aportul

В
В 		В

SciELO al meu

Servicii personalizate

Revistă

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Articol

  • Spaniolă (pdf)
  • Articol în XML
  • Referințe articol
  • Cum se citează acest articol
  • SciELO Analytics
  • Traducere automată
  • Trimite articolul prin e-mail

Indicatori

  • Citat de SciELO
  • Acces

Linkuri conexe

  • Citat de Google
  • Similar în SciELO
  • Similar pe Google

Acțiune

Nefrologie (Madrid)

versiuneaВ On-lineВ ISSN 1989-2284 versiuneaВ tipărităВ ISSN 0211-6995

Nefrologie (Madr.) В vol.36В nr.5В CantabriaВ Sep./oct.В 2016

http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2016.01.018В

Consumul ridicat de sodiu scade răspunsul antiproteinic al blocării axei renină-angiotensină-aldosteron în transplantul de rinichi

Un aport ridicat de sodiu reduce răspunsul antiproteinuric la blocarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron la pacienții cu transplant de rinichi

Proteinuria renală post-transplant este asociată cu o scădere a grefei și supraviețuirea pacientului. Pentru a reduce proteinuria și a îmbunătăți prognosticul renal, se recomandă asocierea medicamentelor care blochează sistemul renină-angiotensină-aldosteron (RAA). Deși la pacienții fără transplant s-a demonstrat că o dietă bogată în sare reduce efectul antiproteinuric al ACEI și ARB, acest efect nu a fost studiat la pacienții cu transplant de rinichi.

Pentru a evalua relația dintre aportul de sodiu și efectul antiproteinuric al ACEI/ARB-II la pacienții cu transplant de rinichi.

Am selectat 103 transplanturi tratate cu ACEI/ARA-II timp de mai mult de 6 luni pentru proteinurie> 1 g/zi. Proteinuria a fost analizată la începutul tratamentului și la 6 luni. Aportul de sare a fost estimat cu raportul sodiu/creatinină urinar (uNa/Cr).

La 46 de pacienți (44,7%), proteinuria a scăzut cu 1 g/zi. Proteinuria a fost analizată la momentul inițial și la 6 luni după începerea tratamentului ACEI/ARB. Aportul de sare a fost estimat prin raportul sodiu urinar la creatinină (uNa/Cr).

Proteinuria a scăzut la mai puțin de 1 g/zi la 46 de pacienți (44,7%). UNa/Cr ridicat a fost asociat cu o scădere mai mică a proteinuriei (r = 0,251 €, P = 0,011). Procentul de reducere a proteinuriei a fost semnificativ mai mic la pacienții cu cel mai mare uNa/Cr terțil [63,9% (IQR 47,1%), 60,1% (IQR 55,4%), 38,9% (IQR 85,5%), P = 0,047]. UNa/Cr ridicat se leagă independent (OR 2,406 la 100 mEq/g, 95% CI: 1,008-5,745, P = 0,048) la un răspuns antiproteinuric 1-3. Din păcate, un număr mare de beneficiari de transplant renal dezvoltă proteinurie. Într-un studiu efectuat pe 613 transplanturi de rinichi, până la 45% dintre aceștia prezentau proteinurie peste 150 mg/zi, din care 65% erau sub 500 mg/zi. Biopsiile acestor pacienți cu proteinurie au prezentat în principal fibroză interstițială și atrofie tubulară sau nu au prezentat rezultate specifice, cu excepția celor cu proteinurie peste 1.500 mg/zi, în care a predominat afectarea glomerulară 4. Factorii care influențează apariția proteinuriei includ transplantul de la un donator de sex feminin la un receptor de sex masculin, vârsta avansată a donatorului, funcția renală, tensiunea arterială, respingerea celulelor și respingerea mediată de anticorpi, recurența glomerulonefritei, ischemia prelungită la cald și la rece și întârzierea funcției inițiale a grefei, printre altele 4 - 6 .

