Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

difficile

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Medicina de familie - SEMERGEN este vehiculul de comunicare al Societății spaniole a medicilor de asistență primară (SEMERGEN) în misiunea sa de a promova cercetarea și competența profesională a medicilor de asistență primară pentru a îmbunătăți sănătatea și îngrijirea populației.
Medicina de familie - SEMERGEN încearcă să identifice întrebări legate de asistența medicală primară și furnizarea de îngrijiri de înaltă calitate centrate pe pacient și/sau comunitate. Publicăm cercetări originale, metodologii și teorii, precum și recenzii sistematice selectate care se bazează pe cunoștințe actuale pentru a avansa noi teorii, metode sau linii de cercetare.
Medicina de familie - SEMERGEN este un jurnal de evaluare inter pares care a adoptat orientări etice clare și riguroase în politica sa de publicare, urmând liniile directoare ale Comitetului de etică al publicațiilor și care urmărește să identifice și să răspundă la întrebări despre asistența medicală primară și furnizarea de servicii de înaltă calitate îngrijirea centrată pe pacient și centrată pe comunitate.

Indexat în:

MedLine/PubMed și SCOPUS

Urmareste-ne pe:

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

  • rezumat
  • Cuvinte cheie
  • Abstract
  • Cuvinte cheie
  • Introducere
  • rezumat
  • Cuvinte cheie
  • Abstract
  • Cuvinte cheie
  • Introducere
  • Caz clinic
  • Discuţie
  • Criterii pentru diagnosticarea precoce
  • Tratament
  • Urmărirea clinică
  • Responsabilități etice
  • Conflict de interese
  • Bibliografie

Prezentăm cazul unei paciente care a prezentat o colită pseudomembranoasă din cauza Clostridium difficile cu o evoluție prelungită, agravarea diareei sale după 2 internări spitalicești și ameliorare cu tratament ambulatoriu. Primul diagnostic a fost pus la îngrijirea primară.

Rezumăm măsurile preventive, expunem criteriile de severitate ale acestei afecțiuni, eșecul tratamentului cu antibiotice cu metronidazol și posibilitatea agravării datorită utilizării altor antibiotice la acești pacienți. După un tratament îndelungat, pacientul a reușit să se recupereze după acest proces diareic.

Cu acest caz clinic, medicul de familie poate observa că, uneori, după internarea în spital a celor mai fragili pacienți, poate apărea diaree cauzată de acest microorganism. Un diagnostic precoce, un tratament ambulatoriu cu antibiotice adecvate și punerea în aplicare a măsurilor preventive pot fi utilizate în cadrul asistenței medicale primare.

Prezentăm un pacient care a dezvoltat o colită pseudomembranoasă din cauza Clostridium difficile cu un curs prelungit. Simptomele diareei s-au înrăutățit după două spitalizări, dar a existat o îmbunătățire a tratamentului ambulatoriu. Primul diagnostic a fost pus la îngrijirea primară.

Rezumăm măsurile preventive și prezentăm criteriile de severitate ale acestei afecțiuni, precum și eșecul tratamentului cu antibiotice cu metronidazol și posibila agravare prin utilizarea altor antibiotice la acești pacienți. Pacientul și-a revenit după episoadele de diaree după un tratament prelungit.

Ca și în acest caz, medicul de familie ar trebui să rețină că, uneori după internarea în spital a pacienților fragili, poate exista diaree cauzată de acest microorganism. Un diagnostic precoce, un tratament ambulatoriu cu antibiotice adecvate și punerea în aplicare a măsurilor preventive pot fi utilizate în cadrul asistenței primare.

Diareea cronică este considerată a fi o creștere a volumului, fluidității sau frecvenței scaunelor, în raport cu obișnuința intestinală normală a fiecărui individ, timp de cel puțin 4 săptămâni (suficient timp, în general, pentru majoritatea cazurilor de diaree pentru a remedia acutele) . În criteriile Rome II, diareea este definită ca prezența a mai mult de 3 scaune pe zi 1 .

Studiul etiologic trebuie efectuat în caz de focare epidemice, intoxicații alimentare, diaree prelungită, diaree severă sau cu starea generală afectată, modificări imune ale gazdei și diaree după călătorii în străinătate. Tratamentele cu antibiotice trebuie luate în considerare la copiii cu vârsta sub 3 luni și la pacienții cu implicare sistemică.

