metilmalonică

В
В 		В

SciELO al meu

Servicii personalizate

Revistă

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Articol

  • Spaniolă (pdf)
  • Articol în XML
  • Referințe articol
  • Cum se citează acest articol
  • SciELO Analytics
  • Traducere automată
  • Trimite articolul prin e-mail

Indicatori

  • Citat de SciELO
  • Acces

Linkuri conexe

  • Citat de Google
  • Similar în SciELO
  • Similar pe Google

Acțiune

Jurnalul Clinic de Medicină de Familie

versiuneaВ On-lineВ ISSN 2386-8201 versiuneaВ tipărităВ ISSN 1699-695X

Rev Clin Med FamВ vol.9В nr.3В AlbaceteВ octombrie 2016

UN PACIENT CU.

Acidemia metilmalonică

Acidemia metilmalonică

Eva Buller Viqueira a, Francisca Muñoz Peralta b și Juana Cabello Pulido c

a Virgen de la Oliva Health Center. Vejer de la Frontera, Cádiz (Spania).
b Centrul de sănătate Gonzalo Pérez Fabra. Paterna de Rivera. Cádiz (Spania).
c Centrul de sănătate Rodríguez Arias. San Fernando. Cádiz (Spania).

Vă prezentăm cazul unei femei în vârstă de 20 de ani care a venit la biroul nostru pentru ticuri motorii și fonice care s-au înrăutățit cu nervozitate și au dispărut cu somn și manevre de distragere a atenției. Este trimis la spital și se decide internarea acestuia. La trecerea în revistă a istoriei sale, am observat că a fost internat în mai multe rânduri în timpul copilăriei sale înainte de a fi diagnosticat cu acidemie metilmalonică la vârsta de patru ani. Simptomele acestei patologii au început în prima săptămână de viață, manifestând vărsături, hipotonie și eșecul de a prospera. Acidemia metilmalonică este o boală congenitală care determină un defect la nivelul enzimei metilmalonil CoA-mutază, provocând în consecință o acumulare de acid metilmalonic. Este diagnosticat prin creșterea acidului metilmalonic în urină și confirmat prin analize moleculare genetice. În timpul acestei ultime internări, pacientul a fost diagnosticat cu turetism, fără a stabili dacă acesta a fost secundar tratamentului sau dacă este o manifestare cronică a patologiei sale. Acidemia metilmalonică este o boală rară dificil de diagnosticat atât datorită simptomelor sale nespecifice, cât și datorită cunoștințelor limitate despre aceasta de către personalul medical.

Cuvinte cheie: Metilmalonil-CoA mutaza. Acid metilmalonic Erori înnăscute ale metabolismului. Aminoacizi.

Următorul este cazul unei femei în vârstă de 20 de ani care caută ajutor profesional din cauza ticurilor cronice motorii și fonice care s-au înrăutățit atunci când erau nervoși și au dispărut când dormeau sau când au fost folosite manevre de distragere a atenției. A fost trimisă la un spital unde a fost internată. În examinarea istoricului ei medical, am constatat că a necesitat spitalizare de mai multe ori în timpul copilăriei înainte de a fi diagnosticată cu acidemie metilmalonică la vârsta de patru ani. Simptomele ei au început în prima săptămână de viață, suferind de vărsături, hipotonie, eșec la înflorire și astenie. Acidemia metilmalonică este o boală congenitală care provoacă un defect al enzimei metilmalonil-CoA mutaza, cauzând astfel o acumulare de acid metilmalonic. Este diagnosticat printr-o creștere a acidului metilmalonic în probele de urină și este confirmat printr-o analiză genetică moleculară. În plus față de această boală rară, pacientul a fost diagnosticat și cu turetism, fără a se stabili dacă aceasta se datorează tratamentului sau unei prezentări cronice a patologiei sale. Acidemia metilmalonică este o boală rară și, prin urmare, dificil de diagnosticat din cauza manifestărilor sale clinice nespecifice și din cauza conștientizării limitate a lucrătorilor din domeniul sănătății.

Cuvinte cheie: Metilmalonil-CoA mutaza. Acid metilmalonic. Metabolism, erori innascute. Aminoacizi.

Introducere

Acidemia metilmalonică (MMA) este o boală metabolică înnăscută, caracterizată prin activitate redusă sau deloc de metilmalonil CoA mutază (MCM). Deteriorarea generalizată, acidoză metabolică și hiperamonemia apar la scurt timp după naștere. Poate provoca deteriorări neurologice, insuficiență renală sau chiar moarte, cu excepția celor care răspund la vitamina B12. Tratamentul se bazează fundamental pe reducerea aportului de proteine ​​din dietă. Cu alte ocazii, clinica începe la orice vârstă cu un tablou clinic mai eterogen.

