ventilației

В
В 		В

Servicii personalizate

Revistă

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Articol

  • pagină text nouă (beta)
  • Spaniolă (pdf)
  • Articol în XML
  • Referințe articol
  • Cum se citează acest articol
  • SciELO Analytics
  • Traducere automată
  • Trimite articolul prin e-mail

Indicatori

  • Citat de SciELO
  • Acces

Linkuri conexe

  • Similar în SciELO

Acțiune

Medicină critică (Colegiul mexican de medicină critică)

versiune tipărităВ ISSN 2448-8909

Subiecte de cercetare

Prognosticul ventilației mecanice invazive la pacientul cu obezitate bolnavă

Prognosticul pacienților cu obezitate gravă, sub ventilație mecanică invazivă

Prognosticul oferă ventilație mecanică invazivă, care nu este obeză, în condiții critice

Claudia IvetteВ Olvera GuzmГn 1В

Janet SilviaВ Aguirre SГЎnchez 1В

GilbertoВ Camarena Alejo 1В

JuvenalВ Franco Granillo 1В

Studiu retrospectiv, transversal, la pacienți cu ventilație mecanică invazivă (IMV) pentru mai mult de 48 de ore. Au fost evaluate datele demografice și VM.

Într-o meta-analiză, s-a observat că mortalitatea este prezentată în formă de U. Pacienții subnutriți (IMC mai mic de 18,5) și pacienții cu obezitate morbidă (IMC> 40) au o mortalitate mai mare, în timp ce supraponderalitatea și obezitatea moderată par să aibă un factor protector pentru mortalitate în stare critică.

La acești pacienți, oxigenarea este redusă, în timp ce, la nivel metabolic, există o creștere a activității de respirație în repaus și consumul de oxigen este crescut de 1,5 ori. Acest lucru are ca rezultat o scădere a oxigenării și hipercapniei care poate favoriza o scădere a stimulului respirator, care de obicei agravează modificările oxigenării și generează o hipercapnie mai mare. Două

Un studiu retrospectiv transversal a fost efectuat la pacienții cu ventilație mecanică invazivă într-o unitate de terapie intensivă mixtă. De la 1 martie 2016 până la 28 februarie 2017.

S-au revizuit înregistrările pacienților externi din Unitatea de Terapie Intensivă, selectându-i pe cei care au prezentat ventilație mecanică invazivă mai mult de 48 de ore, din orice motiv.

Criterii de selecție: Criterii de incluziune: Pacienți cu vârsta de 18 ani sau peste care au fost tratați cu ventilație mecanică invazivă mai mult de 48 de ore.

Criterii de excludere: pacienți care au fost transferați la o altă instituție, înregistrare incompletă, pacienți fără monitorizare cu gaze sanguine arteriale și pacienți cu procedură directivă în avans.

Analiza statistică a fost efectuată cu SPSS 22 și o analiză descriptivă; Pentru analiza comparativă, Chi pătrat (П ‡ 2) a fost utilizat pentru variabilele dihotomice și Student's t pentru variabilele continue.

Au fost analizați 50 de pacienți, cu o vârstă medie de 64 ± 17 (20-89) ani, dintre care 31 (62%) erau bărbați și 38% erau femei. Greutatea medie a fost de 81 kg ± 22, cu o gamă cuprinsă între 50 și 145, cu un IMC mediu de 28,8 ± 7,0 (18,4-51,4) kg/m 2; cea mai mică a fost de 18,4 kg/m 2 și cea mai mare a fost de 51,5 kg/m. A existat un singur pacient subponderal, 16 (32%) pacienți aveau greutate normală, 18 (36%) erau supraponderali și 15 (30%) erau obezi, dintre care cinci (10%) erau obezi morbid. Dintre comorbiditățile pe care le-au prezentat, 12 (24%) pacienți aveau diabet zaharat, majoritatea dintre aceștia din grupurile supraponderale și obezitate; nouă (18%) au avut BPOC, nouă (18%) au avut insuficiență cardiacă și un pacient a avut fibroză pulmonară. Tabelul 1 prezintă caracteristicile generale ale pacienților și ale fiecărui grup IMC.