Criteriile de intrare pentru diareea cronică sunt:

    •

Starea generală slabă a pacientului.

Când sunt necesare metode complexe de diagnostic.

Riscul ridicat de renunțare la tratament.

Prezența bolilor intestinale sau digestive cu repercusiuni sistemice.

Aceasta este o femeie de 85 de ani, fără alergii cunoscute, cu antecedente de artrită reumatoidă avansată și osteoporoză. Chirurgie cu mastectomie. La debutul afecțiunii, era în tratament cronic cu prednison, 5 mg zilnic, acid risendronic săptămânal și vitamina D + calciu zilnic.

Pacientul a prezentat o infecție a tractului respirator inferior în ianuarie 2011, care a necesitat internarea în spital. După externarea în spital, a dezvoltat o diaree cronică de 4-5 scaune zilnice fără produse patologice care a persistat timp de 4 până la 5 luni. În acest timp, ea a necesitat 2 internări pentru acest proces diareic, una în martie pentru o afecțiune mai ușoară și alta în iunie 2011 cu o severitate mai mare. Atât în ​​serviciul de medicină internă al unui spital de nivel doi.

La ultima internare, a rămas internată 23 de zile, iar în momentul internării a prezentat semne de malnutriție și hipoproteinemie. La externarea de la prima admitere din cauza infecției tractului respirator inferior, ea a avut o cultură negativă a scaunului și diaree persistentă în ciuda tratamentului de rehidratare orală, a unei diete astringente și a loperamidei la fiecare 8 ore. Diagnosticul etiologic a fost făcut în asistența medicală primară, solicitând toxina beta a Clostridium difficile în fecale, ceea ce a fost pozitiv. Primul tratament după investigarea prezenței toxinei în fecale a fost prescris în asistența medicală primară și a constat în măsuri de rehidratare orală adăugând metronidazol oral, 400 mg/12 ore, timp de o lună, deoarece starea sa nu s-a ameliorat stabil. În ciuda acestui tratament, pacientul a necesitat internarea în spital și a fost ulterior studiat în clinica digestivă. Specialistul digestiv a recomandat continuarea tratamentului cu metronidazol și a efectuat o primă colonoscopie care nu a dus la anomalii.

Într-un episod ulterior, 2 luni mai târziu, pacientul a necesitat internarea din cauza creșterii numărului de scaune de până la 5 pe zi și a stării generale afectate. A fost tratată cu ciprofloxacină. În plus, a prezentat leucocitoză de 25.000 × 10 9 în sânge și toxină C. difficile negativă în scaun. Ultrasonografia a arătat peretele intestinului gros moderat îngroșat și colonoscopia a raportat „modificări edematoase la nivelul mucoasei intestinale de la ampula rectală la sigmoidă, unele afte milimetrice și, de asemenea, de la rect la cec, leziuni perlate crescute care ar putea corespunde pseudomembranelor”. Biopsia a confirmat că sunt pseudomembrane și nici ciuperci cu PAS, nici citomegalovirus nu au fost recunoscute cu imunohistochimie.

Putem interpreta acest al doilea episod ca o agravare după administrarea de antibiotice pentru tratarea diareei (ciprofloxacină) sau poate fi din cauza lipsei de eficacitate a metronidazolului împotriva microorganismului. La externare, pacientul a fost tratat în ambulatoriu cu vancomicină pe cale orală prescrisă de specialistul digestiv, au fost recomandate măsuri preventive și a experimentat îmbunătățirea clinică și vindecarea afecțiunii.

Diareea antibiotică este o entitate comună datorită diferiților agenți. Clostridium difficile este agentul cauzal pentru 10-25% din diareea post-antibiotică; Este un microorganism gram-pozitiv care produce spori și anebiu; este prima cauză a colitei pseudomembranoase, frecvent secundară eradicării florei intestinale. Manifestările clinice variază de la diaree autolimitată la colită pseudomembranoasă, care poate duce la perforația colonului și la moarte. Următorii au fost identificați ca factori de risc fundamentali: spitalizare, instituționalizare în case de bătrâni, vârstă înaintată, imunosupresie, antecedente de chirurgie gastrointestinală și, desigur, ca factor fundamental, expunerea la antibiotice. Utilizarea inhibitorilor pompei de protoni (IPP) a fost, de asemenea, descrisă ca un posibil factor de risc.