Măsurile utilizate în prezent pentru reducerea proteinuriei post-transplant sunt controlul strict al tensiunii arteriale, blocarea axei renină-angiotensină-aldosteron (RAA) cu inhibitori ai enzimei de conversie (ACEI) sau blocanți ai receptorilor angiotensinei II (ARA-II), îmbunătățirea controlului lipidelor, opriți fumatul și mențineți o greutate adecvată 7. Mai precis, ghidurile KDIGO recomandă utilizarea inhibitorilor ECA sau ARB-II la pacienții cu glomerulonefrită recurentă și proteinurie și la pacienții hipertensivi cu proteinurie - 1 g/zi 8 .

La pacienții CKD netransplantați, se cunoaște diverși factori care reduc efectul antiproteinic al blocului axei RAA 17-22. Unul dintre acești factori este aportul de sare. Într-o meta-analiză care a inclus 11 studii, a fost posibil să se cuantifice că, pentru fiecare reducere a aportului de sodiu de 92 mEq/zi, albuminuria a fost redusă cu 32,1% 22. Niciuna dintre cohortele incluse în meta-analiză nu a inclus transplanturi de rinichi. Obiectivul studiului nostru este de a evalua relația dintre aportul de sodiu și efectul antiproteinuric al ACEI și ARA-II la populația noastră de beneficiari de transplant renal.

Populația și proiectarea studiului

Colectarea datelor

Tabelul 1 Caracteristicile inițiale și la 6 luni ale pacienților

ARA-II; antagoniști ai receptorilor de angiotensină; ERC: boli renale cronice; FIAT: fibroză interstițială și atrofie tubulară; ACEI: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; mTOR: țintă de rapamicină la mamifere; IQR: gama interquartile; TA: tensiunea arterială.

Tabelul 2 prezintă factorii legați de o scădere procentuală a proteinuriei mai mică de 50% (52 de pacienți). Utilizarea inhibitorilor mTOR și un raport mai mic de sodiu/creatinină în urină sunt semnificativ asociate cu o reducere a proteinuriei mai mare de 50%. Nici creatinina, nici filtrarea glomerulară nu au fost legate de scăderea proteinuriei în procente (Tabelul 2) sau în valoare absolută (datele nu sunt prezentate). Nici dozele de inhibitori ai ECA și ARA-II nu au fost standardizate pentru enalapril legate de scăderea proteinuriei (p = 0,149). Prin analiza de regresie logistică, incluzând variabile semnificative (utilizarea inhibitorilor mTOR și raportul sodiu/creatinină), raportul sodiu/creatinină urinar a fost singurul factor independent (OR 2,406 la 100 mEq/g; IC 95%: 1,008-5,745; p = 0,048) la un răspuns inadecvat al antiprotineinei după blocarea axei RAA la pacienții cu transplant de rinichi.

Tabelul 2В Factori de risc legați de o scădere procentuală a proteinuriei mai mare de 50% В

ARA-II: antagoniști ai receptorilor de angiotensină; FIAT: fibroză interstițială și atrofie tubulară; ACEI: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; mTOR: țintă de rapamicină la mamifere; IQR: gama interquartile.

Similar studiilor anterioare efectuate la pacienți transplantați și netransplantați, 9, 26 din studiul nostru am observat că medicamentele care blochează axele RAA reduc semnificativ proteinuria. După 6 luni de tratament, proteinuria medie a fost redusă de la 3,6 la 2,2 g/zi și la aproape jumătate dintre pacienți (44,7%) proteinuria a fost redusă la sub 1 g/zi. Avantajele utilizării ACEI/ARA-II în transplantul de rinichi continuă să fie controversate, cu studii în care nu s-a observat nicio îmbunătățire histologică, nici în supraviețuirea grefei, nici a pacientului, nici în riscul cardiovascular 15, 16, 27, cu altele în care supraviețuirea pacientului crește, dar nu cu cea a grefei 28 și altele în care ambele se îmbunătățesc 29. În acest ultim studiu, precis, cel mai mare beneficiu asupra evoluției grefei a fost observat la acei pacienți cu valori mai ridicate ale proteinuriei 29. Indiferent dacă este sau nu datorită unui efect specific al blocadei RAS, ceea ce s-a demonstrat este că reducerea albuminuriei pe termen scurt exercită un efect nefroprotector pe termen lung.

