Hipertiroidism în situații de urgență

urgență

Dr. Jorge Facal Castro.
Prof. Adj. Departamentul de urgenta. Hosp. de clinici.

Introducere

Hipertiroidismul este un sindrom determinat de un grup eterogen de boli, care se caracterizează prin niveluri crescute de hormoni tiroidieni în sânge. Deși hipertiroidismul și tirotoxicoza sunt termeni care sunt folosiți în mod obișnuit interschimbabil, hipertiroidismul strict se referă la hiperfuncția glandei tiroide, în timp ce tirotoxicoza se referă la orice afecțiune caracterizată printr-un exces de hormon tiroidian, inclusiv ingestia de hormoni tiroidieni și tiroidită.

Diagnosticul de hipertiroidism se face clinic atunci când există o serie de simptome și semne care îl evocă rapid. Cu toate acestea, la pacienții cu vârsta peste 70 de ani, manifestările clinice clasice pot fi absente. Scăderea în greutate, fibrilația atrială sau insuficiența cardiacă congestivă pot fi manifestările predominante în această grupă de vârstă. Etiologia hipertiroidiei va diferi la pacienții tineri sau vârstnici.

Confruntat cu suspiciunea de hipertiroidism în camera de urgență, de multe ori primul și singurul pilon pe care trebuie să-l începem studiul și mai ales tratamentul este diagnosticul clinic bazat pe un istoric medical exhaustiv.

Anamneză

Pacienții trebuie întrebați despre nervozitate, oboseală, palpitații, dispnee la efort, pierderea în greutate, intoleranță la căldură, iritabilitate, tremurături, slăbiciune musculară, tulburări de somn, transpirație, hiperdefecție, modificări ale poftei de mâncare și creșterea dimensiunii tiroidei. De asemenea, întrebați despre fotofobie, iritarea ochilor, diplopie sau modificări ale acuității vizuale.

La pacienții la care boala Graves nu este evidentă, întrebați despre expunerea recentă la iod, utilizarea curentă sau anterioară a hormonilor tiroidieni, durerea în regiunea anterioară a gâtului, sarcina sau antecedentele anterioare de gușă. Ar trebui, de asemenea, investigată existența unui istoric familial de boală tiroidiană.

Examen fizic

O examinare fizică completă trebuie efectuată în momentul consultării. Aspectele examinării care trebuie menționate sunt greutatea și înălțimea, frecvența și regularitatea pulsului, tensiunea arterială, examenul cardiac, prezența măririi tiroidei (difuză sau nodulară), slăbiciunea musculară proximală, tremor, examinarea ochilor (în căutarea oftalmopatiei) și examinarea pielii (pentru mixedem pretibial).

Situații speciale în caz de urgență

Manifestări cardiovasculare

Manifestările cardiovasculare ale hipertiroidiei sunt recunoscute de ani de zile și constituie un pilon pentru diagnosticul clinic. Acțiunea hormonilor tiroidieni afectează practic toate organele, dar inima răspunde în special chiar și la modificări minime ale concentrațiilor acestor hormoni, așa cum se observă la persoanele cu hipertiroidism subclinic. Această entitate, caracterizată prin niveluri normale de T3 și T4, cu TSH suprimată, determină mai multe modificări cardiace, cum ar fi: ritmul cardiac crescut în repaus, contractilitatea miocardică, masa musculară a ventriculului stâng și o predispoziție la aritmii atriale.

Consecințele hemodinamice ale hipertiroidismului sunt determinate de un efect direct al hormonilor tiroidieni asupra inimii și vaselor. Există o creștere a ritmului cardiac, a volumului de sânge, a volumului de ejecție a ventriculului stâng, a fracției de ejecție și a debitului cardiac.

