Acest text complet este transcrierea editată și revizuită a prelegerii susținute la XXXI Congresul Chilian de Gastroenterologie, desfășurat la Vișa del Mar în perioada 2 - 4 decembrie 2004. Evenimentul a fost organizat de Societatea Chiliană de Gastroenterologie.
Președintele Congresului: Dr. Claudio Navarrete.
Secretar executiv: Dr. Fernando Fluxб.
Ediție științifică: Dr. Juan Carlos Weitz.

managementul

Introducere

Obiectivul acestei conferințe este de a prezenta cele mai recente idei în gestionarea displaziei în bolile inflamatorii intestinale, extrase din concluziile Simpozionului internațional pe această temă, desfășurat la New York la jumătatea lunii noiembrie 2004.

Tumorile maligne sunt cea mai temută complicație a bolii inflamatorii intestinale. În colita ulcerativă, factorii de risc sunt numărul de ani de boală și gradul de afectare intestinală; cu cât este mai mare întinderea, cu atât este mai mare riscul de carcinom. În boala Crohn factorii de risc sunt aceiași, adăugând implicarea a cel puțin o treime din colon, adică în colita ulcerativă, trebuie implicată o mare parte a colonului, în timp ce în boala inflamatorie intestinală de tip Crohn, ar trebui să fie afectat cel puțin o treime din colon.

Riscul de cancer este relativ scăzut în comparație cu toate cazurile de cancer colorectal, în jur de 1%, dar în colita ulcerativă este extrem de important, deoarece provoacă o șesime din toate decesele și incidența cumulată este de 0,5 până la 1% pe an după opt ani de boală; Din acest motiv, se consideră că riscul de cancer începe după opt ani de evoluție și crește mai târziu.

Managementul displaziei

Una dintre problemele cu această problemă este că medicii nu se ocupă corect de displazie în bolile inflamatorii intestinale. Majoritatea medicilor, chiar și gastroenterologi, nu înțeleg că displazia este o schimbare neoplazică fără echivoc, adică nu este cancer, dar este o schimbare neoplazică a bolii inflamatorii intestinale.

Displazia este întotdeauna prezentă în adenoame, care sunt definite ca displazice; În afară de boala inflamatorie intestinală, adenoamele rezecate la pacienții fără boală inflamatorie intestinală prezintă întotdeauna displazie. Se consideră că există o progresie de grad scăzut până la grad înalt, dar nu toate leziunile displazice progresează.

În Anglia, un chestionar trimis unui grup de gastroenterologi practicanți a constatat că 4% dintre aceștia au recomandat o colectomie pentru displazie de grad scăzut, jumătate au recomandat colectomie pentru displazie de grad înalt și 16% nu au realizat importanța că are leziunea asociată cu displazie și au crezut că aceasta este doar o histologie dezorganizată și discordantă.

La următoarele întrebări, răspunsurile au fost următoarele:

  • Când începe supravegherea? Răspunsurile au variat de la 1 la 15 ani.
  • Cât de des este necesar să se efectueze biopsii și endoscopii? Răspunsul a fost, la fiecare cinci ani sau în fața apariției unor noi simptome.
  • Câte biopsii ar trebui luate? Majoritatea au luat în total șase până la zece biopsii, iar mulți au luat biopsii de pseudopolipi. Jumătate dintre respondenți au făcut șase până la zece biopsii, doar câțiva au luat mai mult de 20.
  • Cum trebuie făcută supravegherea? Unele studii arată că, dacă se iau 33 de biopsii, se găsește displazie, dacă este prezentă, cu o precizie de 90%; dacă se iau mai multe biopsii, precizia este de 95%.
  • Vă recomandăm ca biopsiile să fie puse în sticle separate.
  • În ceea ce privește intervalele de supraveghere, în cazul colitei ulcerative de peste opt ani de evoluție, indiferent de gradul de activitate sau de vârsta pacientului, criteriile sunt următoarele: dacă se face la opt ani și la nouă ani de evoluție, două biopsii sunt luate la rând și dacă nu există displazie se poate face la fiecare doi ani.
  • Nu luați biopsii de polipi inflamatori.

În cazul temut de leziune sau masă asociată cu displazie Leziune sau masă asociată cu displazia sau DALM), ideea despre un management adecvat s-a schimbat radical. Se spunea că, dacă un pacient avea o leziune sau o masă asociată cu displazia, avea nevoie de o intervenție chirurgicală, dar nu se mai crede. Dacă treceți în revistă lucrarea originală a lui Blackstone, Chicago, grupul spune că leziunile nu pot fi rezecate prin colonoscopie, deoarece sunt similare cu adenoamele nerezecabile; Astăzi credem că leziunile adenomatoase pot fi rezecate, atâta timp cât se fac biopsii bune din ele.

