, MD, Școala de Medicină a Universității Stony Brook

musculo-scheletice

  • Audio (0)
  • Calculatoare (0)
  • Imagini (6)
  • Modele 3D (0)
  • Mese (0)
  • Video (0)

Spondilita anchilozantă este de 3 ori mai frecventă la bărbați decât la femei, începând cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani. Este de 10 până la 20 de ori mai frecventă la rudele de gradul I ale pacienților cu spondilită anchilozantă decât la populația generală. Alela HLA-B27 este prezentă la 90% dintre pacienții albi cu spondilită anchilozantă, dar este prezentă și până la 10% din populația generală, în funcție de etnie. Riscul de spondilită anchilozantă la o rudă de gradul I cu alela HLA-B27 este de 20%. Prevalența mai mare a HLA-B27 la albi sau HLA-B7 la negri susține ideea unei predispoziții genetice. Cu toate acestea, la gemenii identici rata concordanței este de numai 50%, sugerând influența factorilor de mediu. Este probabil ca fiziopatologia să implice inflamații mediate de imunitate

Clasificare

Majoritatea pacienților au afectare predominant axială (numită spondilită anchilozantă axială). Unele au implicare predominant periferică. Dintre cei cu afectare axială, unii nu au dovezi de sacroiliită pe radiografiile simple. Prin urmare, unii experți clasifică spondilita anchilozantă după cum urmează:

Spondilita anchilozantă axială: Are o predominanță a implicării axiale și a constatărilor radiologice tipice sacroiliitei

Spondilita anchilozantă non-radiologică: similară din punct de vedere clinic cu spondilita anchilozantă axială, dar fără rezultate radiologice tipice sacroiliitei

Spondilita anchilozantă periferică: spondilita anchilozantă cu compromis la predominanța periferică

semne si simptome

Cea mai frecventă manifestare a spondilita anchilozantă este durerea de spate, deși boala poate începe la nivelul articulațiilor periferice, în special la copii și femei, și rareori cu iridociclită acută (irită sau uveită anterioară). Alte semne și simptome timpurii sunt scăderea expansiunii toracice datorită implicării costovertebrale difuze, febră scăzută, astenie, anorexie, scădere în greutate și anemie.

Durerile de spate - adesea nocturne și de intensitate variabilă - devin recurente. Rigiditatea dimineții, care este ameliorată de activitate și apar spasme ale mușchilor paravertebrali. Durerile de spate și spasmul muscular paravertebral sunt ameliorate prin flexarea sau îndoirea trunchiului; prin urmare, cifoza este frecventă la pacienții netratați. Se poate dezvolta artrita severă de șold. În stadiile târzii, pacientul prezintă cifoză marcată, pierderea lordozei lombare și o postură fixă, îndoită înainte, care compromite funcția pulmonară și îl împiedică să se întindă pe o suprafață orizontală. Poate exista o afectare deformantă a articulației periferice, afectând uneori degetele (dactilită). Pot fi prezente tendilei Ahile și rotuliene.

Manifestările sistemice apar la o treime din pacienții cu spondilită anchilozantă. Uveita anterioară acută recurentă este frecventă și răspunde în general la tratamentul local; rareori, devine lungă și severă, afectând vederea. Semnele neurologice pot apărea din radiculită compresivă sau compresie sciatică, fractură vertebrală sau subluxație sau sindrom cauda equina. Manifestările cardiovasculare includ insuficiență aortică, aortită, angină, pericardită și anomalii ale conducerii cardiace (care pot fi asimptomatice). În mod neobișnuit, se dezvoltă dispnee, tuse sau hemoptizie datorită fibrozei sau cavitației nontuberculoase a unui lob pulmonar superior; leziunile cavitare pot prezenta infecție secundară prin Aspergillus. Rar, spondilita anchilozantă provoacă amiloidoză secundară. Nu există noduli subcutanati.

