Definiție.

Este prezența durerii în zona anală, rectală și/sau perineală într-o formă cronică (în ultimele 3 luni și care a început cu mai mult de 6 luni în urmă) fără o cauză organică clară care o justifică (nu produce hemoroizi, fisuri, fistule, abcese, papilite, tumori, boli ginecologice, patologia prostatei, boli inflamatorii intestinale etc.).

Frecvență.

Se știe că este un sindrom foarte răspândit și cu o anumită frecvență incapacitantă și poate afecta până la 8% din populație. Deși este mai frecventă de la 40-50 de ani, poate apărea la orice vârstă, fiind mai frecventă la femei.

Cauze.

Mecanismul prin care apare este clar necunoscut și, prin urmare, poate fi clasificat ca funcțional.

Nașterea, chirurgia anală și perineală, constipația, hipersensibilitatea viscerală și sindromul intestinului iritabil, precum și stresul și anxietatea în unele ocazii, pot juca un rol determinant în unele dintre formele sale clinice.

Forme clinice de prezentare

Putem distinge cel puțin 3 forme clar funcționale, bine descrise în Criteriile Roma III: durere anorectală și perineală cronică nespecifică, sindromul levatorului ani și proctalgia fugax.

Există însă și alte 2 modalități de luat în calcul, care nu sunt funcționale în mod clar, deoarece există de obicei leziuni ale structurilor musculare sau neurologice: sindromul perineului descendent și neuropatia pudendală.

Principalul său simptom este de obicei durerea și, deși fiecare sindrom are caracteristici distinctive, este frecvent la unii pacienți că limitele dintre o formă sau alta nu sunt deloc clare.

- Durere anorectală și perineală cronică idiopatică sau nespecifică:

Este cea mai frecventă formă de prezentare (30-40% din cazuri).

De obicei apare după 50 sau 60 de ani și este mai frecvent la femei.

De obicei este descris ca senzația de greutate sau de a avea o minge sau o minge în canalul anal care poate iradia către restul perineului, coapselor, rectului și vaginului. De obicei este surd și continuu; caracteristic crește pe măsură ce trece ziua, devenind mai rău în timp ce stai și se relaxează când stai întins.

- Sindromul Levator ani:

Prezintă caracteristici foarte asemănătoare cu durerea cronică idiopatică anală sau perineală, deși este mai puțin frecventă decât aceasta.

În plus, de obicei radiază mai mult spre regiunea posterioară și coccis, de obicei se agravează pe lângă faptul că stă cu defecație, fiind ceea ce îl diferențiază clar de precedent este prezența durerii la apăsarea mușchiului puborectalis la examenul rectal digital.

- Proctalgia fugax:

Apare de obicei peste 40 de ani și este caracteristic mult mai frecvent la bărbați și cu o oarecare frecvență este asociat cu sindromul intestinului iritabil și anxietate.

Apare într-un mod capricios și intermitent și odată ce pacientul încetează, pacientul rămâne fără disconfort anal sau rectal până la următoarea criză.

Debutul său este întotdeauna brusc și predominant nocturn (trezește pacientul). Este descris în mod normal ca fiind exclusiv anal sau rectal (nu este iradiat), dar foarte intens și insuportabil, deși din fericire are o durată foarte scurtă (mai puțin de 20 de minute).

De obicei, se ameliorează prin adoptarea poziției ghemuit, flexia picioarelor pe genunchi și coapse în pat, cu mișcări de defecație-continență, masaje în jurul anusului sau a băilor de șezut.

- Sindromul perineului descendent:

Deși este de obicei însoțit de durere, acest sindrom este mai presus de toate o tulburare de defecare, deoarece în timpul efortului de defecare există o coborâre marcată sau bombat a planșeului pelvin și chiar un prolaps al mucoasei rectale, cu prezența unei senzații de evacuare incompletă. fiind foarte frecvent ca pacientul să se ajute împingându-se cu degetele pe ambele părți sau în față (atingere cu degetul).

Durerea asociată este foarte asemănătoare cu cea a durerii cronice perineale și, deoarece sindromul levator ani se înrăutățește de obicei cu defecația, caracteristica distinctivă, în plus față de coborârea perineală în timpul manevrei de defecație, este că nu există durere semnificativă atunci când palpați peste mușchi puborectalis.

- Neuropatie pudendală:

Nervul pudendal ia naștere din rădăcinile sacrale și printr-o cale complicată, în care traumele și capcanele sunt ușoare, ajunge în partea inferioară a rectului, a organelor genitale externe și a perineului. Funcția sa este motorie, sensibilă și autonomă.

Neuropatia este o inflamație a nervului, fie datorită întinderii și prinderii de-a lungul drumului, fie datorită deteriorării directe. Astfel, mulți pacienți numără printre antecedente intervenții chirurgicale pelvine, nașteri dificile sau instrumentale, căderi cu traume pelvine, utilizare frecventă a unei biciclete sau exerciții intensive cu ridicare de greutăți și constipație cronică, în general cu un perineu descendent. Este, de asemenea, mai frecvent în diabetul zaharat și în scleroza multiplă.

Simptomele sunt durere anorectală, perineală și gluteală internă, de obicei sub formă de înțepături foarte intense, cu arsură și furnicături sau amorțeală, mai rău când stați sau defecați și mai bine când stați în picioare sau culcat. Adesea există probleme de constipație obstructivă, uneori incontinență (urinară și anală) și, în unele cazuri, disfuncție sexuală.