Pot exista displazii plate sau polipi în interiorul sau în afara segmentului bolnav al colonului; Poate exista o leziune DALM, care este o leziune adenomatoasă care poate fi rezecată endoscopic sau polipi mici sau polipi adenomatoși, în colită. Leziunile cele mai îngrijorătoare sunt cele care nu pot fi rezecate endoscopic.

În rezumat, o abordare rezonabilă, atât în ​​colita ulcerativă, cât și în boala Crohn, este de a începe supravegherea cu biopsii în anii opt și nouă din boală și, dacă este negativă, să continue la fiecare doi ani.

Importanța leziunilor displazice depinde de aspectul lor, de ușurința rezecției și de faptul dacă pot fi rezecate complet. În plus, este esențial să se facă biopsii ale țesutului înconjurător pentru a evalua dacă există ceea ce se numește „defect de câmp”, adică o zonă displazică în jurul unei leziuni adenomatoase care a fost rezecată; dacă există displazie rămășiță în mucoasa din jur, acesta este un semn rău și este, în general, o indicație pentru intervenția chirurgicală.

Displazia și cancerul

Când se găsește displazie, cancerul colorectal poate fi deja prezent. Dacă pacienții cu displazie de grad înalt care au fost tratați cu intervenție chirurgicală sunt evaluați, în 42% din cazuri există cancer concomitent, ca și în 27% din displaziile de grad scăzut care au suferit o intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, mai multe studii efectuate în Scandinavia indică faptul că incidența cancerului este mult mai mică decât cea constatată în Regatul Unit sau Statele Unite.

Este important să fiți atenți la definirea displaziei și a comportamentului de urmat, pentru a nu opera pacienții într-o manieră pripită. Când o biopsie raportează displazie, literatura și biologia displaziei ar trebui consultate; De asemenea, trebuie să-l cunoașteți pe patolog și să-l informați pe pacient, făcându-l să participe la procesul decizional, explicând riscurile și specificând faptul că supravegherea nu oferă 100% garanția că cancerul va fi prevenit în cazul său.

În carcinomul colorectal comun, p53 se modifică târziu în transformarea de la adenom la carcinom, în timp ce în cancerul asociat cu colita comportamentul său este total diferit, deoarece p53 este activat devreme și APC, care este un marker timpuriu al schimbării de la adenom la carcinom este un marker târziu al carcinomului la pacienții cu boală inflamatorie intestinală. Prin urmare, există diferențe biologice care fac ca cancerul asociat displaziei în colita considerată o entitate biologică diferită de cancerul colorectal la pacienții fără colită.

Altman din Muntele Sinai, a evaluat un număr mare de pacienți cu colită ulcerativă care au fost controlați în acest spital și au observat colită nedeterminată timp de câteva luni, pentru a evalua apariția displaziei, găsind cazuri de pacienți ale căror biopsii au dat rezultate negative, displazie nedeterminată, de grad scăzut și chiar, negative, dar că în următoarea biopsie au fost informați despre prezența carcinomului. S-a ajuns la concluzia că carcinomul poate apărea oricând la pacienții cu colită cu o evoluție mai mare de opt ani, chiar dacă sunt monitorizați îndeaproape; prin urmare, este esențial ca pacienții să participe la luarea deciziilor, deoarece urmărirea poate rata dezvoltarea cancerului.

Studiu anatomopatologic

Adesea medicii nu sunt de acord cu procedura de urmat, dar cel mai important lucru este că uneori patologul nu este de acord că este vorba de displazie. Prin urmare, este recomandabil să o cunoașteți în prealabil sau, dacă se constată displazie, înainte de a lua o decizie, secțiunile trebuie trimise unui patolog expert, pentru a avea o a doua opinie.

Într-un studiu privind concordanța în examinarea leziunilor displazice, între un patolog gastrointestinal și un patolog general, rezultatul general a fost slab, deși sa îmbunătățit la leziunile de grad înalt, în care a existat un grad ridicat de concordanță. În cazurile de displazie de grad scăzut, acordul a fost foarte slab, aproape ca și când ar fi avut loc doar întâmplător. De aceea este necesar să ne întâlnim cu patologul pentru a ști la ce se referă atunci când raportează displazie, deoarece diagnosticul diferențial între gradul scăzut și cel înalt este foarte dificil. Este recomandabil să citiți un articol recent, publicat în revistă Gastroenterologie, descriind managementul adecvat al leziunilor displazice.

Comportamentul împotriva displaziei

O abordare rezonabilă este de a efectua mai multe biopsii la opt și nouă ani de evoluție și apoi la fiecare doi ani.

Colectomia trebuie efectuată dacă cancerul se găsește în biopsia martor sau dacă displazia de grad înalt sau scăzut este confirmată în mai multe ocazii sau în locurile din colon. Displazia de grad scăzut este considerată un semnal de alarmă, dar necesită intervenție chirurgicală dacă apare în mod repetat și la diferite examinări, dacă există implicare multifocală a colonului cu aceeași ocazie sau dacă se transformă în displazie de grad înalt.