În concluzie, studiul nostru indică faptul că, la pacienții cu transplant renal cu proteinurie tratați cu ACEI/ARB-II, un aport ridicat de sare este asociat cu o scădere mai mică a proteinuriei și, eventual, cu o supraviețuire mai mică a grefei. Evitarea consumului excesiv de sare este o măsură necesară și eficientă care trebuie asociată cu blocarea axei RAA.

1. Fernández-Fresnedo G, Escallada R, Rodrigo E, De Francisco AL, Cotorruelo JG, Sanz de Castro S, și colab. Riscul bolilor cardiovasculare asociate cu proteinuria la pacienții cu transplant renal. Transplantul. 2002; 73 (8): 1345-8. [В Linkuri]

2. Knoll GA. Proteinurie la pacienții cu transplant renal: Prevalență, prognostic și management bazat pe dovezi. Sunt J Dis rinichi. 2009; 54: 1131. [В Linkuri]

3. Rodrigo E, Ruiz JC, Fernández-Fresnedo G, Fernández MD, Pià ± era C, Palomar R, et al. Cistatina C și albuminuria ca predictori ai rezultatelor alogrefei pe termen lung la pacienții cu transplant de rinichi. Clin Transplant. 2013; 27: E177-83. [В Linkuri]

4. Amer H, Fidler ME, Myslak M. Proteinurie după transplant renal, relația cu histologia alogrefei și supraviețuirea. Sunt transplantul J. 2007; 7: 2748-56. [В Linkuri]

5. Halimi JM, Laouad I, Buchler M, Al-Najjar A, Chatelet V, Houssaini TS, și colab. Proteinurie precoce de nivel scăzut: cauze, evoluție pe termen scurt și consecințe pe termen lung în transplantul renal. Sunt transplantul J. 2005; 5: 2281-8. [В Linkuri]

6. Fontan MP, Rodriguez-Carmona A, Garcia FT, Valdes F. Proteinuria timpurie la pacienții cu transplant renal tratați cu ciclosporină. Transplantul. 1999; 67: 561-8. [В Linkuri]

7. Amer H, Cosio F. Semnificația și gestionarea proteinuriei la pacienții cu transplant de rinichi. J Am Soc Nephrol. 2009; 20: 2490-2. [В Linkuri]

8. Grupul de lucru privind transplantul pentru îmbunătățirea rezultatelor globale ale bolilor renale (KDIGO). Ghid de practică clinică KDIGO pentru îngrijirea beneficiarilor de transplant renal. Sunt transplantul J. 2009; 9 Supliment 3: S1-155. [В Linkuri]

9. Jafar T, Stark P, Schmid C. Progresia bolii renale cronice: Rolul controlului tensiunii arteriale, proteinuriei și inhibării enzimei de conversie a angiotensinei. O meta-analiză la nivel de pacient. Ann Intern Med. 2003; 139: 244-52. [В Linkuri]

10. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. Efectul inhibiției enzimei de conversie a angiotensinei asupra nefropatiei diabetice. Grupul de studiu colaborativ. N Engl J Med. 1993; 329: 1456-62. [В Linkuri]

11. Hiremath S, Fergusson D, Doucette S. Blocarea sistemului angiotensinei reninei în transplantul de rinichi: o revizuire sistematică a dovezilor. Sunt transplantul J. 2007; 7: 2350-60. [В Linkuri]

12. Philipp T, Martinez F, Geiger H. Candesartan îmbunătățește controlul tensiunii arteriale și reduce proteinuria la pacienții cu transplant renal: Rezultate din SECRET. Transplant de Dial Nephrol. 2010; 25 (3): 967-76. [В Linkuri]

13. Inigo P, Campistol JM, Saracho R, Del Castillo D, Anaya F, Esforzado N și colab. Efectele renoprotectoare ale losartanului la pacienții cu transplant renal. Rezultatele unui studiu retrospectiv. Nephron Clin Pract. 2003; 95: 84-90. [В Linkuri]