Tabelul 1: „Caracteristicile demografice ale pacienților.”

* Nu a fost efectuată nicio analiză statistică, deoarece există un singur pacient în acest grup.

La 48 de ore, pacienții au avut un raport PaO2/FiO2 de 248 ± 93 (87-454), cu respectarea a 39 ± 14,2 ml/cmH2O (13-76); aceasta reprezintă o creștere în medie de 62 a raportului PaO2/FiO2. Volumul mareic mediu la 48 de ore a fost de 435 ± 90 ml (270-750), corespunzând în medie la 6,9 (4,6-10,5) ml/kg de greutate prevăzută, cu un PEEP mediu de 9 ± 2,5 (5-16) cmH2O și cu o medie de 8 ± 7 (2-39) zile de ventilație mecanică.

Mortalitatea generală a fost de 32%, șederea medie în UCI a fost de 15 ± 11 (2-69), cu o ședere medie în spital de 20 ± 19 (2-124) zile. La șapte (14%) pacienți a fost utilizată ventilația în poziție predispusă și la cinci (10%) pacienți s-a efectuat o traheostomie.

La compararea scorurilor de severitate, nu s-a găsit nicio diferență semnificativă între ambele grupuri pentru SOFA: 9 ± 2,9 (3-15) pentru ne-obezi și 8 ± 2,3 (3-13) pentru obezi și APACHE II: 17 ± 8 (3-41) pentru non-obezi și 16 ± 5 (8-17) pentru obezi. Dintre comorbidități, s-a găsit doar o diferență în ceea ce privește diabetul zaharat, care a fost prezent la cinci (14,4%) în grupul non-obez și în șapte (46,7%) în grupul obez p p Tabelul 2: „Grupuri în funcție de greutate”

În ceea ce privește ventilația mecanică invazivă, se observă că, inițial, atât oxigenarea, cât și complianța pulmonară au fost mai mici în grupul de pacienți obezi și, deși nu a fost semnificativă statistic, s-a obținut o diferență de 14% față de grupul de pacienți. obezi. Această diferență este așteptată de efectul obezității la nivel toracic care generează o restricție în peretele toracic, pe lângă efectul obezității abdominale care generează o creștere a presiunii intraabdominale și deplasarea diafragmei către torace, toate acestea produce o scădere a conformității, în principal a peretelui toracic. Pentru a corobora cele de mai sus, ar trebui să avem un calcul separat al complianței pulmonare, al peretelui toracic și al sistemului respirator. Scăderea conformității pacienților obezi, în comparație cu pacienții neobezi, care a fost observată în studiul nostru, este mai mică decât cea raportată anterior în alte studii și corespunde cu 35%; 7 Acest lucru se poate datora faptului că astfel de valori au fost obținute la pacienții sănătoși, în timp ce valorile de conformitate la pacienții noștri sunt scăzute în ambele grupuri, făcând diferența mai mică decât se aștepta.

După cum sa menționat anterior, aceste diferențe de conformitate, cu o scădere a capacității funcționale reziduale, favorizează o scădere a oxigenării și explică necesitatea unui PEEP mai mare pentru gestionarea pacienților obezi. La pacienții noștri, s-a utilizat un PEEP mediu de 11 cmH2O în grupul de pacienți obezi, care se încadrează în cel recomandat în literatură și care corespunde unui PEEP minim între 10 și 12 pentru a evita formarea atelectaziei, 8 care previne hipoxemia. Acest lucru se reflectă în îmbunătățirea oxigenării pe care au prezentat-o ​​pacienții obezi, deoarece după 48 de ore cu ventilație mecanică invazivă cu PEEP, diferența de oxigenare nu mai era semnificativă. Se recomandă ca la pacienții obezi să se mențină un PEEP minim de 10 pentru a preveni colapsul și atelectazia, acest lucru se reflectă în faptul că după 48 de ore se continuă să se utilizeze un PEEP mai mare la pacienții obezi.