Displazia de grad înalt este întotdeauna gestionată chirurgical. Există consens că o masă nerezecabilă cu displazie de grad înalt are indicație chirurgicală, cu excepția cazului în care leziunea poate fi rezecată în totalitate și biopsiile din jur sunt negative, caz în care se numește adenom cu modificări displazice și nu este nevoie de intervenție chirurgicală.

Cancerul în boala Crohn este mai proximal decât în ​​colita ulcerativă. Riscul de cancer de colon persistă chiar dacă boala este limitată la intestinul subțire, iar cazurile de strangulare prezintă un risc de cancer de colon de 30 de ori mai mare în colita ulcerativă și de șase ori mai mare în boala Crohn...

Dacă există displazie de grad scăzut, părerea noastră este că ar trebui monitorizată la fiecare trei până la șase luni și apoi anual, la nesfârșit. În ultima ediție a Gastroenterologie a fost publicat un articol prezentând o schemă pentru gestionarea pacienților cu diagnostic patologic de displazie și indicațiile pentru tratament; în plus, indică în ce cazuri nu trebuie tratat și ar trebui să se facă doar urmărirea.

Dacă se efectuează o intervenție chirurgicală, pacientul poate fi sigur că nu va exista cancer de colon, deoarece va fi rezecat, dar pacientul trebuie să fie clar explicat ce înseamnă acest lucru, care sunt riscurile și consecințele care pot apărea în monitorizarea ulterioară, în caz de displazie de grad înalt sau scăzut. Chiar dacă nu are displazie, pacientul ar trebui să știe că nu i se poate garanta pe deplin că colonul său nu va dezvolta cancer în viitor.

Mulți medici nu oferă intervenții chirurgicale cu una sau mai multe biopsii care indică displazie de grad scăzut, deoarece mult timp s-a crezut că în cazurile de displazie de grad scăzut trebuia să faci totul, cu excepția intervenției chirurgicale, situație care s-a schimbat radical cinci ani acum, când a fost propusă o intervenție chirurgicală pentru toate gradele de displazie, pe baza faptului că este o schimbare neoplazică.

Abordarea actuală a leziunilor displazice în colita ulcerativă sa schimbat foarte mult; deoarece chirurgia nu este propusă pentru pacienții cu displazie de grad scăzut, cu excepția cazului în care este recurentă sau multifocală. Prin urmare, atunci când displazia apare într-o biopsie, aceasta nu trebuie luată ca o constatare izolată care necesită a face ceva special și nici nu ar trebui să provoace o mișcare reflexă care determină intervenția chirurgicală, dar problema trebuie discutată cu medicul patolog și clinicianul pentru a decide cel mai bun pentru pacient și, în orice caz, el trebuie să-și dea avizul în cunoștință de cauză cu privire la decizia finală.

Acest text complet este transcrierea editată și revizuită a prelegerii susținute la XXXI Congresul Chilian de Gastroenterologie, desfășurat la Vișa del Mar în perioada 2 - 4 decembrie 2004. Evenimentul a fost organizat de Societatea Chiliană de Gastroenterologie.
Președintele Congresului: Dr. Claudio Navarrete.
Secretar executiv: Dr. Fernando Fluxб.
Ediție științifică: Dr. Juan Carlos Weitz.

Expozant: Jerome Waye [1]

Afiliere:
[1] Șef de gastroenterologie, Spitalul Mount Sinai, New York, Statele Unite

Citare: Waye J. Managementul displaziei în bolile inflamatorii intestinale. Medwave 2005 sept; 5 (8): e1296 doi: 10.5867/medwave.2005.08.1296

Data publicării: 01.09.2005

1. Chao L, Piсol F, Barroso L, Toledo Y, Alonso J. Colită ulcerativă, imagine cu bandă îngustă și imunoexpresie p53. Investiți Medicoquir. 2013 ianuarie-iunie; 5 (1): 159-177. | Link |

Comentarii (0)

Ne bucurăm că sunteți interesat să comentați unul dintre articolele noastre. Comentariul dvs. va fi publicat imediat. Cu toate acestea, Medwave își rezervă dreptul de a-l elimina ulterior dacă consiliul editorial consideră că comentariul dvs. este: ofensator în orice mod, irelevant, banal, conține erori de limbă, conține aranjamente politice, este în scopuri comerciale, conține date de la cineva în special sau sugerează schimbări în managementul pacienților care nu au fost publicate anterior într-un jurnal evaluat de colegi.

Nu există încă comentarii cu privire la acest articol.

Pentru a comenta trebuie să vă conectați

Medwave publică vizualizări HTML și descărcări PDF pe articol, împreună cu alte valori de social media.

Actualizarea statisticilor poate avea o întârziere de 48 de ore.