cronică

В
В 		В

SciELO al meu

Servicii personalizate

Revistă

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Articol

  • Spaniolă (pdf)
  • Articol în XML
  • Referințe articol
  • Cum se citează acest articol
  • SciELO Analytics
  • Traducere automată
  • Trimite articolul prin e-mail

Indicatori

  • Citat de SciELO
  • Acces

Linkuri conexe

  • Citat de Google
  • Similar în SciELO
  • Similar pe Google

Acțiune

Nutriția spitalului

versiuneaВ On-lineВ ISSN 1699-5198 versiuneaВ tipărităВ ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp.В vol.26 nr.4В MadridВ iulie/august 2011

CAZURI CLINICE

Diareea refractară cronică și malabsorbția secundare hipogamaglobulinemiei variabile comune, infestării cronice cu giardia lamblie și gastrectomiei totale datorate adenocarcinomului gastric: un management nutrițional complex

Diaree chonică și malabsorbție din cauza imunodeficienței variabile comune, gastrectomie și infecție cu giardioză: un management nutrițional dificil

M. E. Domínguez-López 1, I. Gonzalez-Molero 1, C. P. Ramárez-Plaza 2, F. Soriguer 1 și G. Olveira 1

1 Serviciul de endocrinologie și nutriție. 2 Departamentul de Chirurgie Generală și Boli Digestive. Spitalul Universitar Regional Carlos Haya. Malaga. Spania.

Cuvinte cheie: Hipogamaglobulinemie variabilă frecventă. Gastrectomie. Giardiaza Diaree cronică.

Cancerul gastric este o cauză frecventă a mortalității cauzate de cancer în lume. Chirurgia este singura terapie potențial curativă, deși efectele adverse ale intervenției chirurgicale sunt frecvente și considerabile. Imunodeficiența variabilă frecventă este, în multe cazuri, cauză de probleme ale sistemului gastro-intestinal, cum ar fi diareea cronică cauzată de infestarea cu giardia lamblia, hiperplazia limfoidă nodulară și pierderea vilozităților ducând frecvent la malaport și malnutriție. Deficiențele nutriționale datorate malapsorbției (postgastrectomie și secundare pierderii vilozităților, giardiazei și imunodeficienței variabile comune) sunt frecvente. Prezentăm cazul unui pacient cu cancer gastric care a suferit o gastrectomie cu hipogammaglobulinemie variabilă comună și infestare cronică de giardia lamblie, cu diaree gravă rezistentă la tratament și malabsorbție.

Cuvinte cheie: Imunodeficiență variabilă comună. Gastrectomie. Giardiaza Diaree cronică.

Caz clinic

Pacient de sex masculin în vârstă de 49 de ani cu antecedente de hipogammaglobulinemie variabilă frecventă cu hiperplazie nodulară limfoidă, infestare cronică cu giardia lamblie și gastrectomie totală datorată cancerului gastric în 2002. În 2006 a fost descoperit un nodul tiroidian cu malignitate datorită FAP. Tiroidectomia totală este efectuat; anatomia patologică a confirmat prezența unui carcinom tiroidian medular care măsoară 1,8 x 1,5 cm. de diametru maxim, unifocal, situat în lobul tiroidian drept, bine delimitat, pseudoencapsulat, fără implicarea marginilor de rezecție, ganglionii limfatici fiind lipsiți de tumoră (T1N0M0, stadiul I).

Pacientul a urmat o terapie de substituție cu suplimente de calciu și vitamina D și levotiroxină.

În timpul urmăririi, pacientul menține nivelurile de calciu între 7,2 și 8,7 mg/dl, observând o creștere progresivă a PTH intact, indicând dezvoltarea hiperparatiroidismului secundar.

Pacientul continuă, de asemenea, să facă controale periodice, necesitând internarea în septembrie 2008 din cauza agravării simptomelor abdominale (diaree) și pentru un studiu de hipertransaminazemie, un studiu care a fost negativ (CT abdominală fără modificări).