Simptomele cardiovasculare includ palpitații la 85% dintre pacienți și dispnee la efort la 50%. Angor este rar și poate fi rezultatul unui dezechilibru între oferta miocardică și cererea de oxigen sau vasospasm. Cu toate acestea, apariția anginei relevă frecvent existența bolii arterosclerotice coronariene. La examinarea fizică, tahicardia este cea mai frecventă constatare (90% dintre pacienți peste 90 de bătăi pe minut). Majoritatea pacienților prezintă pulsuri periferice largi, bătăi largi ale vârfurilor, intensitate crescută a sunetelor inimii și un murmur de ejecție sistolică în aproximativ 50% din cazuri (care ar putea fi cauzat de dezvoltarea prolapsului valvei mitrale în timpul tirotoxicozei sau disfuncției musculare papilare) . Mai rar, un zgomot sistolic poate fi găsit peste al doilea spațiu intercostal stâng (frecare Means-Lerman) cu unele caracteristici auscultatorii ale fricțiunii pericardice.

Hipertiroidismul poate complica o boală cardiacă preexistentă sau poate provoca complicații cardiace la persoanele cu inimi structurale normale. Hipertiroidismul poate demonta o boală coronariană silențioasă sau insuficiența cardiacă compensată anterior printr-o creștere a ritmului cardiac, a debitului cardiac și a consumului de oxigen.

Sarcina hemodinamică impusă de starea hipertiroidiană scade rezerva contractilă miocardică și previne orice creștere a debitului cardiac și a fracției de ejecție în timpul efortului. Inima hipertiroidiană funcționează la limita capacității sale chiar și în condiții de repaus. Preîncărcarea crescută și volumul total de sânge induc hipertrofie miocardică. Majoritatea pacienților cu hipertiroidie se află într-o stare de debit cardiac ridicat în absența insuficienței cardiace simptomatice. Cu toate acestea, în ciuda creșterii duble sau triple a debitului cardiac și a funcției contractile, creșterea preîncărcării și a volumului sanguin duce la presiuni de umplere ventriculare ridicate și poate duce la congestie sistemică pulmonară și venoasă. Această insuficiență cardiacă de mare producție apare frecvent la persoanele tinere cu hipertiroidism sever de lungă durată în absența bolilor cardiace subiacente și răspunde bine la terapia diuretică.

La un grup mic de pacienți, în special la vârstnici cu fibrilație atrială sau cu boli cardiace subiacente, insuficiența cardiacă apare cu o scădere a contractilității miocardice și a fracției de ejecție a ventriculului stâng și o creștere a dimensiunilor ventriculare. Această formă de disfuncție sistolică este adesea - dar nu întotdeauna - reversibilă odată cu restabilirea stării eutiroidiene.

Nu se cunoaște motivul pentru care unii pacienți dezvoltă „cardiomiopatie tirotoxică” și insuficiență cardiacă severă. O posibilitate ar fi efectul dăunător al tahicardiei susținute asupra inimii.

Fibrilația atrială este cea mai frecventă complicație cardiacă a hipertiroidismului. Apare la aproximativ 15% dintre pacienți și este frecvent asociată cu un răspuns ventricular rapid. Deși rare la pacienții cu vârsta mai mică de 40 de ani, 25-40% dintre pacienții cu hipertiroidie cu vârsta peste 60 de ani sunt prezenți. Majoritatea pacienților cu hipertiroidism și fibrilație atrială au ecocardiografic un atriu stâng mărit comparativ cu mai puțin de 7% dintre pacienții cu hipertiroidie în ritm sinusal. La fel ca în cazul anginei și insuficienței cardiace, dezvoltarea fibrilației atriale nu trebuie considerată doar secundară hipertiroidismului, iar bolile cardiace subiacente trebuie căutate întotdeauna. Spre deosebire de fibrilația atrială, flutterul atrial și tahicardia paroxistică supraventriculară sunt rare. La fel se întâmplă și cu tahicardia ventriculară care necesită căutarea unor boli cardiace preexistente.

Cea mai frecventă descoperire electrocardiografică este tahicardia sinusală și un interval PR scurt. Poate exista o prelungire a conducției intra-atriale cu o creștere a duratei P, precum și o întârziere a conducerii intraventriculare cu un bloc de ramură dreaptă la aproximativ 15% dintre pacienți.

Hipertiroidismul este asociat cu hipertensiune sistolică la aproximativ o treime dintre pacienți, în special vârstnici. Ar fi rezultatul, în parte, a incapacității sistemului vascular de a se reajusta la volumul crescut de ejecție.

