, mai ales atunci când prezintă modificări ale simțului gustului și mirosului, pe lângă greață și vărsături, care determină o aderență slabă la tratament care ar putea duce la abandon, precum și observat de Bustamante și colab., 18 și care în studiul de față a influențat starea nutrițională a pacienților cu BPD. Acest lucru este independent de informațiile pe care pacientul ar trebui să le aibă cu privire la programul de administrare a medicamentelor lor, luând în considerare din punct de vedere clinic biodisponibilitatea lor și utilizarea nutrienților necesari pentru păstrarea unei stări nutriționale adecvate. 31

În studiile ulterioare și printr-o evaluare economică, impactul acestor intervenții ar putea fi determinat atât în ​​servicii, cât și în sănătatea pacienților, pentru a elabora o propunere concretă îndreptată către sectorul sănătății.

Autorii îi mulțumesc profund dr. Jesús Ancer Rodríguez, director al Facultății de Medicină, Universidad Autónoma de Nuevo León, și dr. José Heriberto Fabela Rodríguez, pentru sprijinul oferit în dezvoltarea acestui proiect. La fel, studenților disciplinei Introducere în medicină, generația 1996-2002, pentru participarea lor neprețuită.

1. Raviglione M, Snider DE Jr, Arata K. Epidemiologia globală a tuberculozei. Morbiditatea și mortalitatea unei epidemii globale. JAMA 1995; 273: 220-226.

2. Secretar al Sănătății. Direcția Generală Statistică, Informatică și Evaluare. Mortalitate 1992. México, D.F .: Ministerul Sănătății, 1993.

3. Durán-González LI, Becerra-Aponte JA, Torrejón M. Procesul sănătate-boală și corelația sa cu comportamentul uman. Psicol Salud 1991; 3: 101-113.

4. Avila A. Foamea, malnutriția și societatea. Investigația epidemiologică a malnutriției în Mexic. Guadalajara, Jalisco: Editorial University of Guadalajara, 1990.

5. Ikeogu MO, Wolf B, Mathe S. Manifestări pulmonare în seropozitivitatea și malnutriția HIV în Zimbabwe. Arch Dis Child 1997; 76 (februarie): 124-128.

6. Manjárrez E, Serrano MV, Cano PV, Verduzco E, Escandón C, Escobedo J. Principalele cauze ale abandonului tratamentului împotriva tuberculozei pulmonare. Gac Med Mex 1993; 129: 57-61.

7. Handa M. O investigație nutrițională și imunologică a pacienților cu tuberculoză. Kekkaku 1994; 69 (iul.): 463-469.

8. Yoshikawa M, Yoneda T, Maegawa J, Tsukaguchi K, Tokuyama T, Fu A și colab. Relația dintre epuizarea nutrițională și funcția imună mediată de celule în tuberculoza pulmonară activă. Kekkaku 1994; 69 (aprilie): 307-316.

9. Zent C, Smith P. Studiul efectului alimentelor concomitente asupra biodisponibilității rifampicinei, izoniazidei și pirazinamidei. Tuber Lung Dis 1995; 76 (aprilie): 109-113.

10. Cantewell MF, Mckenna M, Onorato IM. Tuberculoza și rasa/etnia în Statele Unite. Impactul statutului socioeconomic. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157 (aprilie): 1016-1020.

11. Hudelson P. Diferențiale de gen în tuberculoză: rolul factorilor socio-economici și culturali. Tuber Lung Dis 1995; aprilie: 109-113.

12. Salinas AM, Villarreal E, Garza ME. Cercetarea în științele sănătății, o activitate simplă. Monterrey, N.L .: Subdirectoratul de formare continuă al Facultății de Medicină, Universitatea Autonomă din Nuevo León, 1996.

13. Secretar pentru sănătate și asistență. Unități normative pentru educația nutrițională. Direcția Generală Educație pentru Sănătate. Departamentul de nutriție. México, D.F .: SSA, 1981.

14. Habicht JP. Standardizarea metodelor epidemiologice cantitative în domeniu. Biroul Bol Sanit Panam 1974; 76: 375-385.