În timpul urmăririi, tratamentul cu vitamina B12 lunară, complexe multivitaminice de acid folic și enzime pancreatice a fost început cu scopul de a-i îmbunătăți parametrii nutriționali. În timpul controalelor clinice, nivelurile de calcitonină rămân nedetectabile.

Hipogamaglobulinemie

Imunodeficiența variabilă comună (CVI) este o imunodeficiență primară predominant de anticorpi (Ig), a cărei caracteristică cea mai importantă este prezența hipogammaglobulinemiei în detrimentul în principal al IgG și IgA. Fenotipul clinic și unele dintre manifestările de laborator ale bolii sunt variabile. Majoritatea pacienților prezintă infecții bacteriene repetitive, în special ale sistemului respirator (sinuzită, otită, bronșită și pneumonie) și într-un număr mai mic al tractului digestiv. Uneori este asociat cu boli cronice autoimune și inflamatorii cu manifestări granulomatoase la unii pacienți 1,2,3 .

Manifestările digestive sunt frecvente, cele mai importante fiind diareea cronică cauzată de giardioză, hiperplazie nodulară limfoidă sau atrofie păroasă.

Limfoamele non-Hodgkin sunt puternic asociate cu CVI; În general, incidența neoplasmelor la acești pacienți este mai mare decât la populația normală, unul dintre cele mai frecvente fiind carcinomul gastric.

Tratamentul corect și precoce al infecțiilor ar trebui să fie complementul terapiei de substituție cu gamma globulină.

Incidența deficitului de folat este mai mică decât cea a fierului și a vitaminei B12. Apare ca o consecință a excluderii duodenale și poate fi prevenită cu multivitamine orale 8 .

Atunci când pacienții nu își pot satisface în mod adecvat nevoile nutriționale cu aportul oral de alimente obișnuite, va fi necesar să se furnizeze suplimente calorico-proteice. Este esențial să se asigure un aport adecvat de vitamine, practic toți pacienții fiind obligați să trateze cu vitamina B12 intramusculară lunară și cu complexe orale de multivitamine. Suplimentarea cu fier, care este aproape întotdeauna necesară, va fi aleasă oral; cu toate acestea, la unii pacienți, trebuie administrat parenteral (intramuscular sau intravenos) din cauza malabsorbției digestive și a intoleranței 16 .

De asemenea, un procent considerabil de pacienți necesită tratament cu enzime pancreatice din cauza simptomelor de malabsorbție a grăsimilor, care vor fi evaluate sistematic folosind testul Van de Kamer 13,17 .

Diaree cronică

Numeroase tulburări sunt asociate cu diaree cronică. Prevalența tulburărilor specifice depinde de nivelul socio-economic al populației studiate. În țările dezvoltate, cele mai frecvente cauze ale diareei cronice sunt sindromul intestinului iritabil, boala inflamatorie a intestinului și sindroamele malabsorptive, cum ar fi intoleranța la lactoză și boala celiacă. În țările subdezvoltate, diareea cronică se datorează mai frecvent infecțiilor bacteriene, parazitare și micobacteriene; În ceea ce privește infecțiile parazitare, Giardia lamblia provoacă dureri abdominale, greață, diaree apoasă și malabsorbție și poate fi uneori asimptomatică.

La pacientul nostru, prezența diareei este multifactorială. Pe de o parte, atrofia intestinală, malabsorbția și giardioza sunt secundare imunodeficienței variabile comune; pe de altă parte, din cauza sindromului de dumping, a malabsorbției grăsimilor și a altor factori deja enumerați din cauza gastrectomiei totale efectuate în 2002 pentru cancerul gastric. În plus, diareea la un pacient cu cancer tiroidian medular ar putea fi un indicator al nivelului crescut de calcitonină și al reapariției bolii.

În concluzie, hipogamaglobulinemia variabilă comună este o entitate care este însoțită de repercusiuni digestive semnificative (în principal datorate diareei cronice secundare giardiozei) și nutriționale (malabsorbție), asocierea acesteia cu procesele neoplazice, cum ar fi cancerul gastric în cazul nostru și gastrectomia consecventă, agravează clinica digestivă a pacientului și mai mult, ceea ce face dificilă o gestionare nutrițională deja complexă.

