complicații

Introducere
Obezitatea este o boală frecventă care afectează peste 300 de milioane de adulți în întreaga lume [1]. Este definit ca un indice de masă corporală (IMC) mai mare de 30. În Canada, prevalența obezității a crescut de aproape 3 ori în ultimele 2 decenii [2]. Aproximativ 25% din populația canadiană este acum clasificată ca obeză [3].

Opțiunile actuale pentru chirurgia bariatrică sunt clasificate după mai multe principii. Procedurile pur restrictive includ bandaj gastric reglabil laparoscopic și gastrectomie de mânecă. By-passul gastric Roux-en-Y este o intervenție chirurgicală restrictivă cu o abordare minoră de malabsorbție. În principal, procedurile malabsorptive cu o componentă restrictivă includ comutatorul duodenal și diversiunea biliopancreatică. Procedurile aproape pur malabsorptive includ bypass jejunal-ileal.

Gastrectomia laparoscopică a mânecii (LMG), cunoscută și sub numele de gastrectomie longitudinală sau verticală, este o opțiune chirurgicală relativ nouă și eficientă pentru gestionarea obezității morbide (Fig. 1). A fost introdus inițial în 1990 ca alternativă la gastrectomia distală cu procedura duodenală swith, pentru a reduce rata complicațiilor [4,5]. Gastrectomia mânecii a fost efectuată pentru prima dată laparoscopic de Ren și colab., În 1999 [6]. La acea vreme, GML a fost considerată prima etapă, la pacienții cu risc ridicat, înainte de devierea biliopancreatică sau de by-pass gastric Roux-en-Y [7]. GML sa dovedit ulterior a fi eficient ca o singură procedură pentru tratamentul obezității morbide [8]. Deși GML funcționează ca o procedură restrictivă, poate provoca și sațietate timpurie, prin îndepărtarea porțiunii stomacului care produce grelină [9].


FIGURA 1: Gastrectomia mânecii

Incidența obezității în Canada este în creștere și mai mulți pacienți sunt supuși procedurilor bariatrice [10]. Această creștere este agravată de incidența crescândă a turismului medical, în care pacienții călătoresc în străinătate pentru îngrijiri chirurgicale, în special chirurgie bariatrică [11]. Acest lucru se traduce inevitabil printr-o incidență mai mare a complicațiilor asociate cu astfel de proceduri. Prin urmare, este esențial ca toți chirurgii, inclusiv cei care practică în comunități mai mici, să fie conștienți de aceste complicații potențiale și să aibă o înțelegere de bază despre cum să le gestioneze și când să solicite îndrumarea unui chirurg bariatric. Scopul acestui articol este de a arunca o lumină asupra principiilor de bază ale gestionării complicațiilor după GML. Autorii își prezintă abordarea chirurgicală a GML și revizuiesc principalele complicații acute (în decurs de 2 săptămâni după intervenție chirurgicală) și complicațiile tardive care pot apărea la pacienții după GML (Tabelul 1).

• TABELUL 1: Complicații asociate cu gastrectomia laparoscopică a mânecii (Vezi tabelul)

Tehnica chirurgicală
Pacientul este plasat în decubit dorsal cu brațele depărtate. Pneumoperitoneul se realizează cu o tehnică închisă cu Veress acute plasate în zona subcostală stângă a abdomenului. Două orificii de 10 mm sunt plasate în zonele supraumbilicale și medii abdominale stângi. Un port suplimentar de 15 mm este plasat în abdomenul mediu drept pentru a introduce capsatorul. În cele din urmă, 2 porturi suplimentare de 5 mm sunt plasate în cadranele stânga și dreapta superioare ale abdomenului. Lobul stâng al ficatului este separat medial folosind un retractor Nathanson amplasat în zona subxifoidă.


FIGURA 2: Radiografie care prezintă o imagine normală a stomacului după gastrectomia laproscopică a mânecii

Complicații acute

Hemoragie
Riscul de sângerare postoperatorie a fost raportat între 1% și 6% după LMG [4,12]. Originea sângerării poate fi intraluminală sau extraluminală. Sângerarea intraluminală din linia discontinue se prezintă de obicei cu sângerări gastro-intestinale superioare. Simptomele frecvente includ hematemeza sau scaunele de melena. Diagnosticul și gestionarea sângerării intraluminale urmează algoritmul comun pentru sângerarea gastro-intestinală superioară. Aceasta include stabilirea unor linii intravenoase cu foraj mare pentru resuscitarea fluidelor, administrarea de celule roșii din sânge, dacă este necesar, măsurarea debitului urinar cu introducerea unui cateter Foley și gastroscopie urgentă pentru diagnosticarea și controlul sursei sângerării.