Volumul mareelor ​​a fost mai mare în grupul cu obezitate și această diferență a fost semnificativă la 48 de ore. Atunci când se compară volumul mareelor ​​prevăzut în funcție de greutate, este izbitor faptul că s-au utilizat volume maree mai mari, deși această diferență este foarte mică și este puțin probabil să aibă un impact clinic. Acest lucru explică diferențele care sunt necesare pentru ventilația pacienților obezi. Această diferență se poate datora faptului că este necesar un volum mareal mai mare pentru a menține ventilația normală în ele; O altă cauză posibilă este că, în ciuda faptului că ne bazăm pe înălțime pentru a calcula volumul mareic adecvat, necesarul de volum la acești pacienți tinde să fie supraestimat și acest lucru, la rândul său, poate determina calcularea unor cifre de volum mai mari în acest grup. Chiar și așa, valorile au rămas în domeniul protecției alveolare.

Unele studii au raportat o creștere în zilele de ventilație mecanică la pacienții obezi. În studiul nostru, această creștere nu a fost observată și, dimpotrivă, durata ventilației mecanice a fost mai mare la pacienții non-obezi decât la pacienții obezi, deși această diferență nu a fost semnificativă statistic. Subgrupul de pacienți supraponderali a fost cel care a prezentat cel mai mare număr de zile cu ventilație mecanică și aceste date sunt contrare celor raportate. Această diferență se datorează probabil diagnosticelor de admitere a fiecărui subgrup, că, deși este adevărat că singurul diagnostic cu o diferență semnificativă statistic a fost diabetul zaharat, au existat mai multe cazuri neurologice sau post-arest în grupul non-obez, care au fost asociate cu timp mai lung pentru retragerea ventilației mecanice invazive, indiferent de starea respiratorie.

În ceea ce privește poziția predispusă, ambele grupuri erau foarte asemănătoare, deși s-ar putea crede că dacă oxigenarea ar fi mai mică la pacientul obez, această manevră ar fi fost utilizată mai mult; Cu toate acestea, utilizarea poziției predispuse nu a fost necesară, deoarece pacienții din grupul obez au îmbunătățit în mod satisfăcător oxigenarea la 48 de ore, corespunzând în același mod cauzelor extrapulmonare, mai mult decât cauzelor pulmonare.

În ceea ce privește mortalitatea, nu s-a găsit nicio diferență semnificativă statistic, cu doar 11%, fiind mai mare în grupul obezității (40%), o cifră foarte mare care atrage atenția, deoarece contrastează cu ceea ce este determinat în literatură ca „paradoxul obezității” conform cărora ne-am aștepta la o mortalitate mai mică la acești pacienți. La evaluarea mortalității în funcție de subgrupurile IMC, am observat că subgrupul cu cea mai mică mortalitate era supraponderal și cel cu obezitate morbidă era cel cu cea mai mare; acest lucru este de acord cu ceea ce este raportat în literatura de specialitate în care comportamentul mortalității urmează o formă de U; adică mortalitatea este mai mare la extreme. Trebuie luat în considerare faptul că aceste grupuri sunt mici pentru a le compara, iar între grupurile cu o limită a IMC de 30 kg/m 2, nu s-a găsit nicio diferență statistică. Ar trebui efectuate studii cu un număr mai mare de pacienți pentru a putea confirma această distribuție în populația noastră de pacienți aflați în terapie intensivă.

Obezitatea este o boală foarte frecventă la noi, care este în creștere și apare frecvent la pacienții cu terapie intensivă care necesită ventilație mecanică invazivă. Literatura de specialitate arată o îmbunătățire aparentă a mortalității la obezi, în ciuda faptului că ne-am aștepta ca aceștia să prezinte morbiditate și mortalitate mai ridicate prin necesitatea unei ventilații mecanice invazive. În acest studiu, s-a constatat o creștere a mortalității, dar nu semnificativă statistic. Va fi necesar să se mărească numărul de pacienți pentru a evalua dacă această diferență este reală și pentru a determina modul în care diferiții parametri de ventilație afectează prognosticul.

