Medicine Intensive este revista Societății Spaniole de Medicină Intensivă, Critică și Unități Coronare și a devenit publicația de referință în limba spaniolă a specialității. Din 2006 a fost inclus în baza de date Medline. Fiecare număr este distribuit între profesioniștii legați de medicina de terapie intensivă și ajunge la toți membrii SEMICYUC.
Medicina intensivă publică în principal articole originale, recenzii, note clinice, imagini în medicină intensivă și informații relevante despre specialitate. Are un prestigios comitet editorial și specialiști importanți de renume mondial. Toate lucrările trec printr-un proces riguros de selecție, care oferă o calitate ridicată a conținutului și face din jurnal publicația preferată pentru specialistul în medicină intensivă, critică și unități coronare.

Indexat în:

Index Medicus/MEDLINE/EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS/MEDES/Science Citation Index extins, Journal of Citation Reports

Urmareste-ne pe:

Factorul de impact măsoară numărul mediu de citații primite într-un an pentru lucrările publicate în publicație în ultimii doi ani.

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

  • rezumat
  • Cuvinte cheie
  • Abstract
  • Cuvinte cheie
  • rezumat
  • Cuvinte cheie
  • Abstract
  • Cuvinte cheie
  • Bibliografie

recomandări

Recomandările pentru sindromul coronarian acut (SCA) cu creștere a segmentului non-ST au fost revizuite.

Aceste recomandări sunt concepute pentru a ajuta medicii din unitățile de terapie intensivă atunci când fac primele evaluări ale acestor pacienți. Acestea sunt fundamental pentru a ajuta la diagnosticarea precoce, la stratificarea riscului și la tratamentul inițial.

Nevoia de tratament individualizat este în acest moment unul dintre obiectivele principale în abordarea ACS, cu sau fără creșterea segmentului ST, și acesta este motivul pentru care credem că recomandările ar trebui să fie predominant practice, având în vedere faptul că afectează luarea deciziilor. în practica zilnică a medicinei.

Aceste recomandări sunt concepute pentru a fi de ajutor medicilor din terapia intensivă atunci când fac primele evaluări ale acestor pacienți.

Acestea sunt destinate în principal pentru a ajuta la diagnosticarea precoce, stratificarea riscului și tratamentul inițial.

Necesitatea tratamentului individualizat este în prezent unul dintre obiectivele principale în gestionarea Sindromului coronarian acut (SCA), cu sau fără creșterea ST, și de aceea considerăm că recomandările ar trebui să fie de natură predominant practică, având în vedere că acestea afectează luarea deciziilor în practica de zi cu zi a medicinei.

Motivul acestor recomandări este de a ajuta profesioniștii care îngrijesc inițial pacienții cu sindrom coronarian acut cu creștere a segmentului ST (NSTEACS) într-un mod ușor și practic pentru a lua decizii timpurii.

Apariția noilor orientări europene 1 și americane în 2007 2 ne-a făcut să reconsiderăm recomandările noastre anterioare și să facem o revizuire pozitivă a acestora pentru adaptarea lor la unitățile de terapie intensivă (UCI) din cadrul Societății spaniole de medicină de terapie intensivă. Unități critice și coronare (SEMICYUC) 3, precum și celelalte unități care vor avea grijă inițial de acești pacienți.

Pe baza recomandărilor noastre anterioare și cu un accent deosebit pe noutățile pe care le prezintă noile orientări, acestea sunt specificate în aspectele în care intensivistii au un rol mai mare: diagnostic precoce, stratificare a riscului și tratament imediat. Alți specialiști vor trebui să se ocupe de celelalte aspecte, nu mai puțin interesante.

Tipul de recomandare și dovezile științifice se referă la cele publicate atât de ESC (European Society of Cardiology ‘European Cardiology Society’) 1, cât și de AHA (American Heart Association ‘American Heart Society’) 2 .

Obiectivul general și metodologia recomandărilor

Pacienții cu boală coronariană acută alcătuiesc o populație mare în UCI dependente de SEMICYUC. Din Grupul de lucru SEMICYUC pentru îngrijiri cardiologice, ne-am propus de ani de zile să facem recomandări pentru diferite boli, îndeplinind astfel una dintre funcțiile societăților științifice, care este aceea de a ne asigura că partenerii lor realizează cel mai bun mod de medicină cunoscut în orice moment.