Diagnostic

Radiografia coloanei vertebrale lombosacrale și sacroiliace

Testele de sânge (viteza de sedimentare a eritrocitelor, proteina C reactivă, HLA-B27 și hemoleucograma completă) sau criterii clinice explicite (criteriile Societății internaționale de evaluare a SpondyloArthritis)

RMN pelvian la pacienți selectați

Spondilita anchilozantă trebuie suspectată la pacienți, în special la bărbați tineri, cu dureri de spate și cifoză nocturnă, expansiune toracică scăzută, tendinită achiliană sau rotuliană sau uveită anterioară inexplicabilă. O rudă de gradul I cu spondilită anchilozantă ridică suspiciuni.

Trebuie efectuate sedimentarea eritrocitelor, HLA-B27, proteina C reactivă și hemoleucograma completă. Studiile privind factorul reumatoid (RF) și anticorpii antinucleari sunt necesare numai dacă artrita periferică sugerează alte diagnostice. Alela HLA-B27 este prezentă la 90% dintre pacienții albi cu spondilită anchilozantă, dar este prezentă și până la 10% din populația generală, în funcție de etnie. Nu există studii de laborator de diagnostic, dar rezultatele ajută la sporirea suspiciunii sau exclud alte afecțiuni similare cu spondilita anchilozantă. Dacă, după aceste studii, suspiciunea de spondilită anchilozantă continuă, trebuie efectuată o radiografie a coloanei lombosacrale și a articulației sacroiliace; prezența sacroiliitei pe radiografie susține diagnosticul.

Unii pacienți trebuie să aibă un RMN pelvian pentru a căuta sacroiliita care nu se vede pe raze X. La acești pacienți, RMN prezintă osteită sau eroziuni timpurii.

Deși există mai multe criterii de diagnostic pentru pacienții suspectați de spondilită anchilozantă, criteriile Societății internaționale de evaluare a spondiloartritei (ASAS) sunt cele mai frecvent aplicate (1, 2). Acestea sunt utile pentru diagnosticarea pacienților mai devreme în procesul bolii, în special a celor fără spondiloartrită, pe studii de imagistică. Criteriile ASAS pentru spondiloartrită axială se aplică pacienților care au avut dureri de spate timp de> 3 luni și care au vârsta ≤40 de ani, debut treptat, rigiditate matinală, îmbunătățirea activității și durata ≥ 3 luni înainte de consultația medicală.

La pacienții cu spondilită anchilozantă activă, sedimentarea eritrocitară și alți reactanți de fază acută (de exemplu, proteina C reactivă) nu sunt întotdeauna crescute. Studiile RF și anticorpii antinucleari sunt negative. Markerul genetic HLA-B27 nu este de obicei util deoarece valorile predictive pozitive și negative sunt scăzute.

Primele anomalii radiografice sunt pseudo-lărgite datorate eroziunii subcondrale, urmate de scleroză sau îngustare întârziată și eventuală fuziune a articulațiilor sacroiliace. Modificările sunt simetrice. Inițial, vertebrele lombare devin pătrate, cu scleroză la capete; se observă calcificarea ligamentară punctată și 1 sau 2 sindesmofite. Mai târziu, modificările produc un aspect de „coloană vertebrală de bambus”, cauzată de sindesmofite proeminente, calcificare ligamentoasă paravertebrală difuză și osteoporoză; aceste modificări apar la unii pacienți într-o medie de 10 ani.

Modificările tipice ale spondilita anchilozantă pot să nu fie vizibile de ani de zile pe radiografia simplă. Imagistica prin rezonanță magnetică prezintă modificări mai devreme, dar nu există un consens cu privire la rolul său în diagnosticul de rutină, dată fiind lipsa datelor prospective și validate cu privire la utilitatea sa de diagnostic. RMN pelvian trebuie indicat dacă indicele de suspiciune pentru spondiloartrită este ridicat sau dacă este necesar să se excludă alte cauze ale simptomelor pacientului.