Referințe

1. Spickett GP, Farrant J, North ME, Zhang J, Morgan L, Webster ADB. Imunodeficiență variabilă comună: câte boli? Immunol Astăzi 1997; 18: 325-8. [Link-uri]

2. Hermaszewski RA, Webster ADB. Hipogamaglobulinemie primară: un studiu al manifestărilor clinice și complicațiilor. Q J Med 1993; 86: 31-4. [Link-uri]

3. Ozen A, Baris S, Karakoc-Aydiner E, Ozdemir C, Bahceciler Nn, Barlan Ib. Rezultatul hipogamaglobulinemiei la copii: nivelurile de imunoglobulină ca predictori. Clin Immunol 2010; 137 (3): 374-83. [Link-uri]

4. Onba IK, Gјn ARF, Sin AZ, Ardeniz O, Kokuluda A, Sebik F. Imunodeficiență variabilă comună (cvid) care prezintă malabsorbție datorată giardiozei. Turk J Gastroenterol 2005; 16 (2): 111-3. [Link-uri]

6. Copland L, Liedman B, Rothenberg E, Bosaeus I. Efectele suportului nutrițional mult timp după gastrectomia totală. Clin Nutr 2007; 26 (5): 605-13. [Link-uri]

7. Baker A, Wooten LA, Malloy M. Considerații nutriționale după gastrectomie și esofagectomie pentru malignitate. Opțiuni Curr Treat Oncol 2011. [Link-uri]

8. Kang I, Kim YS, Kim C. Deficiență minerală la pacienții care au suferit gastrectomie. Nutriție 2007; 23 (4): 318-22. [Link-uri]

9. Kiyama T, Mizutani T, Okuda T, Fujita I, Tokunaga A, Tajiri T, Barbul A. Modificări postoperatorii în compoziția corpului după gastrectomie. J Gastrointest Surg 2005; 9 (3): 313-9. [Link-uri]

10. Ryu SW, Kim IH. Compararea diferitelor evaluări nutriționale în detectarea malnutriției la pacienții cu cancer gastric. World J Gastroenterol 2010; 16 (26): 3310-7. [Link-uri]

11. Tovey FT, Hobsley M. Pacienții post-gastrectomie trebuie urmăriți timp de 20-30 de ani. World J Gastroenterol 2000; 6 (1): 45-48 [Link-uri]

12. Beyan C, Beyan E, Kaptan K, Tfran A, Uzar AT. Anemie post-gastrectomie: evaluarea a 72 de cazuri cu anemie post-gastrectomie. Hematologie 2007; 12 (1): 81-4. [Link-uri]

13. Tovey FT, Hall ML, Ell PJ, Hobsley M. O revizuire a bolii osoase postgastrectomie. J Gastroenterol Hepatol 1992; 7 (6): 639-45. [Link-uri]

14. Tovey FT, Hall ML, Ell PJ, Hobsley M. Osteoporoză postgastrectomie. Fr J Surg 1991; 78 (11): 1335-7. [Link-uri]

15. Harju E. Probleme metabolice după o intervenție chirurgicală gastrică. Int Surg 1990; 75 (1): 27-35. [Link-uri]

16. Lloyd DA, Valberg LS. Feritina serică și starea fierului corporal după operații gastrice. Am J Dig Dis 1977; 22 (7): 598-604. [Link-uri]

17. Friess H, Bahm J, Moller MW, Glasbrenner B, Riepl R, Malfer-theiner P, Bochler M: Maldigestia după gastrectomia totală este asociată cu insuficiența pancreatică. Sunt J Gastroenterol o mie nouă sute nouăzeci și șase; 91: 341-347. [Link-uri]

Adresa de corespondenta:
Marta Domínguez López
Spitalul Universitar Regional Carlos Haya
Plaza del Hospital Civil, s/n 29009 Malaga. Spania
E-mail: [email protected]

Primit: 25 martie 2011.
Acceptat: 4-IV-2011.

В Tot conținutul acestei reviste, cu excepția cazului în care este identificat, se află sub o licență Creative Commons