Criza tirotoxică

Criza tirotoxică este o exacerbare bruscă și severă a tirotoxicozei. Este cauzată de eliberarea masivă de hormoni tiroidieni sau de o hipersensibilitate a receptorilor tisulari la aceștia. Este o complicație rară în ultimii ani datorită diagnosticului mai timpuriu al bolii și a unui management medical mai bun pre și postoperator. Cu toate acestea, exacerbările acute ale simptomelor tirotoxicozei induse de bolile intercurente, în special infecțioase, pot să apară cu o anumită frecvență. Dacă acestea ar trebui sau nu să fie considerate exemple de crize tirotoxice este o discuție semantică și, de fapt, acestea sunt serioase și constituie o provocare terapeutică. În prezent, criza tirotoxică este o complicație a hipertiroidismului sever de lungă durată, netratat sau slab tratat, de obicei secundar bolii Graves. Are o mortalitate de 20-30%, procent care crește dacă tratamentul nu este inițiat devreme.

Diagnosticul crizei tirotoxice este fundamental clinic și se bazează pe existența anterioară a simptomelor și semnelor de hipertiroidism, diagnosticate sau nu, și pe prezența semiologiei tipice acestei urgențe medicale. În orice caz, ar trebui investigată prezența unui factor declanșator al crizei.

Constatările clasice sunt febră, tahicardie, tremor, greață și vărsături, diaree, deshidratare, delir sau comă. Febra este probabil cea mai caracteristică, atingând 41 ° C, cu transpirație și fără răspuns la medicamente antiinflamatoare nesteroidiene sau acid acetilsalicilic. Perturbarea sistemului nervos central este cauzată de neliniște, agitație, delir și chiar psihoză. Dacă starea progresează, va exista o scădere a nivelului de conștiință care poate varia de la somnolență la comă. Modificările cardiovasculare se manifestă prin aritmii, în special fibrilație atrială sau tahicardie sinusală extremă. Pot apărea insuficiență cardiacă congestivă cu edem, hepatomegalie congestivă și edem pulmonar. Pot prezenta episoade de embolie arterială, în special la nivelul creierului, precum și angină cu sau fără leziuni coronariene aterosclerotice.

Febra și vărsăturile pot duce la deshidratare și insuficiență renală acută prerenală. Alte forme de prezentare mai puțin frecvente sunt: ​​durerea abdominală care simulează un abdomen acut, starea epileptică (în special la copii), cu rabdomioliză, accident cerebrovascular sau insuficiență renală acută. Alteori, criza tirotoxică poate lua o formă diferită de prezentare, care a fost numită criza apatică. Se caracterizează prin slăbiciune extremă, apatie emoțională și, uneori, confuzie. Delirul clasic și agitația crizei tirotoxice sunt absente, în timp ce dacă există febră, nu este la fel de mare.

Tabloul clinic poate fi adesea mascat de o infecție cum ar fi pneumonia, infecția virală sau infecția tractului respirator superior. Moartea poate fi cauzată de aritmii, insuficiență cardiacă congestivă, hipertermie sau alți factori neidentificați.

În fața unui pacient cu antecedente de hipertiroidism sau cu suspiciunea existenței simptomelor sau semnelor deja analizate, trebuie investigați factorii declanșatori, care pot fi: 1) legați de tiroidă: chirurgie tiroidiană, palpare viguroasă a glandei, antitiroizi, administrarea de iod radioactiv, substanțe de contrast iodate sau medicamente care conțin iod; sau 2) fără legătură cu tiroida: infecții, intervenții chirurgicale non-tiroidiene, accident cerebrovascular, tromboembolism pulmonar, cetoacidoză diabetică, insuficiență cardiacă, infarct miocardic acut, stres emoțional sever, traume multiple, naștere.

1- Legat de tiroidă:

  • CHIRURGIE TIROIDĂ.
  • PALAREA VIGOASĂ A TIROIDEI
  • SUSPENDAREA ANTITIROIDĂ
  • RADIOIODINA
  • CONTRASTE IOD
  • DROGURI CARE CONȚIN IOD