Diagnostic

O istorie clinică bine construită și orientată, care colectează meticulos istoricul medico-chirurgical al pacientului și caracteristicile durerii, pe lângă simptomele însoțitoare, va ghida diagnosticul în multe cazuri.

O examinare anală și perineală atentă va completa diagnosticul în multe cazuri, deoarece ne va permite să evaluăm existența hemoroizilor, fisurilor, prolapselor, papilitei, perineului descendent, rectocelului, fistulelor etc.

Cu toate acestea, există o serie de examinări anatomice și funcționale care sunt necesare la mulți pacienți pentru a exclude organicitatea și a stabili un diagnostic corect. Toate aceste tehnici trebuie individualizate pe baza constatărilor clinice inițiale și nu vor fi aceleași la toți pacienții.

Colonoscopia, ecografia endoanală și imagistica prin rezonanță magnetică pot fi utile pentru a evalua dacă există leziuni precum fistule, papilită, boli inflamatorii sau tumoare rectală etc.

Tehnicile funcționale precum manometria anorectală ne vor informa despre integritatea sfincterelor, hiperactivitatea sau hipertonia acestora, sensibilitatea rectală și capacitatea expulsivă în timpul manevrei de defecare; Date accesorii foarte utile în diagnosticul final și cu consecințe la determinarea tratamentului în unele cazuri. Defecografia și studiul neurofiziologic pot fi necesare în unele cazuri.

Tratament

Nu există un tratament comun și acest lucru trebuie individualizat pe baza diagnosticului final și a caracteristicilor specifice fiecărui pacient.

Deși este uneori un sindrom foarte invalidant, ar trebui să fie cât mai conservator posibil, iar intervenția chirurgicală va fi tratamentul final în rare ocazii.

Utilizarea măsurilor fizice precum masajele, căldura locală uscată, reeducarea posturală, corectarea obiceiurilor sau sporturilor care pot agrava starea, utilizarea scaunelor adecvate sau a pernelor adaptate, sunt în multe cazuri măsuri foarte eficiente pentru ameliorarea durerii.

Tratarea constipației, adesea asociată, va îmbunătăți, de asemenea, starea și va preveni progresia acesteia. În multe cazuri, utilizarea laxativelor nu este doar inevitabilă, ci va fi, de asemenea, recomandabilă.

În ceea ce privește medicamentele, pot fi utilizate analgezice orale și, în unele cazuri, antiinflamatoare. Aplicarea topică a unguentului Diltiazen poate fi foarte utilă în cazurile în care hipertonia anală este suspectată sau diagnosticată prin manometrie (în ultimul timp este recomandată și utilizarea Diltiazen oral în aceste cazuri). Utilizarea relaxantelor musculare, cum ar fi metocarbamolul sau diazepanul, poate fi utilă în unele cazuri. Antidepresivele triciclice, cum ar fi doza mică de amitriptilină, oferă ameliorare în multe cazuri, deoarece modulează sensibilitatea viscerală. Salbutamolul inhalat sau Nifedipina sublinguală pot fi foarte utile în cazurile de proctalgie fugax, deoarece reduc timpul durerii. Infiltrarea cu anestezice locale ne ajută să diagnosticăm neuropatia pudendală și utilizarea neurolizei poate fi utilă în tratamentul acesteia. În sindromul levator ani, injectarea de corticosteroizi, cum ar fi triamcinolonă, poate fi utilă.

Biofeedback-ul anorectal poate oferi, de asemenea, beneficii în unele cazuri. Această tehnică nu conține complicații sau efecte secundare și ne va ajuta să reeducăm mușchii sfincterului, să îmbunătățim manevra de defecare și, în unele cazuri, să modulăm durerea.

Electrostimularea și neuromodularea locală sau prin tibial posterior s-au dovedit a fi eficiente în unele cazuri care sunt refractare la alte tratamente, deci ar trebui să fie o alternativă de luat în considerare.

Utilizarea radiofrecvenței pulsate poate fi utilă la pacienții cu neuropatie pudendală.

Intervenția chirurgicală va fi rezervată numai pentru cazurile intratabile.

funcțională

Manometria anorectală este un examen foarte util în studiul complementar al acestor sindroame. În acest caz, există hipertonie anală cu hiperactivitate semnificativă în repaus.

Videodefecografia este utilă în special la unii pacienți (în acest caz pacientul are un perineu descendent care este agravat de un rectocel anterior mare și o contracție paradoxală a mușchiului puborectalis)

Electrostimularea și neuromodularea prin nervul tibial posterior pot fi utile în tratamentul proctalgiei cronice.

Nervul pudendal are o cale complicată, prin canale înguste și în contact cu structurile musculare și osoase pe care poate fi comprimat și traumatizat.

Traumatizarea continuă a nervilor pudendali, cum ar fi în cazul utilizării excesive a bicicletei cu o șa inadecvată și fără o protecție suficientă, poate provoca neuropatie pudendală sau o poate agrava.

Blocul anestezic al nervilor pudendali este util mai ales atunci când simptomele nu se ameliorează cu un tratament conservator.

Laboratorul de motilitate digestivă - Dr. José Francisco Suárez Crespo