Un disc intervertebral herniat poate provoca dureri de spate și radiculopatie asemănătoare cu spondilita anchilozantă, dar durerea este limitată la coloana vertebrală și rădăcinile nervoase, simptomele sunt în general mai abrupte și nu există manifestări sistemice sau anomalii în studiile de laborator. Dacă este necesar, CT sau RMN îl pot diferenția de spondilita anchilozantă. O singură afectare a articulației sacroiliace sugerează o spondiloartropatie diferită, posibil o infecție. Spondilita tuberculoasă poate imita spondilita anchilozantă (vezi Tuberculoza osoasă și articulară).

Hiperostoză scheletică idiopatică difuză: predomină la bărbați> 50 de ani și poate simula spondilita anchilozantă în clinică și radiologie. Rareori pacientul prezintă dureri ale coloanei vertebrale, rigiditate și pierderi insidioase de mișcare. Descoperirile radiologice ale hiperostozei scheletice idiopatice difuze includ osificări mari anterioare ligamentelor vertebrale (calcificarea arată ca și cum ceară de lumânare ar fi fost turnată în față și în părțile laterale ale vertebrelor) care formează punți între mai multe vertebre, începând cu coloana vertebrală toracică inferioară și, în cele din urmă, afectează vertebrele cervicale și lombare. Creșterea osoasă subperiostală este adesea prezentă de-a lungul marginii pelvine și la inserarea tendoanelor (ca și în inserția tendonului lui Ahile). Cu toate acestea, ligamentul spinal anterior este intact și deseori iese, iar articulațiile sacroiliace și spinale nu sunt erodate. Alte caracteristici diferențiale sunt rigiditatea, care nu este în general foarte marcată dimineața, și sedimentarea normală a eritrocitelor.

Referințe de diagnostic

1. Sepriano A, Landewé R, van der Heijde D, și colab: Valabilitatea predictivă a criteriilor de clasificare ASAS pentru spondiloartrita axială și periferică după urmărirea în cohorta ASAS: O analiză finală. Ann Rheum Dis 75 (6): 1034-1042, 2016. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208730.

2. Sepriano A, Rubio R, Ramiro S și colab.: Performanța criteriilor de clasificare ASAS pentru spondiloartrita axială și periferică: o revizuire sistematică a literaturii și meta-analiză. Ann Rheum Dis 76 (5): 886–890, 2017. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210747. Epub 2017 8 februarie.

Prognoza

Spondilita anchilozantă se caracterizează prin apariția ușoară până la moderată a inflamației active care alternează cu perioade de inflamație mică sau deloc. La majoritatea pacienților, cu tratamentul potrivit, există o dizabilitate mică sau deloc și pot duce o viață plină și productivă, în ciuda unui spate rigid. Uneori cursul este sever și progresiv, producând deformări pronunțate invalidante.

Tratament

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

Sulfasalazină, metotrexat, antagoniști TNF-alfa sau antagoniști IL-17 (de exemplu, secukinumab)

Exerciții și măsuri de sprijin

Obiectivele tratamentului pentru spondilita anchilozantă sunt ameliorarea durerii, menținerea amplitudinii mișcărilor articulare și prevenirea leziunilor organelor. Deoarece afecțiunea poate provoca fibroză pulmonară, se recomandă evitarea fumatului. (A se vedea, de asemenea, Evaluarea societății internaționale de evaluare a spondiloartritei (ASAS)/Liga europeană împotriva reumatismului (EULAR) 2016 actualizarea recomandărilor de management pentru spondiloartrita axială.)

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene reduc durerea și suprimă inflamația articulațiilor și spasmul muscular, crescând astfel gama de mișcări, facilitând exercițiile și prevenind retracțiile. Majoritatea antiinflamatoarelor nesteroidiene funcționează în spondilita anchilozantă, iar agentul ales depinde de toleranță și toxicitate. Doza zilnică de antiinflamatoare nesteroidiene trebuie să fie cât mai mică posibil, deși pot fi necesare doze maxime în timpul bolii active. Medicamentul trebuie întrerupt lent, după ce semnele sistemice și articulare ale bolii active au fost suprimate timp de câteva luni.