Infecția cu C. difficile poate declanșa apariția bolilor inflamatorii intestinale. Colonizarea de C. difficile este frecventă la nou-născuți (până la 50%), iar la pacienții adulți admiși prevalența ajunge la 20%.

Pentru ca clostridia să provoace boli, sunt necesare mai multe fapte:

    •

Alterarea florei colonice obișnuite: aceasta se produce prin administrarea de antibiotice.

Colonizarea de către C. difficile: sporii sunt ingerați din mediul în care sunt omniprezente și rezistă acidului stomacal până la atingerea colonului.

Productia de toxine: odata ajunsi in colon produc 2 toxine, toxina A sau enterotoxina si toxina B sau citotoxina.

Toxina A este responsabilă pentru leziunile mucoasei, formarea pseudomembranei și secreția de apă și electroliți.

Toxina B provoacă efecte citopatice, provocând leziuni caracteristice în filamentele de actină, deși a fost descrisă recent o acțiune enterotoxică puternică.

Determinarea toxinei B pozitive cu o afecțiune compatibilă este diagnostică, deși manifestările clinice sunt variabile.

4 situații clinice produse de C. difficile pot fi diferențiate:

    1)

Starea purtătorului asimptomatic.

Diaree asociată cu antibiotice fără formarea membranei.

Acestea sunt semne de colită severă:

    •

Clinic: febră (temperatură> 38,5 ° C), frisoane; instabilitate hemodinamică, inclusiv semne de șoc septic; semne de peritonită, inclusiv scăderea marcată a sunetelor abdominale; distensie abdominală, apărare abdominală; semne de ileus, inclusiv vărsături și lipsa scaunului care trece.

Teste de laborator: leucocitoză (număr> 15 × 10 9/L), schimbare la stânga, creșterea creatininei (> 50% peste valoarea inițială), creșterea lactatului seric.

Imagistica: prezența colitei pseudomembranoase la endoscopie, distenția colonului la radiografie simplă sau CT abdominală, îngroșarea peretelui abdominal, atenuarea grăsimii pericolice sau ascita neexplicată de alte cauze.

Colita de clostridiu care apare la pacienții vârstnici (≥ 65 de ani) cu comorbidități semnificative, admiși la unitatea de supraveghere intensivă sau cu imunodeficiență, chiar dacă nu prezintă niciunul dintre semnele sau simptomele de mai sus, ar trebui, de asemenea, să fie considerată gravă.

Tabloul colitei pseudomembranoase se caracterizează prin apariția diareei apoase, dureri abdominale continue și intense. Apariția sângerărilor rectale este rară 3. Simptomele sistemice însoțitoare includ: astenie, greață, febră și cele ale unei deshidratări secundare diareei. În cazul nostru, ea a prezentat malnutriție proteică din cauza diareei prelungite. Examenul fizic relevă un abdomen dureros, distins și timpanic, dar prezența peritonismului este rară. În studiul endoscopic, pseudomembranele se găsesc în rect și colonul stâng, deși în 10% din cazuri sunt circumscrise exclusiv hemicolonului drept.

Aspectul cheie în îngrijirea primară este diagnosticul precoce și tratamentul suspiciunilor de simptome diareice cu toxină B pozitivă în scaun. Deoarece este o boală predominantă în mediul spitalicesc și la pacienții cu tratamente antibiotice anterioare, unii dintre pacienții care au fost externați la domiciliu prezintă simptome de diaree cronică sau explozivă de mult timp fiind creșterea germenului în culturile de scaun rareori pozitive. Acest lucru și dificultatea de a diagnostica starea prin detectarea toxinei în scaun îi fac să aibă o evoluție cronică fără a fi diagnosticați. În aceste cazuri de diaree la domiciliu, după externarea în spital, ar fi posibil să începeți tratamentul cu metronidazol și, dacă nu reușiți, consultați serviciul specializat al sistemului digestiv pentru tratament.

Antibioticele asociate cel mai frecvent cu această boală și a căror administrare precede simptomele sunt de obicei: peniciline, macrolide, chinolone, aminoglicozide, tetracicline, cloramfenicol, vancomicină și rareori metronidazol 4 .