În prezent, știm că MMA este o boală autozomală recesivă moștenită rar, cu o incidență cuprinsă între 1 și 9 la 100.000 de nașteri vii 2. Există zone cu incidență mai mare, cum ar fi Arabia Saudită, unde afectează 1 între 2.000 și 5.000 de nașteri vii. Cu toate acestea, această rată ar putea fi mai mare, deoarece ar putea exista cazuri de deces înainte de suspectarea patologiei. Există grupuri etnice care prezintă mutații specifice cu o frecvență mai mare, cum ar fi japonezii sau caucazienii de origine franceză și turcă 3 .

Întârzierea diagnosticării acestei patologii nu este neobișnuită, atât datorită simptomelor sale nespecifice, cât și datorită dificultății de recunoaștere de către profesioniști, deoarece este o boală rară.

Observații clinice

Prezentăm cazul unei femei de 20 de ani cu diagnostic de acidemie metilmalonică. La o lună după nașterea celui de-al doilea copil, a început cu mișcări involuntare și neregulate la nivelul membrelor superioare, capului și trunchiului, precum și ticuri fonice care emit sunete de înghițire, motiv pentru care a mers la clinică. Se agravează cu nervozitate și dispare odată cu manevrele de somn și distragere a atenției. În acest moment nu există decompensare analitică. Este trimis la spital și acolo se decide internarea acestuia cu diagnosticul tulburării de mișcare, posibilă coree secundară decompensării metabolice datorată bolii sale de bază (MMA) versus originii psihogene.

În ceea ce privește MMA, pacienta a prezentat primele ei simptome legate de această boală între o săptămână și o lună de viață. A început cu vărsături, hipotonie, eșecul prosperării și astenie, necesitând mai multe internări în spital și fiind diagnosticat cu gastroenterită în toate ocaziile. Ulterior, echipa de asistență primară este cea care efectuează urmărirea, urmărind controalele care le corespund în funcție de vârstă, în care sunt monitorizate obiectivele de somatometrie și psihomotorie. Nu s-au observat modificări, deși în mai multe rânduri mama a raportat că era mai puțin activă decât alți copii de aceeași vârstă și, deși a atins obiectivele psihomotorii pentru vârsta ei la timpul normal, nu le-a practicat din cauza oboselii. În cele din urmă, la vârsta de 4 ani, a fost diagnosticată cu MMA, după efectuarea unor teste mai specifice, cum ar fi detectarea unei creșteri a acidului metilmalonic în urină și analiza moleculară genetică la spitalul de referință și a rămas internată pentru studiu. La externare, el începe cu o dietă săracă în proteine ​​cu suplimente, îmbunătățindu-și semnificativ calitatea vieții și fără a prezenta complicații asociate. De atunci a fost controlat într-o consultație de îngrijire primară.

Acum trei ani a părăsit casa familiei, dieta și tratamentul. De atunci, a solicitat internarea în spital la unitatea de terapie intensivă pentru sepsis urinar sever, secundar pielonefritei acute din cauza Escherichia coli și mai multe internări pentru vărsături și insuficiență prerenală acută. De asemenea, diagnosticat cu hipertensiune arterială esențială și insuficiență renală cronică ușoară.

S-a întors să-și vadă medicul de familie pentru prima sarcină cu hiperemeză și a fost tratată cu metoclopramidă. Fiica lui era sănătoasă. De asemenea, este urmată de echipa de asistență primară în timpul celei de-a doua sarcini, care a avut, de asemenea, hiperemeză și a necesitat metoclopramidă. Cu această ocazie, boala sa de bază s-a descompensat (bicarbonat crescut, omocisteină crescută și acid metilmalonic în urină, carnitină liberă crescută și carnitină C3, alte valori normale). O lună mai târziu, după nașterea bebelușului, începe cu mișcări involuntare și neregulate așa cum s-a descris deja, dar în acest moment nu există decompensare analitică (gaz venos din sânge, amoniu, sistem de urină, funcția renală, ioni, transaminaze și hemogramă toate în interiorul limitele normalității). A fost trimisă la spital și a fost internată cu diagnosticul tulburării de mișcare, posibilă coree secundară decompensării metabolice față de originea psihogenă.