Sângerările extraluminale se prezintă de obicei cu o scădere în serie a nivelurilor de hemoglobină sau semne de tahicardie sau hipotensiune. Originea comună a sângerărilor extraluminale include linia gastrică discontinuă, splina, ficatul sau peretele abdominal la locurile de intrare a trocarilor. Autorii sugerează o a doua privire laparoscopică la toți pacienții care prezintă sângerări extraluminale cu o rată cardiacă susținută mai mare de 120 de bătăi pe minut și o scădere postoperatorie a hemoglobinei mai mare de 10 g/L. Laparoscopia urgentă facilitează diagnosticul și permite evacuarea cheagurilor, precum și controlul chirurgical al sursei sângerării. De multe ori nu se poate identifica originea reală a hemoragiei, dar consideră că evacuarea hematomului și plasarea unui canal de aspirare închis servesc frecvent ca un adjuvant util la resuscitarea pacientului.

Scurgerea liniei de capse
Scurgerea gastrică este una dintre cele mai grave și temute complicații ale GML (Fig. 3). Apare la până la 5% dintre pacienți după LMG [8,12]. Există mai multe clasificări pe baza constatărilor radiologice și a timpului diagnosticului [15]. Pe baza examinării de contrast a tractului gastro-intestinal superior, filtrarea gastrică poate fi clasificată în 2 tipuri. O scurgere de tip I sau subclinică este controlată, fie prin drenaj chirurgical, fie printr-un tract fistulos în cavitatea abdominală sau toracică. O scurgere clinică de tip II sau clinică este o scurgere diseminată cu difuzie a contrastului în cavitatea abdominală sau toracică [16]. Pe baza momentului diagnosticului, scurgerile gastrice sunt clasificate ca fiind precoce sau tardivă. O scurgere timpurie este, în general, diagnosticată în primele 3 zile după operație, în timp ce o scurgere târzie este, de obicei, diagnosticată la mai mult de 8 zile după operație [17].


• FIGURA NR. 3: raze X care prezintă o scurgere după un GML

Scurgerile gastrice pot fi diagnosticate fie întâmplător, fie într-o serie gastrointestinală superioară de rutină efectuată postoperator fără semne clinice sau în timpul unei laparoscopii/laparotomii exploratorii efectuate pentru tahicardie inexplicabilă. Într-un studiu realizat de Kolakowski și colab. [18], o combinație de semne clinice de febră, tahicardie și tahipnee sa dovedit a fi 58,33% sensibilă și 99,75% specifică pentru detectarea scurgerilor anastomotice. Diabetul zaharat și apneea de somn au fost asociate cu o incidență mai mare a scurgerilor anastomotice. Prin urmare, autorii prezentei lucrări sugerează o laparoscopie exploratorie de diagnostic pentru pacienții care prezintă aceste 3 semne în perioada postoperatorie timpurie. În prezența unei scurgeri, trebuie efectuată o spălare abdominală cu repararea chirurgicală a scurgerii (dacă este posibil din punct de vedere tehnic) și stabilirea unei căi de hrănire enterală. Deoarece stomacul are dimensiuni limitate, alegerea preferată pentru hrănirea enterală este de obicei o jejunostomie de hrănire.

În schimb, tratamentul unei scurgeri gastrice întârziate este mai dificil chirurgical, datorită prezenței unei reacții inflamatorii. În acest scenariu, încercările de a repara fistula sunt în general inutile. Opțiunile de tratament includ management conservator sau chirurgical. Acest lucru depinde de starea hemodinamică a pacientului și de constatările fizice și radiologice. În absența instabilității hemodinamice și a constatărilor fizice sugestive ale peritonitei, poate fi inițiat un tratament conservator. Include resuscitarea fluidelor, antibiotice intravenoase, nimic pe cale orală, drenajul percutanat al colecțiilor intraabdominale (dacă poate fi drenat) și plasarea stentului intraluminal [19]. La un pacient septic cu dovezi radiologice de scurgere cu colecții difuze de lichid intraabdominal, drenajul chirurgical este garantat.

În instituția în care lucrează autorii acestei lucrări, scurgerile gastrice târzii au fost gestionate cu succes prin drenaj (fie chirurgical, fie percutanat), stabilirea unei căi de hrănire (enterală sau parenterală) și plasarea stenturilor gastrice timp de aproximativ 2-4 săptămâni (Fig. 4). Alți anchetatori au folosit, de asemenea, stenturi intraluminale pentru gestionarea scurgerilor gastrice [20,21]. Himpens și colab. [20], au raportat experiența lor în gestionarea a 29 de pacienți cu scurgere gastrică după GML cu stenting. Acești cercetători au lăsat stentul în loc pentru o medie de 7 săptămâni. Succesul imediat a fost observat la 19 pacienți după plasarea primului stent, în timp ce 5 pacienți au necesitat plasarea unui al doilea stent. Doi pacienți au avut scurgeri persistente și au necesitat intervenție chirurgicală.


FIGURA NR. 4: Radiografie care prezintă un stent intraluminal pentru tratamentul unei scurgeri după un GML

Abces
Abcesul intraabdominal este o altă posibilă complicație a LMB. De obicei, prezintă simptome de durere abdominală, febră/frisoane sau greață și vărsături. Dacă există suspiciuni clinice, ar trebui obținută o scanare CT a abdomenului pentru a exclude prezența unui abces intraabdominal. Într-o serie de 164 de pacienți supuși LMB, Lalor și colab. [22], a raportat 1 pacient cu abces (0,7%). Tratamentul include drenaj percutanat și antibiotice.