15. Lohman GT, Roche FA, Martorell R. Manual de referință de standardizare antropometrică. Champaing, (Ill): Human Kinetics Books, 1988.

16. Bray GA. Complicațiile obezității. Ann Intern Med 1985; 103: 1052-1062.

17. Rojas-Soriano R. Capitalism și boală. Al 4-lea. ediție. México D.F .: Plaza y Valdés editores, 1988: 77-145.

18. Bustamante-Montes LP, Bellido-Bárcenas F, Riojas Rodríguez H, Borja-Aburto VH, Yáñez-Velasco L, Becerra-Posada F. Caracteristici sociodemografice ale persoanelor care au murit de tuberculoză pulmonară în Veracruz, Mexic, 1993. Salud Publica Mex 1996; 38: 323-331.

19. Kennedy N, Ramsay A, Uiso L, Gutmann J, Ngowi FI, Gillespie-SH. Starea nutrițională și creșterea în greutate la pacienții cu tuberculoză pulmonară în Tanzania. Trans R Soc Trop Med Hyg 1996; 90 (mar-apr): 162-166.

20. Onwubalili JK. Malnutriție în rândul pacienților cu tuberculoză din Harrow Anglia. Eur J Clin Nutr 1988; 42 (aprilie): 363-366.

21. Regele JB. Atribuțiile de boală și modelul de credință asupra sănătății. Health Educ Q 1983; 10 (toamnă-iarnă): 287-312.

22. Casas-García S. Profil sociocultural al pacientului cu tuberculoză. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 1996; 34: 229-232.

23. Manual de norme și proceduri pentru prevenirea și combaterea tuberculozei. Grup de coordonare pentru programe de prevenire. Sistemul național de sănătate. México, D.F .: SSA, 1991: 38.

24. Subdirectoratul general pentru medicină, șeful serviciilor de îngrijire medicală. Standarde pentru gestionarea și controlul tuberculozei. México, D.F .: Institutul mexican de securitate socială, 1989: 7-66.

25. Monitorul Oficial al Federației, Standardul oficial mexican NOM ¾ 006-SSA2-1993 pentru prevenirea și controlul tuberculozei în asistența medicală primară. Mexico City: 26 ianuarie 1995: 20-29.

26. Mehta JB, Fields CL, Byrd RP Jr, Roy TM. Starea nutrițională și mortalitatea în insuficiența respiratorie cauzată de tuberculoză. Tenn Med 1996; 89 (octombrie): 369-371.

27. Yoneda T. Starea și sprijinul nutrițional în tuberculoza pulmonară cronică intratabilă. Kekkaku 1996; 7 (ianuarie): 57-63.

28. Kelly P, Summerbell C. Activarea imună sistemică ca potențial determinant al irosirii în zambieni cu diaree legată de HIV. Torace 1996; 51 (februarie): 132-136.

29. Amishima M, Kishi F, Kamada A, Saito N, Hamada E, Hirai Y și colab. Evaluarea fondului clinic al morții precoce la pacienții cu pulmonar în ultimii cinci ani. Kekkaku 1998; 73 (decembrie): 727-731.

30. Mcmurray DN, Bartow RA, Mintzer CL, Hernández-Frontera E. Statutul micronutrienților și funcția imună în tuberculoză. Ann N Y Acad Sci 1990; 587: 59-69.

31. Macallan DC, McNurlan MA, Kupard AV, de Souza G, Shetty PS, Calder AG și colab. Metabolismul proteinelor din întregul corp în tuberculoza pulmonară umană și subnutriție: dovezi ale blocajului anabolic în tuberculoză. Clin Sci (Colch) 1998; 94 (mar): 321-323.

32. García-García ML, Valdespino-Gómez JL, Palacios-Martínez M, Mayar-Maya ME, García-Sancho C, Sepúlveda Amor J. Tuberculoza și SIDA în Mexic. Public Health Mex 1995; 37: 539-548.

(1) Unitatea regională pentru cercetare epidemiologică și servicii de sănătate, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León, Mexic.

(2) Departamentul de Medicină Preventivă, Facultatea de Medicină, Universitatea Autonomă din Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, Mexic.

Data primirii: 15 noiembrie 1999 ? Data aprobată: 14 ianuarie 2000