În prezent, el prezintă ticuri motorii și fonice care interferează cu activitatea sa zilnică de îmbrăcare, spălare și mâncare. Nivelul tic este ridicat cu o trecere la acțiunea verbală heteroagresivă. În cele din urmă diagnosticat cu turetism. Până în prezent, nu s-a stabilit dacă este secundar tratamentului prelungit cu metoclopramidă sau dacă este un efect secundar tardiv al MMA.

În ceea ce privește MMA, în prezent, transgresiunile alimentare persistă, dar într-o măsură mai mică, iar ea merge ocazional la cabinetul medical și de familie pentru a-și monitoriza patologia. El continuă tratamentul cu clonazepam 500 mcg, carnitină 1 g, folinat de calciu 15 mg, calcifediol 266 mcg și enalapril 20 mg.

În 1987, Oberholzer, Stokke și colab. Au descris un grup de copii cu cantități mari de acid metilmalonic în sânge, urină și lichid cefalorahidian 4. Metilmalonil coenzima A trebuie transformată în succinil coenzima A cu ajutorul MCM și cofactorului său cobalamină. Poate exista o modificare genetică care provoacă modificări în sinteza adenosilcobalaminei, beneficiind aceste cazuri de tratamentul cu vitamina B12. Există, de asemenea, un deficit parțial și complet de MCM, aceste cazuri fiind rezistente la vitamina B12, iar gena sa este localizată pe cromozomul 6 p12-p21.2. În consecință, există un defect în catabolismul metioninei, treoninei, valinei și izoleucinei, provocând un defect al metabolismului lor și, prin urmare, se acumulează acid metilmalonic și, în al doilea rând, amoniu și lactat.

Simptomele apar în general în două moduri 5 (Tabelul 1), dar toate au o perioadă fără boală și prezintă episoade de decompensare metabolică, care sunt de obicei asociate cu infecție sau stres. În forma neonatală există o perioadă fără simptome care începe ulterior cu un curs acut și sever. Forma târzie începe după un an de viață și poate fi, la rândul său, recurentă acută, intermitentă (exacerbată de afecțiuni infecțioase, imunizare, intervenție chirurgicală, post, încălcare a dietei, stres), cronică progresivă sau lent progresivă (simptomele sunt de la insidios la asimptomatic ). Vrem să evidențiem tulburările de mișcare care în faza târzie prezintă o frecvență de apariție între 30-45% 5 .

Având în vedere suspiciunea clinică, este esențial să se ia în considerare acest diagnostic. Există date analitice care ne pot face să suspectăm prezența acesteia, cum ar fi acidoză metabolică, cetonemie sau cetonurie, hiperamonemie și lactat normal sau ridicat. De asemenea, avem teste analitice mai specifice, cum ar fi creșterea carnitinei C3 din sânge, a metilmalonil carnitinei din sânge și a homocisteinei din sânge (poate prezenta și valori normale). Diagnosticul diferențial se face prin analiza urinei, unde putem găsi niveluri ridicate de metilmalonic, metilcitrat, propionat sau propionilglicină. Analiza moleculară genetică contribuie, de asemenea, la diagnostic, ambele fiind teste complementare specifice pentru boala menționată.

Tratamentul constă în eliminarea toxinelor și evitarea producerii acestora. Suprimă aportul de proteine ​​și promovează anabolismul cu soluții de glucoză și lipide. Ulterior, aportul de proteine ​​este început într-o manieră eșalonată cu soluții de aminoacizi. Aportul de proteine ​​trebuie menținut peste 25% din valoarea inițială. După normalizarea amoniului, trebuie furnizate proteine ​​fără aminoacizi precursori (valină, izoleucină, metionină și treonină). În plus, acidoză bicarbonatată și hiperamoniemie trebuie corectate cu fenilbutirat sau benzoat de sodiu în cazuri ușoare sau moderate și cu carbamil glutamat în cazuri severe. Este important să eliminați toxinele prin diureză forțată, hemodializă sau dializă peritoneală. Tratamentul corespunde carnitinei în doză de 300 mg/zi și vitamina B12 (1 mg/zi) în cazurile care răspund la aceasta 5-6 .

Se recomandă controlul lunar al pacienților pentru cei cu vârsta sub 2 ani, trimestrial pentru cei cu vârsta peste 2 ani și după o criză de decompensare trebuie revizuit după 15 zile, după modificarea dietei.