Sulfasalazina poate ajuta la reducerea simptomelor articulațiilor periferice și a markerilor de inflamație în studiile de laborator efectuate la unii pacienți. Trebuie început cu o doză de 500 mg/zi și crescut cu 500 mg/zi la intervale de 1 săptămână până la o doză de întreținere de 1 până la 1,5 g de 2 ori pe zi. Datorită riscului de neutropenie acută, trebuie efectuată o hemogramă de control la începerea tratamentului sau la creșterea dozei de medicament. Simptomele articulațiilor periferice sunt, de asemenea, ameliorate cu metotrexat, dar simptomele coloanei vertebrale nu sunt de obicei reduse.

Antagoniștii TNF-alfa (de exemplu, etanercept, infliximab, adalimumab, certolizumab, golimumab) sunt adesea surprinzător de eficienți pentru tratamentul durerilor inflamatorii de spate.

Secukinumab, un antagonist al IL-17, a fost, de asemenea, eficient în reducerea inflamației și a simptomelor la nivelul articulațiilor. Secukinumab poate fi administrat sub formă de doză de 150 mg subcutanat la săptămânile 0, 1, 2, 3 și 4, și la fiecare 4 săptămâni după aceea. Fără dozele de încărcare (săptămânal), doza de secukinumab este de 150 mg subcutanat la fiecare 4 săptămâni. Efectele adverse includ urticarie, infecții ale căilor respiratorii superioare, infecții fungice datorate Candida, diaree, zona zoster și boli inflamatorii intestinale.

Corticosteroizii sistemici, imunosupresorii și majoritatea medicamentelor antireumatice modificatoare de boală (DMARD) nu au prezentat beneficii și nu ar trebui utilizate.

Pentru a menține o postură și o mișcare articulară adecvate, este important să efectuați zilnic un plan de exerciții și alte măsuri de susținere (de ex., Antrenament postural, exerciții terapeutice), care sunt vitale pentru întărirea grupurilor musculare care se opun direcției unor potențiale deformări (adică mușchii extensori în loc de flexori). Citirea culcată predispusă pe coate sau perne pentru a vă extinde spatele vă poate ajuta să vă mențineți spatele flexibil. Deoarece mișcarea peretelui toracic poate fi restricționată, afectând funcția pulmonară, fumatul trebuie evitat, ceea ce afectează și funcția pulmonară.

Aplicarea corticosteroizilor intraarticulari cu eliberare lentă poate fi benefică, mai ales dacă 1 sau 2 articulații periferice sunt mai afectate decât restul, compromitând exercițiul și reabilitarea. Sunt utile și dacă agenții sistemici nu sunt eficienți. Injecțiile cu corticosteroizi ghidate prin imagine în articulația sacroiliacă pot ajuta uneori la ameliorarea sacroiliitei severe.

În uveita acută, aplicarea topică a corticosteroizilor și a medicamentelor este adecvată.

Dacă se dezvoltă artrită de șold severă, o artroplastie totală de șold poate ameliora durerea și îmbunătăți dramatic flexibilitatea.

Concepte cheie

Spondilita anchilozantă este o boală sistemică care afectează articulațiile și poate provoca simptome constituționale, simptome cardiace și uveită anterioară.

Manifestarea inițială este de obicei durerea de spate și rigiditatea, uneori însoțită de simptome la nivelul articulațiilor periferice sau uveită anterioară.

Diagnosticul se bazează pe rezultatele studiilor imagistice ale coloanei vertebrale lombosacrale și ale articulației sacroiliace, RMN bazinului, teste de sânge (sedimentare eritrocitară, proteină C-reactivă, HLA-B27 și număr total de sânge) sau criterii clinice explicite.

Utilizați medicamente antiinflamatoare nesteroidiene pentru a ajuta la reducerea severității simptomelor și la îmbunătățirea funcției.

Sulfasalazina, metotrexatul sau factorul de necroză tumorală (TNF) -alfa sau antagoniștii IL-17 sunt utilizați pentru ameliorarea simptomelor articulare.

Mai multe informatii

Evaluarea SpondyloArthritis International Society (ASAS)/Liga Europeană împotriva Reumatismului (EULAR) 2016 actualizarea recomandărilor de management pentru spondiloartrita axială