A DOUA PREZENTARE:
Aspecte alergice ale esofagitei și mastocitozei eozinofile

anuale

MODERATOR:
Dr. Apolinar Lezaun.
Spitalul Clinic Universitar. Saragossa.

Esofagita eozinofilă: etiopatogenie și implicații clinice.
Dr. Antonio Letrбn Camacho, Dra. Teresa Caballero Molina, Dra. MЄ. Concepciуn Lopez Serrano.
Serviciul de alergie. Spitalul Universitar La Paz. Madrid.

Esofagita eozinofilă (E.E.) constă într-o inflamație cronică a esofagului cu o infiltrare eozinofilă bogată. De ani de zile a fost considerată o boală rară care provoacă disfagie la copii. Cu toate acestea, o creștere recentă a diagnosticului acestei boli a provocat un nou interes și, în același timp, a fost reconsiderat rolul imunologic al esofagului. Revizuim aici caracteristicile cunoscute ale acestei boli care implică aspecte clinice, nutriționale, histologice, endoscopice, manometrice și imunologice.

INTRODUCERE:

Esofagita eozinofilă (EE) este o entitate clinico-patologică rară, încadrată în gastroenteropatiile eozinofile primare și caracterizată printr-o inflamație cronică bogată în eozinofile la nivel esofagian, fără a găsi o cauză cunoscută care o justifică (infecții parazitare, colagenoză) și care a condus din esofagita de reflux gastroesofagian (GERD) (1). Primul caz de E.E. A fost descrisă în 1977 de Dobbins (2). În 1993, ca urmare a publicării unei serii de cazuri în care infiltrarea eozinofilă a fost exclusă în alte locații ale tractului digestiv, a început să fie considerată o entitate clinică independentă de restul bolilor eozinofile ale tractului gastro-intestinal (3).

Nu există studii epidemiologice care să dezvăluie incidența exactă și prevalența acestei boli. Tabelul 1 prezintă câteva estimări ale incidenței cazurilor noi colectate în literatură.

ETIOPATOGENEZE:

Etiologia nu este pe deplin clară. Rolul alergenilor alimentari în dezvoltarea acestei boli a început să fie luat în considerare în urma unui studiu publicat în 1995 (6). A fost o serie de pacienți pediatrici cu E.E. care, după șase săptămâni pe o dietă bazată pe formula elementară, au obținut rezoluția clinică sau ameliorarea simptomelor prezentate la începutul studiului. Autorii au verificat ulterior, printr-o reintroducere controlată a diferitelor grupuri de alimente, că simptomele care au dus la diagnostic au fost reproduse la mulți dintre pacienți. Merită evidențiat un studiu ulterior (7) care susține utilizarea testelor cutanate cu alimente atât în ​​testele înțepătoare, cât și în plasturi de piele, ghidate de un istoric clinic detaliat, la pacienții cu E.E. Peste 75% dintre pacienții din serie au obținut rezoluție clinică după ce au urmat o dietă de eliminare (cel puțin 6 săptămâni) a alimentelor pozitive în testele cutanate.,

Alergenii de mediu devin relevanți ca posibile cauze ale acestei boli ca urmare a unui studiu bazat pe un model experimental (8). Trei grupuri de șoareci au primit instilații intranazale, intragastrice sau orale ale unui amestec alergenic. Doar animalele care au primit instilații intranazale au dezvoltat o infiltrare eozinofilă esofagiană semnificativă în comparație cu celelalte două grupuri, iar aceste animale au prezentat, de asemenea, o infiltrare eozinofilă bronșică. Această situație sugerează posibile similitudini în mecanismele responsabile de infiltrarea eozinofilă în ambele locații. Același grup de autori, reproiectând modelul menționat anterior, a verificat că o expunere epicutană alergenică înainte de o singură instilație intranazală a aceluiași alergen predispune animalul la dezvoltarea E.E. (9)

Este interesantă descrierea unui caz al unei paciente diagnosticate cu E.E și ​​polinoză fără sensibilizare alimentară, care a suferit exacerbări digestive coincidente cu timpii de polenizare a speciei la care a fost sensibilizată (10).