14. Heinze G, Mitterbauer C, Regele H, Kramar R, Winkelmayer WC, Curhan GC și colab. Inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei sau terapia antagonistă a receptorilor angiotensinei II tip 1 este asociată cu supraviețuirea prelungită a pacientului și a grefei după transplant renal. J Am Soc Nephrol. 2006; 17: 889-99. [В Linkuri]

15. Opelz G, Zeier M, Laux G, Morath C, Dohler B. Nici o îmbunătățire a supraviețuirii pacientului sau a grefei la pacienții cu transplant tratați cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau blocanți ai receptorilor angiotensinei II tip 1: un raport de studiu de transplant colaborativ. J Am Soc Nephrol. 2006; 17: 3257-62. [В Linkuri]

16. Ibrahim HN, Jackson S, Connaire J, Matas A, Ney A, Najafian B, și colab. Blocarea angiotensinei II la pacienții cu transplant de rinichi. J Am Soc Nephrol. 2013; 24: 320-7. [В Linkuri]

17. Vegter S, Perna A, Postma MJ, Navis G, Remuzzi G, Ruggenenti P. Aportul de sodiu, inhibarea ECA și progresia către ESRD. J Am Soc Neprhol. 2012; 23: 165-73. [В Linkuri]

18. Slagman MC, Waanders F, Hemmelder MH, Woittiez AJ, Janssen WM, Lambers Heerspink HJ și colab. Grupul de studiu Nefrologie. Restricție moderată de sodiu alimentară adăugată la inhibarea enzimei de conversie a angiotensinei comparativ cu blocarea dublă în scăderea proteinuriei și a tensiunii arteriale: studiu controlat randomizat. BMJ. 2011; 343: d4366. [В Linkuri]

19. Houlihan CA, Allen TJ, Baxter AL, Panangiotopoulos S, Casley DJ, Cooper ME, și colab. O dietă cu conținut scăzut de sodiu potențează efectele losartanului în diabetul de tip 2. Îngrijirea diabetului. 2002; 25: 663-71. [В Linkuri]

20. Vogt L, Waanders F, Boomsma F, de Zeeuw D, Navis G. Efectele sodiului și hidroclorotiazidei asupra eficacității antiproteinurice a losartanului. J Am Soc Nephrol. 2008; 19: 999-1007. [В Linkuri]

22. D'Elia L, Rossi G, Schiano di Cola M, Savino I, Galletti F, Strazzullo P. Metaanaliza efectului restricției dietice de sodiu cu sau fără tratament concomitent de inhibare a sistemului renină-angiotensină-aldosteron asupra albuminuriei. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10: 1542-52. [В Linkuri]

23. Matchar D, McCrory D, Orlando L, Patel MR, Patel UD, Patwardhan MB și colab. Revizuire sistematică: Eficacitatea comparativă a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei și a blocanților receptorilor angiotensinei II pentru tratarea hipertensiunii esențiale. Ann Intern Med. 2008; 148: 16-29. [В Linkuri]

24. Kunz R, Friedrich C, Wolbers M. Meta-analiză: Efectul monoterapiei și al terapiei combinate cu inhibitori ai sistemului renină-angiotensină asupra proteinuriei în bolile renale. Ann Inter Med. 2008; 148: 30-48. [В Linkuri]

25. Fernández-Juarez G, Luà ± o Barrio V, de Vinuesa SG, Praga M, Goicoechea M, et al. Efectul blocării duale a sistemului renină-angiotensină asupra progresiei nefropatiei diabetice de tip 2: un studiu randomizat. Sunt J Dis rinichi. 2013; 61: 211-8. [В Linkuri]

26. Xu R, Sun S, Huo Y, Yun L, Huang S, Li G și colab. Efectele ACEI versus ARBs asupra proteinuriei sau albuminuriei în hipertensiunea primară: o meta-analiză a studiilor randomizate. Medicină (Baltimore). 2015; 94: e1560. [В Linkuri]