Complicații cronice

Stenoză
Formarea stenozei este o altă complicație potențială care apare după GML. Poate apărea atât acut după intervenția chirurgicală, datorită edemului tisular sau, mai frecvent, târziu. Simptomele includ intoleranță alimentară, disfagie sau greață și vărsături. Deși a fost raportată răsucirea stomacului după LMG [23], cel mai frecvent loc al stenozei este incisura angularis [24]. Un studiu gastro-intestinal superior sau o endoscopie sunt în general diagnostice.
Opțiunile de tratament depind de momentul prezentării. O strictură diagnosticată acut poate fi uneori tratată în mod conservator, cu repaus intestinal (nimic pe gură), rehidratare cu fluide intravenoase și observare atentă. În absența altor patologii (de exemplu, abces, scurgeri), aceste stricturi se vor rezolva spontan fără a fi nevoie de intervenție suplimentară. Eșecul managementului conservator garantează dilatarea endoscopică.

În contrast, stricturile cronice necesită, în general, o intervenție suplimentară. Aceasta include tratamente endoscopice sau chirurgicale. Opțiunile de tratament depind de lungimea stenozei. Dilatarea endoscopică este un instrument neprețuit utilizat în această setare pentru stenoza pe segmente scurte [25]. Tratamentele succesive la intervale de 4-6 săptămâni sunt adecvate pentru a trata stenoza și pentru a îmbunătăți simptomele pacientului. În schimb, stenoza pe segment lung și eșecul managementului endoscopic necesită intervenție chirurgicală. Opțiunile includ o seromiotomie laparoscopică sau deschisă sau conversia într-un bypass gastric Roux-en-Y. Dapri și colab. [26], au raportat experiența lor cu seromiotomie laparoscopică la pacienții care au avut LMG. Acești cercetători au raportat rezultate reușite cu acest tratament. Parikh și colab. [25], a raportat o incidență de 3,5% a stenozei simptomatice după LMG în seria lor de 230 de pacienți; 2 pacienți au necesitat conversia în bypass gastric Roux-en-Y din cauza eșecului managementului endoscopic.

Deficiente nutritionale
Deficiențele nutriționale sunt frecvente după intervenția chirurgicală bariatrică.Etiologia este multifactorială datorită absorbției afectate și a scăderii aportului oral. Într-un studiu recent realizat de Gehrer și colab. [27], prevalența deficitului de vitamina B12, vitamina D, folat, fier și zinc a fost raportată la 3%, 23%, 3%, 3% și, respectiv, 14% după GML. În general, acești anchetatori au constatat că deficiențele de micronutrienți au fost mai puțin răspândite după GML decât după by-passul gastric Roux-en-Y; cu toate acestea, deficiența de folat a fost ușor mai frecventă după GML decât în ​​cazul bypassului gastric Roux-en-Y (22% față de 12%) [27]. Prin urmare, testarea de rutină a sângelui după GML pentru a diagnostica deficiențele de vitamine și minerale este justificată. La instituția autorilor acestui studiu, nivelurile serice ale pacienților de vitamina B12, vitamina D, folat, fier și calciu sunt monitorizate de rutină la 3, 6 și 12 luni după operație și, dacă este necesar, le tratează corespunzător.

Boala de reflux gastroesofagian
Boala de reflux gastroesofagian (GERD) este o afecțiune frecvent observată la populația de chirurgie bariatrică. Deși unele operații, cum ar fi bypassul gastric Roux-en-Y, sunt cunoscute a fi asociate cu o incidență redusă a refluxului postoperator, acest lucru este controversat în LMB. Într-o recenzie sistematică recentă a lui Chiu și colab. [28], autorii au considerat că datele sunt neconcludente în ceea ce privește efectul GML asupra GERD. Dintre studiile incluse, 4 au arătat o incidență crescută a GERD postoperator, în timp ce 7 au arătat o scădere a incidenței GERD. Certer și colab. [29], a efectuat un studiu retrospectiv la pacienții supuși GML și a constatat că 47% dintre pacienți prezentau simptome persistente (> 30 de zile) ale GERD. Cele mai frecvente simptome raportate includ arsuri la stomac (46%) și insuficiență (2%). Managementul pacienților cu GERD persistent implică tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni. Acești pacienți necesită o urmărire clinică atentă. Dacă simptomele persistă în ciuda utilizării inhibitorilor, autorii acestei lucrări efectuează în general o gastroscopie pentru diagnostic.

Concluzie

LMG este o procedură nouă și eficientă pentru gestionarea chirurgicală a obezității morbide. Prin urmare, numărul pacienților supuși acestei proceduri va continua să crească. Cunoștințele de bază despre complicațiile obișnuite și opțiunile de tratament disponibile sunt esențiale pentru toți chirurgii practicanți. Acest articol oferă un ghid de bază pentru gestionarea complicațiilor după GML. Prin diagnosticul precoce și tratamentul acestor complicații, morbiditatea și mortalitatea pacientului pot fi reduse.

♦ Comentariu și rezumat obiectiv: Dr. Rodolfo D. Altrudi