În ciuda faptului că există încă multe necunoscute în ceea ce privește patogeneza acestei boli, s-a demonstrat că epiteliul esofagian normal conține limfocite T (11) și mastocite (12); că IL-5 este implicată în proliferarea eozinofilă, diferențierea, supraviețuirea și activarea, că eotaxinele sunt atractive specifice eozinofilelor (1) și că atât celulele, cât și mediatorii discutați mai sus prezintă niveluri crescute în probele de biopsie E.E. (13)

Pe baza acestor date, se poate face următoarea ipoteză: Expunerea la alergeni de natură diferită (de mediu, alimentară) care ajung la esofag stimulează local celulele mastocitare și limfocitele T. Aceste celule, prin acțiunea fundamentală a IL-5 și a eotaxinelor, realizează o acțiune chimiotactică asupra eozinofilelor, care eliberează în mediu factori proinflamatori responsabili de deteriorarea țesuturilor (13), după ce au demonstrat prezența fibrozei esofagiene secundare inflamației menționate (14). Astfel, degranularea eozinofilă la nivel esofagian ar putea deveni cheia patogenezei bolii; care prezintă anumite asemănări cu mecanismele patogenetice ale bolilor precum astmul bronșic sau dermatita atopică (15).

A fost considerată în mod clasic o boală pediatrică, cu toate acestea, studii recente cu pacienți adulți sugerează că, la fel ca la copii, este o cauză emergentă a disfagiei (16). Deși motivul este necunoscut, pare a fi mai frecvent la pacienții de sex masculin. La acești pacienți există o asociere puternică cu boli atipice (rinită, astm sau dermatită atopică) (17). În studii recente publicate, între 60-80% dintre pacienții cu E.E. au prezentat alte patologii alergice (7,18).

Forma de prezentare clinică este variată. Simptomele tipice sunt predominant disfagie solidă, impactarea alimentelor, vărsături, regurgitare, durere abdominală epigastrică sau pierderea poftei de mâncare (adesea atribuită bolii de reflux gastroesofagian). Nivelurile crescute de eozinofile se găsesc de obicei în sângele periferic. Creșteri ale valorii IgE serice totale sunt, de asemenea, prezente (19).

DIAGNOSTIC:

Gândiți-vă la E.E. Atunci când se confruntă cu un pacient cu caracteristicile clinice menționate, diagnosticat de obicei cu boală de reflux gastroesofagian și care nu progresează bine cu măsurile obișnuite (dieta, inhibitori ai pompei de protoni etc.), este necesar să se efectueze endoscopie și biopsii ale părții superioare treimi și esofagului inferior. Deși endoscopic mucoasa poate prezenta un aspect normal, cele mai frecvente constatări patologice sunt paloarea sau eritemul, edemul și fragilitatea mucoasei, prezența canelurilor longitudinale, inelele circumferențiale („traheealizarea esofagiană”) (Fig. 1). Principalul criteriu de diagnostic este o infiltrare eozinofilă; în special în mucoasă, epiteliul papilar și lamina propria a treimilor esofagiene superioare și medii, mai mari sau egale cu 20-25 de eozinofile pe câmp de mare putere (Fig. 2). Trebuie excluse alte cauze cunoscute ale eozinofiliei (studiu GER normal) sau infiltrării eozinofile semnificative în alte locații ale tractului gastro-intestinal (20).

După ce diagnosticul clinic este sigur, este necesară efectuarea unei evaluări alergologice complete (teste cutanate și studiu in vitro) în căutarea diagnosticului etiologic. Prin urmare, diagnosticul poate fi rezumat în următorul algoritm (Fig. 3)

TRATAMENT:

Există mai multe posibilități care sunt luate în considerare în prezent:

- Dieta de excludere: Ar trebui să fie precedată de o anamneză exhaustivă și, în consecință, de un studiu alergologic în căutarea unui posibil alergen responsabil. S-a dovedit că dieta de excludere este utilă în controlul E.E. atunci când este posibil să se demonstreze o relație clară cauză-efect între expunerea la alergenul la care pacientul este sensibilizat și dezvoltarea simptomelor (7). Este obișnuit ca pacienții să nu-și asocieze simptomele cu un aliment specific ca factor declanșator al exacerbărilor clinice sau ca aceste simptome să nu se schimbe atunci când alimentele cărora le-a fost prezentată sensibilizarea este scoasă din dietă (19).