Detectarea toxinei B în microorganism are o specificitate ridicată și o sensibilitate variabilă; Conform testelor utilizate, sensibilitatea variază între 87 și 100% și specificitatea între 78,8 și 96,3% 5. Procentul total de negative negative din acest studiu variază de la 0 la 5%, în funcție de metoda de diagnostic utilizată. Prin urmare, în cazul nostru, în ultima admitere a fost posibil să se dea un fals negativ (test negativ la un pacient bolnav) în testul scaunului pentru toxina C. difficile.

Acest pacient a prezentat 2 tipuri de simptome: diaree fără formarea membranei după prima admitere și colită pseudomembranoasă la a doua admitere. În ciuda tratamentului cu metronidazol, ea a dezvoltat un stadiu clinic mai avansat și a avut diaree timp de câteva luni până la vindecarea definitivă cu vancomicină orală. Din acest motiv și datorită non-protocolizării culturii C. difficile, în opinia noastră este important să se suspecteze și să se depisteze precoce afecțiunea, prin solicitarea de toxină în fecale la pacienții cu internări recente sau instituționalizate și cu antecedente de tratament cu antibiotice în ultimele 2 luni. Acest lucru poate scurta timpul în orientarea diagnostică și terapeutică a diferitelor imagini clinice produse de această bacterie.

Criterii pentru diagnosticarea precoce

Apariția diareei la un pacient fără alte cauze aparente cu antecedente de tratament cu antibiotice în ultimele 2 luni ar trebui să fie urmată de o cerere timpurie de determinare a toxinelor C. difficile în fecale (care poate fi repetată dacă suspiciunea clinică este crescut în 24 h), precum și culturile de scaun.

În caz de îndoială, colonoscopia cu eșantionare pentru studiu microbiologic și histologic este standardul de aur.

Dacă nu este o afecțiune gravă, cum ar fi colita fulminantă, care necesită intervenție chirurgicală, tratamentul este metronidazol oral 250/500 mg la fiecare 8 ore timp de 10 zile sau vancomicină orală 125 mg la fiecare 6 ore timp de cel puțin 10 zile.

Dacă este o afecțiune gravă, necesită admiterea și administrarea intravenoasă a acelorași antibiotice împreună în doze mai mari.

Până la 20% dintre pacienți recidivează în următoarele luni, fără diferențe în funcție de antibioticul utilizat, iar riscul unui al treilea episod este de 50-60%. De cele mai multe ori, recidivele apar între una și 5 săptămâni după terminarea tabloului clinic. Există mai multe opțiuni de tratament care au fost deja menționate mai sus 3 .

Prevenirea transmiterii către alte persoane se concentrează pe aplicarea măsurilor de izolare a contactului pentru pacienții cu diaree (utilizarea mănușilor, halatul nesteril și camera individuală, dacă este posibil), identificarea precisă a pacienților purtători, măsurile de mediu (de exemplu, curățarea riguroasă a pacientului camere) și o igienă consistentă a mâinilor. Utilizarea săpunului și a apei, în locul soluțiilor hidro-alcoolice, pentru eliminarea mecanică a sporilor din mâini, deoarece alcoolul nu este sporicid și pentru curățarea mediului înconjurător un dezinfectant cu clor (înălbitor), conținând cel puțin 5.000 ppm. Aceste măsuri pot fi utile atunci când există un focar într-o unitate medicală. Încercați o utilizare rațională a antibioticelor dacă este posibil și nu folosiți termometre electronice 6 .

Protecția oamenilor și a animalelor. Autorii declară că nu au fost efectuate experimente pe oameni sau animale pentru această cercetare.

Confidențialitatea datelor. Autorii declară că au respectat protocoalele centrului lor de lucru cu privire la publicarea datelor despre pacienți și că toți pacienții incluși în studiu au primit suficiente informații și și-au dat consimțământul informat în scris pentru a participa la acest studiu.

Dreptul la confidențialitate și consimțământul informat. Autorii au obținut consimțământul informat al pacienților și/sau subiecților menționați în articol. Acest document este în posesia autorului corespunzător.

Conflict de interese

Autorul nu declară niciun conflict de interese.