Acestea sunt realizate în mod liber de către o echipă de intensiviști aparținând grupului de lucru, fără conflict de interese. Această echipă a fost formată după invitația de participare făcută membrilor acestui grup.

Profesioniștii cărora li se adresează sunt specialiști în medicină intensivă, medici care lucrează în servicii de urgență spitalicești, medici de urgență extrahospitalari (inclusiv 061) și medici de îngrijire primară care acordă îngrijiri urgente.

Pentru a revizui și a realiza aceste noi recomandări, ne-am bazat pe recomandările noastre anterioare 3, pe noile orientări europene 1 și americane 2 pentru această boală publicate recent și pe toată bibliografia pe care o furnizează. Credem că atunci când sunt îndeplinite îndeplinind criteriile internaționale 4, acestea au valabilitate și fiabilitate.

Recomandările menționate aici nu sunt cu siguranță originale, deoarece se bazează pe dovezi deja demonstrate, motiv pentru care strategia de căutare și verificarea dovezilor nu au fost atât de exhaustive (sunt o adaptare a celor deja recunoscute) și cu selecția a unei bibliografii care să asigure calitatea studiilor citate.

Necesitatea individualizării tratamentului este în acest moment unul dintre obiectivele principale ale managementului sindromului coronarian acut (SCA), cu sau fără creșterea ST, din acest motiv considerăm că în aceste recomandări ar trebui să predomine aspectul practic, care afectează decizia realizarea în practica medicală zilnică.

Ca grup de lucru, există, de asemenea, posibilitatea unui instrument de control al calității prin utilizarea proiectului ARIAM (Analiza întârzierii infarctului miocardic acut) 5,6. Acest instrument computerizat într-un mediu web permite periodic stabilirea unui control intern și extern al respectării recomandărilor.

Conceptul sindromului coronarian acut cu creștere a segmentului non-ST

Un pacient este diagnosticat cu NSTEACS dacă are dureri toracice cu caracteristici coronariene, cu prezentare acută și modificări ale electrocardiogramei (ECG) constând în sub-nivelare tranzitorie sau persistentă a segmentului ST, modificări ale undei T cu inversarea aceasta, aplatizarea, „pseudonormalizarea” și, uneori, fără modificări considerabile ale ECG la debut. După determinarea biomarkerilor (troponine [Tn]), infarctul miocardic acut (IMA) fără creșterea segmentului ST va fi definit atunci când acestea sunt angine pozitive sau instabile (AI) atunci când sunt negative.

Este consecința ocluziei parțiale sau complete, dar temporare, nu definitive, a unei artere coronare. Cauzată de ruperea sau fisura unei plăci aterosclerotice anterioare, cu formarea consecventă a unui tromb, a trombinei și a trombocitelor, nu complet ocluzivă, dar capabilă să producă simptome ischemice.

Există și alte mecanisme fiziopatologice, altele decât ocluzia trombotică, care, chiar și fără stenoză coronariană semnificativă, se pot manifesta cu simptome comune și cu markeri crescuți de afectare a miocardului. În acestea, diagnosticul diferențial este cheia tratamentului.

Se poate datora procesului inflamator local, mecanismelor de embolizare a plăcii distale și scăderii aportului de oxigen (O 2) către miocard, asociat cu diverse situații, cum ar fi șoc de orice origine, hipoxemie sau anemie severă. Toate aceste situații pot fi similare din punct de vedere clinic și electrocardiografic cu NSTEACS, dar diagnosticul diferențial al acestora necesită tratament specific în fiecare caz.

NSTEACS este una dintre entitățile cu cele mai mari și mai rapide schimbări în ceea ce privește tratamentul terapeutic. Din această cauză și după cum arată datele recente publicate din registrul GRACE 7, utilizarea corectă a tuturor noutăților terapeutice recomandate de ghidurile de practică clinică a dus la o reducere clară a mortalității și la apariția insuficienței cardiace la acești pacienți.

Obiectivul principal al diagnosticului într-o situație de urgență este de a indica cel mai adecvat tratament la un anumit pacient.