Nu s-au găsit diferențe semnificative în zilele de ventilație mecanică și în zilele de ședere în UCI. În cazul internării în spital, diferența a fost de o săptămână, dar cu o abatere standard largă, probabil din cauza unei șederi prelungite a unui pacient, deci nu a fost semnificativă statistic. Un număr mai mare de pacienți va trebui să vadă dacă această diferență se datorează acestei șederi, întrucât o săptămână, deși nu are o diferență statistică, ar genera un impact clinic și economic. În mod similar, de asemenea, nu a fost posibil să se găsească o diferență în utilizarea poziției predispuse și în necesitatea plasării traheostomiei.

Diferențele în fiziologia pacienților obezi trebuie luate în considerare pentru asistența de ventilație mecanică invazivă. Trebuie să studiem un număr mai mare de pacienți pentru a putea evalua mortalitatea în populația noastră.

1. Pi-Sunyer FX. Epidemia de obezitate: fiziopatologie și consecințele obezității. Obes Res. 2002; 10 Suppl 2: 97S-104S. [В Linkuri]

2. Kopelman PG. Obezitatea ca problemă medicală. Natură. 2000; 404 (6778): 635-643. [В Linkuri]

3. Hernández AM, Shamah LT, Gómez AL, Gaona PE, Gómez-Humaran MM, Saturno HP, Villalpando HS. Midway National Health and Nutrition Survey 2016 (ENSANUT2016). Institutul Național de Sănătate Publică; 2016. [В Linkuri]

4. O Brien JM, Philips GS, Ali NA, Aberegg SK, Marsh CB, Lemeshow S. Asocierea dintre indicele de masă corporală, procesele de îngrijire și rezultatele ventilării mecanice: un studiu prospectiv de cohortă. Crit Care Med. 2012; 40 (5): 1456-1463. [В Linkuri]

5. Wacharasint P, Boyd JH, Russell JA, Walley KR. O singură mărime nu se potrivește tuturor infecțiilor severe: obezitatea modifică rezultatul, susceptibilitatea, tratamentul și răspunsul inflamator. Crit Care. 2013; 17 (3): R122. [В Linkuri]

6. Akinnusi ME, Pineda LA, El Solh AA. Efectul obezității asupra morbidității și mortalității în terapie intensivă: o meta-analiză. Crit Care Med. 2008; 36 (1): 151-158. [В Linkuri]

7. Leme Silva P, Pelosi P, Rocco PR. Ventilația mecanică la pacienții obezi. Anestezie Minerva. 2012; 78 (10): 1136-1145. [В Linkuri]

8. De Jong A, Chanques G, Jaber S. Ventilația mecanică la pacienții obezi ICU: de la intubație la extubare. Crit Care. 2017; 21 (1): 63. [В Linkuri]

9. Anzueto A, Frutos-Vivar F, Esteban A, Bensalami N, Marks D, Raymondos K, și colab. Influența indicelui de masă corporală asupra rezultatului pacienților ventilați mecanic. Torace. 2011; 66 (1): 66-73. [В Linkuri]

10. Zhi G, Xin W, Ying W, Guohong X, Shuying L. „Paradoxul obezității” în sindromul de detresă respiratorie acută: revizuire sistematică și meta-analiză. PLoS One. 2016; 11 (9): e0163677. [В Linkuri]

Primit: 1 septembrie 2017; Aprobat: 06 septembrie 2018

Sponsorizări, relație de conflict de interese: autorul principal declară că nu are nicio înclinație comercială sau asociativă care prezintă un conflict de interese cu lucrarea prezentată.

В Acesta este un articol publicat în acces liber sub licență Creative Commons