27. Opelz G, Döhler B. Moartea cardiovasculară la pacienții cu rinichi tratați cu blocante ale sistemului renină-angiotensină. Transplantul. 2014; 97: 310-5. [В Linkuri]

29. Shin JI, Palta M, Djamali A, Kaufman DB, Astor BC. Asocierea dintre blocarea sistemului renină-angiotensină și rezultatele pe termen lung la primitorii de transplant renal: Baza de date a beneficiarilor de alogrefe din Wisconsin (WisARD). Transplantul. 2015 noiembrie 12 [Epub înainte de tipărire]. [В Linkuri]

30. Heerspink HJ, Kröpelin TF, Hoekman J, de Zeeuw D. Reducing Albuminuria as Surrogate Endpoint (REASSURE) Consortium. Reducerea albuminuriei indusă de medicament este asociată cu renoprotecția ulterioară: o meta-analiză. J Am Soc Nephrol. 2015; 26: 2055-64. [В Linkuri]

31. Rodrigo E, Monfé E, Albines Z, Serrano M, Fernandez-Fresnedo G, Ruiz JC, și colab. Model de excreție de sodiu la 1 an după transplantul de rinichi și hipertensiune arterială. Ann Transplant. 2015; 20: 569-75. [В Linkuri]

32. Forumul OMS privind reducerea consumului de sare în populații. Reducerea consumului de sare în populații: Raport al unui forum al OMS și al unei reuniuni tehnice, 5-7 octombrie 2006, Paris, Franța. Datele de catalogare-în-publicație ale bibliotecii OMS [accesat la 15 mai 2013]. Disponibil la: http://www.who.int/dietphysicalactivity/reducingsaltintake_EN.pdf, accesat în mai/2013 [„Linkuri”]

33. Van den Berg E, Geleijnse JM, Brink EJ, van Baak MA, Homan van der Heide JJ, Gans RO, și colab. Aportul de sodiu și tensiunea arterială la pacienții cu transplant renal. Transplant de Dial Nephrol. 2012; 27: 3352-9. [В Linkuri]

34. Saint-Remy A, Somja M, Gellner K, Weekers L, Bonvoisin C, Krzesinski JM. Sodiu și potasiu urinar și dietetic asociate cu controlul tensiunii arteriale la pacienții tratați cu transplant de rinichi hipertensiv tratați: un studiu observațional. BMC Nefrol. 2012; 13: 121. [В Linkuri]

35. Verhave JC, Hillege HL, Burgerhof JG, Janssen WM, Gansevoort RT, Navis GJ și colab. Aportul de sodiu afectează excreția urinară de albumină în special la subiecții supraponderali. J Int Med. 2004; 256: 324-30. [В Linkuri]

36. Yilmaz R, Akoglu H, Altun B, Yildirim T, Arici M, Erdem Y. Aportul alimentar de sare este legat de inflamație și albuminurie la pacienții hipertensivi primari. Eur J Clin Nutr. 2012; 66: 1214-8. [В Linkuri]

37. Mandelbrot DA, AlberГ J, Barama A, Marder BA, Silva HT Jr, Flechner SM, și colab. Efectul ramiprilului asupra excreției urinare de proteine ​​la pacienții cu transplant renal de întreținere transformați în sirolimus. Sunt transplantul J. 2015; 15: 3174-84. [В Linkuri]

38. Arnau A, Ruiz JC, Rodrigo E, Quintanar JA, Arias M. Este proteinuria reversibilă după retragerea țintei de mamifere a inhibitorilor de rapamicină? Transplant Proc. 2011; 43: 2194-5. [В Linkuri]

39. Letavernier E, Legendre C. proteinurie indusă de inhibitori mToR: mecanisme, semnificație și gestionare. Transplant Rev (Orlando). 2008; 22: 125-30. [В Linkuri]

Primit: 16 noiembrie 2015; Aprobat: 28 ianuarie 2016

Autorul corespunzator. E-mail: [email protected] (E. Rodrigo).

Conflict de interese

В Acesta este un articol publicat în acces liber sub licență Creative Commons