În ceea ce privește metoclopramida, este un procinetic intestinal și un blocant al dopaminei, iar efectele sale adverse includ diskinezie tardivă. Timpul după care apar simptomele este controversat, dar ar trebui să fie de cel puțin 3 luni de tratament. Printre formele mai neobișnuite de diskinezie tardivă se numără și Tourette târziu. Există o predispoziție crescută de a dezvolta diskinezie tardivă în funcție de sex, vârstă și patologii subiacente (pacienți cu leziuni neurologice anterioare, boală psihiatrică subiacentă, diabet zaharat), reacție adversă la antipsihotice, utilizarea anticolinergicelor centrale, tutun, terapie electroconvulsivă și antecedente ale rudelor diskinezie tardivă. Prognosticul se poate îmbunătăți atunci când tratamentul contravențional încetează, dar rar dispare 7 .

În concluzie, acidemia metilmalonică este o boală dificil de diagnosticat, având în vedere simptomele sale nespecifice și raritatea patologiei. Este important ca personalul implicat în gestionarea acestei patologii să aibă cunoștințele necesare pentru a efectua diagnosticul diferențial. Complicațiile pe care acea acidemie, în caz de întârziere a diagnosticului, le pot provoca includ de la leziuni neurologice (datorate sindromului metabolic care afectează trunchiul cerebral) până la dezvoltarea insuficienței renale în stadiu final, comă și deces. Prin urmare, importanța diagnosticului său precoce este evidentă. În cazul nou-născuților, este posibil să nu supraviețuiască primului episod de simptome și să nu atingă vârsta de două luni.

Pe de altă parte, trebuie luat în considerare faptul că există medicamente care pot induce efecte adverse a căror prezență poate fi mai probabilă în funcție de boala de bază și de alte criterii pe care trebuie să le luăm în considerare. Știind că MMA în sine poate provoca tulburări de mișcare, trebuie luată în considerare medicamentul utilizat și timpul necesar.

Este important ca pacientul să crească cu o bază bună de diabet și să cunoască complicațiile de la o vârstă fragedă. Gestionarea corectă a acesteia în domeniul asistenței primare corespunde atât medicului, cât și personalului medical.

Mulțumiri

Suntem recunoscători pentru colaborarea Patricia Buller Viqueira, absolventă de filologie engleză, pentru traducerea efectuată.

Bibliografie

1. Mesa O, Ruiz M, García V, León J, López S, Solís C, și colab. Aciduria metilmalonică cu homocistinuria: o cauză foarte rară de insuficiență renală în perioada neonatală. Nefrologie. 2014; 34: 539-40. [Link-uri]

2. Orpha.net. (Internet) 2012 martie. (accesat la 22 octombrie 2015). Portalul bolilor rare și al medicamentelor orfane. Disponibil la: http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=EN&Expert=293355. [Link-uri]

3. Méndez ST, Vela-Amieva M, Velázquez-Arellano A, Ibarra I, Flores ME. Analiza mutațiilor genei metilmalonilCoA mutază la zece pacienți mexicani cu academie metilmalonică izolată. Rev Inves Clin. 2012; 64: 255-61. [Link-uri]

4. Matusai SM, Mahoney MJ, Rosenberg LE. Istoria naturală a acidemiilor metilmalonice moștenite. N Engl J Med. 1983; 308: 857-61. [Link-uri]

5. Baumgartner MR, Hörster F, Dionisi-Vici C, Haliloglu G, Karall D, Chapman KA și colab. Liniile directoare propuse pentru diagnosticul și gestionarea acidemiei metilmalonice și propionice. Orphanet J Rare Dis. 2014; 9: 130. [Link-uri]

6. Ozand P, Rashed MS, Gascon GG, Youssef NG, Harfi H, Rahbeeni Z, al Garawi S, al Ageel A: Prezentări neobișnuite ale acidemiei propionice. Brain Dev. 1994; 16: 46-57. [Link-uri]

7. Venegas P, Millán María E, Miranda M. Dischinezie tardivă. Pr. Chil Neuro-Psihiat. 2003; 41 (2): 131-8. [Link-uri]

Adresa de corespondenta:
Eva buller viqueira.
Avda.de Andalucía n o 8.
C.P. 11150. Vejer de la Frontera.
Cádiz (Spania).
E-mail: [email protected]

Primit pe 21 decembrie 2015.
Acceptat pentru publicare 3 mai 2016.

В Tot conținutul acestei reviste, cu excepția cazului în care este identificat, se află sub o licență Creative Commons