- Dieta elementară: Există mai multe articole care arată că dieta bazată pe formula elementară, la copii și adolescenți, este eficientă ca opțiune terapeutică în E.E. (6.21). Cu toate acestea, este rareori recomandată ca primă măsură terapeutică. Într-o publicație recentă care analizează tratamentul E.E. (22) utilizarea sa este recomandată în cazuri foarte specifice de evoluție slabă (de exemplu, dieta de excludere nu controlează simptomele) sau în cazurile de sensibilizări multiple. Autorii recomandă ca, odată stabilit, să fie menținut timp de 2 până la 4 săptămâni și, dacă apare o îmbunătățire clinică, să efectueze o reintroducere controlată lent a tuturor familiilor de alimente, monitorizând recurențele. Uneori, pentru aceste două tipuri de diete (eliminare și elementare), este necesară colaborarea nutriționiștilor pentru a asigura aportul nutrițional corect.

- Terapia corticosteroidă sistemică: Începe să fie utilizat ca tratament pentru E.E. pe baza unui studiu publicat în 1998 (23). Aceștia erau pacienți pediatrici cu E.E. care a menținut ca tratament, timp de patru săptămâni, doze mari de corticosteroizi sistemici (1,5 mg/kg greutate metilprednisolon sau 1 mg/kg prednisolon greutate pe zi). Efectele secundare ale acestor medicamente la aceste doze în această perioadă de timp sunt multe și bine cunoscute.

- Terapia cu corticosteroizi cu aerosoli înghițiți: În același an, efectele benefice ale terapiei cu corticosteroizi cu aerosoli înghițiți au fost publicate la patru pacienți copii (> 10 ani) (3 cu fluticazonă 220 µg/2 puf la fiecare 12 ore și 1 cu beclometazonă 42 µg/2 puf la fiecare 12 ore timp de șase săptămâni) EE afectează (24). În acest caz, sunt utilizate dispozitivele de aerosoli dozabile utilizate în mod obișnuit în astmul bronșic, astfel încât pacientul să aplice aerosolul cu corticosteroizi fără o cameră de inhalare, facilitând depunerea aerosolului la nivel lingual și înghițindu-l ulterior. Există studii ulterioare care confirmă aceste efecte benefice, în special cu propionatul de fluticazonă, variind între doze între 176 µg/zi la copii cu vârsta de până la 4 ani, 880 µg/zi de la 5 la 10 ani și 1000 µg/zi la cei peste 10 ani și mai târziu, aplicat pentru perioade de timp cuprinse între 6 și 12 săptămâni, evidențiind frecvența scăzută a efectelor secundare. (25-27)

- Corticoterapie topică în soluție vâscoasă: Doi pacienți cu E.E. care au obținut rezoluția clinică după tratamentul cu corticosteroizi topici. Este o soluție de 500µg de budesonidă în sucraloză (zahăr neabsorbabil), pe care pacientul o înghite de două ori pe zi timp de 3-4 luni. Nu au existat efecte secundare. (28)

Medicamentele, cum ar fi inhibitorii receptorilor de leucotriene sau stabilizatorii de membrană mastocitară, au fost testați cu succes în gestionarea enteropatiilor eozinofile (29,30); Cu toate acestea, nu există suficientă experiență cu ei în E.E.

Datorită rolului important pe care IL-5 pare să-l aibă în E.E. (1), se deschid noi căi de tratament atunci când se ia în considerare utilitatea posibilă a utilizării terapiei biologice cu anticorpi anti-IL-5 (mepolizumab) pentru tratarea acestor pacienți. Stein și colab. Au publicat acum câteva luni o serie de patru pacienți cu E.E. de evoluție îndelungată și cu un răspuns slab la alte tratamente care, după aplicarea intravenoasă a acestui medicament, au obținut o scădere a sângelui și a eozinofiliei esofagiene cu îmbunătățirea clinică consecventă. (31)

CONCLUZII:

E.E. este o patologie rară, dar probabil subdiagnosticată. Implică diferite specialități medicale. Trebuie luată în considerare la pacienții care prezintă simptome sugestive de afectare esofagiană (disfagie, impact impact esofagian etc.), normalitate în studiul ph-metric și istoric personal sau familial de atopie. În aceste cazuri, studiul endoscopic cu prelevare de biopsie (în ciuda normalității macroscopice a mucoasei) este esențial pentru a ajunge la diagnosticul definitiv. Sunt necesare studii suplimentare pentru a clarifica bazele imunopatologice ale E.E. Deși trebuie să individualizăm tratamentul (să evaluăm alte opțiuni), terapia cu corticosteroizi cu aerosoli înghițiți s-a dovedit a fi eficientă și sigură.

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE: