Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Astăzi, importanța reînnoită și în creștere a patologiei infecțioase este universal recunoscută: apariția unor agenți patogeni noi, tulpini rezistente, procese cu expresie clinică necunoscută până acum, condiții extrem de complexe. În același timp, Microbiologia clinică și bolile infecțioase au suferit o mare dezvoltare ca răspuns la provocarea pe care o prezintă patologia infecțioasă actuală. Boli infecțioase și microbiologie clinică este publicația oficială a Societății spaniole SEIMC. Acesta respectă garanția științifică a acestei societăți, dubla funcție de diseminare a cercetărilor, atât clinice, cât și microbiologice, referitoare la patologia infecțioasă, și contribuie la formarea continuă a celor interesați de acea patologie prin articole orientate în acest scop și pregătite de către cei mai bine cotați autori invitați de revistă.

Indexat în:

Index Continut curent/Medicina clinica, JCR, SCI-Expanded, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, CANCERLIT, SCOPUS

Urmareste-ne pe:

Factorul de impact măsoară numărul mediu de citații primite într-un an pentru lucrările publicate în publicație în ultimii doi ani.

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

hepatitei

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) consideră infecția cu virusul hepatitei B (VHB) una dintre cele 10 cauze principale de deces din lume. Se estimează că o treime din populația lumii a fost infectată de acest virus și că aproximativ 400 de milioane de oameni sunt infectați cronic 1. În lume, infecția cu acest virus este responsabilă de peste 500.000 de decese cauzate de ciroză și/sau hepatocarcinom în fiecare an. De fapt, VHB este considerat după tutun drept cel mai important agent cancerigen din lume.

Terminologia în infecția cu VHB

Asociația Americană pentru Studiul Bolilor Hepatice (AASLD) a elaborat, pe baza concluziilor obținute într-o conferință consensuală promovată de Institutele Naționale de Sănătate (NIH), linii directoare de acțiune în care au fost stabilite definițiile și criteriile de diagnostic. utilizat în hepatita cronică VHB 3,4. Această terminologie (Tabelul 1) din care au fost eliminați termeni vechi care ar putea da naștere la neînțelegeri precum „purtător sănătos” de VHB, a fost utilizată și în Conferința de consens a Asociației Europene pentru Studiul Ficatului (EASL) 5 și va fi cel pe care îl vom folosi de acum înainte.

Istoria naturală a infecției în țările occidentale

Unii pacienți nu reușesc să treacă faza de imuno-clearance și persistă cu replicare virală activă și transaminaze crescute într-o manieră susținută sau oscilantă, suferind leziuni hepatice progresive. Această situație poate apărea atât cu pozitivitate HBeAg (hepatită cronică HBeAg pozitivă), cât și cu negativitatea acestui marker (hepatită cronică HBeAg negativă). Diferențierea dintre aceste forme de hepatită are implicații clinice și terapeutice.

În general, pacienții cu hepatită cronică VHB au o rată anuală de progresie la ciroză de 2% până la 5%. La pacienții cu AgHBe-negativ rata poate fi mai mare, 8-10% pe an. Marea majoritate a pacienților care rămân într-o situație de imunoclaritate sau sunt supuși reactivării, cu concentrații crescute de ADN și ALT, rămânând HBeAg negativi, prezintă o mutație în regiunea precore a genomului VHB care împiedică sinteza acestui antigen, dar nu preveni replicarea virală. Această combinație de parametri analitici ar trebui să facă să se suspecteze existența sa. Mulți factori pot influența rata de progresie către ciroză și hepatocarcinom (Tabelul 2). Dintre toate, menținerea unor niveluri ridicate de ADN viral pare a fi cel mai important și este un factor puternic cu valoare predictivă pentru dezvoltarea hepatocarcinomului, indiferent de pozitivitatea AgHBe, concentrațiile transaminazelor și chiar existența unei ciroze 8,9. .

Tratamentul terapeutic al pacienților infectați cu VHB

Evaluarea inițială a pacienților infectați cu VHB ar trebui să aibă ca scop investigarea stadiului infecției și a coexistenței altor posibile boli virale (virusul hepatitei C [VHC], virusul hepatitei D [HDV], virusul imunodeficienței umane [HIV]), metabolice, prin consumul de toxine (în principal etanol) sau de natură autoimună, care pot coexista și pot contribui la dezvoltarea bolilor hepatice. Acest contact inițial ar trebui, de asemenea, utilizat pentru a oferi pacientului informații care ajută la reducerea transmiterii infecției și ar trebui sfătuit studiul celui mai apropiat mediu familial al acestora. Determinarea markerilor serici ai VHB, incluzând concentrațiile de ADN viral, alfa-fetoproteină și efectuarea unei ultrasunete abdominale trebuie, de asemenea, efectuată zilnic. Pacientul trebuie vaccinat împotriva virusului hepatitei A (HAV) dacă nu prezintă anticorpi care indică expunerea anterioară la acest virus, deoarece un număr mai mare de complicații și o frecvență mai mare de hepatită acută datorată HAV fulminant au fost descrise la pacienții cu boală hepatică cronică 10 .

Decizia de a efectua sau nu o biopsie hepatică ca parte a studiului acestor pacienți depinde de numeroși factori. Biopsia hepatică continuă să fie cea mai fiabilă metodă de determinare a gradului de activitate necroinflamatorie și a fibrozei hepatice, deși este o tehnică supărătoare și nu lipsită de complicații. Pentru a evita utilizarea acesteia, în ultimii ani a fost investigată fiabilitatea diferitelor metode imagistice și a diferiților markeri serici, dezvoltate ca posibile alternative pentru măsurarea gradului de fibroză. În plus, disponibilitatea tehnicilor care cu sensibilitate și reproductibilitate ridicate permit măsurarea replicării VHB și dezvoltarea medicamentelor care sunt din ce în ce mai eficiente în controlul acestei infecții, au condus la faptul că, în practică, numărul de biopsii hepatice efectuate este în scădere. acești pacienți.

Selectarea pacienților candidați pentru tratament

Pacienții care au reușit să se convertească în anti-HBe și cei care rămân anti-HBe pozitivi și mențin concentrații scăzute de ADN viral ar trebui, de asemenea, să fie monitorizați. La acești pacienți, existența datelor biochimice privind inflamația (de exemplu, creșterea ALT $ 2, limita superioară a normalității) ar putea justifica efectuarea unei biopsii pentru a evalua mai bine leziunile hepatice pe care le-am putea subestima, pentru a cântări confortul sau nu de începerea tratamentului antiviral.

Obiectivele tratamentului

Droguri disponibile în prezent

Până în prezent, Food and Drug Administration (FDA) a aprobat 5 medicamente pentru tratamentul infecției cronice cu VHB: interferon alfa-2b (1992), lamivudină (1998), adefovir dipovixil (2002), peginterferon alfa-2a (2005), și entecavir (2005), deși utilizarea interferonului convențional a fost înlocuită progresiv cu cea a interferonului pegilat. Alte medicamente aprobate pentru utilizare în infecția cu HIV-1, cum ar fi tenofovirul și emtricitabina, au, de asemenea, activitate împotriva VHB 29-32. Atât interferonul, cât și restul, analogi nucleozidici/nucleotidici, au fost propuși ca candidați pentru a fi utilizați în prima linie de tratament. Ambele tipuri de medicamente și-au demonstrat eficacitatea, dar au și limitări 25,32-35 (a se vedea tabelele 5 și 6).

Interferonul pegilat a fost utilizat în mod curent în tratamentele de 48 de săptămâni, deși este posibil să se obțină rezultate similare în hepatita cronică HBeAg pozitivă cu doar 24 de săptămâni de tratament 35,37,38. În tratamentele cu acest medicament, existența concentrațiilor ridicate de ALT și a unei sarcini virale scăzute de bază au fost indicate ca factori care prezic o rată de răspuns mai mare. Alți factori minori sunt tinerii, femeile și că infecția se datorează genotipului viral A sau B.

Durata optimă a tratamentului cu analogi nucleozidici/nucleotidici nu a fost încă bine stabilită, dar tratamente prelungite, care durează ani, sunt adesea necesare pentru a obține un răspuns virologic susținut, dacă este cazul. Unele studii sugerează că pentru a reduce numărul recidivelor, tratamentul trebuie menținut timp de minimum 6 luni după realizarea seroconversiei la anti-HBe 4,13,14. La pacienții cu hepatită cronică HBeAg negativă, menținerea răspunsului virologic este și mai problematică și prezintă o incidență ridicată a recurenței chiar și după mai mulți ani cu ADN VHB nedetectabil în ser 36,39. Având o concentrație bazală ridicată de ALT este factorul care este cel mai puternic asociat pentru aceste medicamente cu predicția seroconversiei la anti-HBe. Relația cu concentrațiile de ADN este mai puțin consistentă, deși în unele studii s-a subliniat că răspunsul ar putea fi mai rău în cele mai viremice, deoarece probabilitatea dezvoltării rezistenței ar putea fi, de asemenea, mai mare. Genotipul VHB nu s-a dovedit a fi un factor predictiv de răspuns la tratamentul cu aceste medicamente.

Dezvoltarea rezistenței în timpul tratamentului cu analogi nucleozidici/nucleotidici este destul de frecventă. Deși mutațiile asociate cu un grad mai mare sau mai mic de rezistență pot fi studiate prin analiza genomului viral, în practica clinică se acceptă faptul că acestea au apărut atunci când o creștere de cel puțin o unitate log 10 a ADN-ului viral este verificată după ce nadirul are în timpul tratamentului. Dezvoltarea rezistenței este însoțită de o pierdere a acțiunii antivirale și este mai frecvent asociată cu focare de activitate hepatolitică și uneori cu decompensare a bolilor hepatice 40,41 .

Ce medicamente și în ce ordine ar trebui să le consumăm?

Hepatita cronică a VHB în situații speciale

Există o serie de situații în care istoricul natural și tratamentul infecției cronice cu VHB necesită o atenție specială. Aceste situații apar în principal în coinfecția cu alte virusuri (VHC, HDV și HIV), la pacienții cu transplant hepatic și în reactivările pe care hepatita sau infecția ascunsă cu VHB le pot suferi la pacienții cu cancer care primesc chimioterapie.

Coinfecția cu VHB și HIV

La pacienții cu mai mult de 500 de celule CD4 +/ml, care nu primesc HAART, poate fi utilizat oricare dintre medicamentele care au activitate exclusiv împotriva VHB, inclusiv interferon pegilat, atâta timp cât nu există contraindicații pentru utilizarea lor (de exemplu, ciroza foarte evoluată). Informațiile disponibile cu privire la utilizarea interferonului pegilat la pacienții co-infectați cu VHB sunt foarte puține, dar extrapolările utilizării sale la pacienții co-infectați cu VHC sugerează că toleranța este acceptabilă. În ceea ce privește delimitarea pacienților care pot beneficia de utilizarea acesteia, ar putea fi utilizate aceleași criterii ca și la cei monoinfectați de VHB, în așteptarea informațiilor suplimentare.

Un lucru care nu trebuie uitat este că infecția cu VHB este o boală care poate fi prevenită. Cea mai bună și mai rentabilă modalitate de a reduce impactul infecției cu VHB la pacienții cu infecție cu HIV ar fi evitarea acesteia. Din acest motiv, diferitele linii directoare pentru acțiuni și conferințe de consens includ indicația de a investiga la toți pacienții infectați cu HIV existența markerilor expunerii anterioare la VHB, pentru a identifica pe cei care sunt susceptibili la vaccinare. Vaccinul împotriva hepatitei B este sigur la acești pacienți, dar eficacitatea acestuia este mai mică pe măsură ce crește imunosupresia, deci trebuie administrat cât mai curând posibil.

Coinfecția VHB și VHC

Reactivarea infecției cu VHB în timpul tratamentelor pentru cancer

Reactivarea infecției cu VHB la primirea tratamentului chimioterapeutic a fost descrisă inițial în tratamentul limfoamelor și a altor boli hematologice și ulterior a fost descrisă și la pacienții care primesc tratament pentru tumori solide. Frecvența cu care apare acest eveniment depinde, pe de o parte, de prevalența infecției cu VHB în acea zonă și, pe de altă parte, de intensitatea chimioterapiei utilizate.

Noi medicamente și ținte terapeutice pentru VHB

Articolele publicate în secțiunea „Educație medicală continuă” fac parte din grupuri tematice specifice (antibiogramă, antimicrobiene etc.). După publicarea fiecărui subiect, acestea vor fi transmise Sistemului spaniol de acreditare pentru educație medicală continuă (SEAFORMEC) pentru a obține credite.

Odată ce a fost acordată acreditarea, aceasta va fi anunțată în timp util în Jurnal și va fi deschisă o perioadă gratuită de înregistrare pentru membrii SEIMC și abonații Jurnalului, după care evaluarea va începe, timp de o lună, care va fi efectuată prin intermediul Site-ul Ediciones Doyma.