Pentru aceasta, trebuie să știm că pacientul pe care urmează să-l tratăm are SCA și nu o altă boală și să individualizăm pe cât posibil caracteristicile fiziopatologice care predomină în momentul prezentării tabloului clinic. Literatura științifică a diferențiat 2 SCA mari. În ambele cazuri, simptomul cardinal este durerea, pacienții sunt subdivizați cu ECG și conduc la creșterea segmentului ST ACS sau NSTEACS. Aceasta nu este o subdiviziune arbitrară, implică o diferență fiziopatologică importantă, cum ar fi tipul de tromb și cantitatea de ocluzie, ceea ce le face diferite în alegerea tratamentului și, de asemenea, în prognostic.

Durerea toracică Este simptomul fundamental și cel care ghidează diagnosticul. Este durerea retrosternală sau presiunea (angina) care iradiază spre brațul stâng, gât sau maxilar, poate fi intermitentă sau persistentă și este prezentarea clinică tipică a NSTEACS. Aspectul său în repaus și prezența articulară a tahicardiei, hipotensiunii sau insuficienței cardiace au un prognostic mai prost.

În prezent, mai multe prezentări se disting într-un mod clasic:

    •

durere în repaus care durează mai mult de 20 de minute;

angină severă cu debut recent (Canadian Cardiovascular Society clasa III) 8;

instabilitate a anginei stabile, cu caracteristicile societății canadiene cardiovasculare clasa III sau caracteristici ale anginei superioare (angino crescendo),

și angină post-AMI.

Există prezentări atipice, dureri epigastrice, dispnee în creștere sau dureri toracice cu caracteristici pleuritice care sunt de obicei frecvente la tineri, vârstnici, femei, pacienți diabetici, cu insuficiență renală cronică sau demență.

Examenul fizic Este adesea normal. Dacă există semne de insuficiență cardiacă sau instabilitate hemodinamică, prognosticul se agravează și medicul trebuie să accelereze procedurile de diagnostic și tratament.

Electrocardiogramă Un ECG cu 12 plumburi trebuie obținut în primele 10 minute după primul contact al pacientului cu serviciile de sănătate, pe care un medic expert trebuie să le interpreteze. ECG ar trebui să includă V 3R, V 4R, V 7, V 8 și V 9 (clasa: I/nivel de probă [LE]: C) (orientări europene).

Datele de diagnostic care ne interesează sunt:

    •

absența creșterii persistente a segmentului ST;

Coborârea segmentului ST,

și modificări ale undei T.

Numărul de derivații cu depresie a segmentului ST și amploarea modificărilor (mai mare de 0,5 mm în 2 sau mai multe derivații contigue) sunt indicative pentru întinderea și severitatea ischemiei și se corelează cu prognosticul. O scădere a segmentului ST mai mare sau egal cu 1 mm este asociată cu 11% mortalitate și IMA pe an, iar o scădere mai mare sau egală cu 2 mm crește riscul de mortalitate de 6 ori. De asemenea, depresiile segmentului ST combinate cu creșteri tranzitorii sunt asociate cu un subgrup cu risc ridicat. În această linie, inversiunea izolată (> 1 mm) a undei T în cablurile cu unda R predominantă are un risc mai mare decât un ECG de admitere normal 9 .

În mai multe studii, IMA sau LA au fost găsite la aproximativ 5% dintre pacienții cu un ECG normal. Din acest motiv, un ECG normal, în prezența simptomelor, nu exclude NSTEACS și necesită repetarea ECG la 6 și 24 de ore, și în cazul reapariției durerii toracice și la externarea pacientului, în cazul de atenție în serviciile de urgență

O altă opțiune de diagnostic în aceste prime ore poate fi monitorizarea continuă a segmentului ST pentru a reflecta adevărata natură dinamică a trombozei coronariene și a ischemiei, deoarece oferă informații prognostice complementare.

Markeri biochimici Ischemia miocardică se reflectă în apariția în sânge a ceea ce a ajuns să fie numit markeri ai afectării miocardice.

Există diferite tipuri și fiecare dintre ele este un marker al unei forme diferite de exprimare a ischemiei.

Sunt diagnostice și prognostice, sunt întotdeauna complementare, dar nu înlocuiesc diagnosticul clinic și electrocardiografic.

Markeri de leziuni miocardice: sunt TnT și TnI. Considerat cel mai specific și sensibil pentru diagnosticul de leziuni miocardice și ca predictori de infarct și deces pe termen scurt (30 de zile) și pe termen lung (primul an și după).

Un rezultat ar trebui obținut în 60 de minute (clasa: I/NE: C) (orientări europene).

Nivelurile de Tn ating vârful lor devreme și pot rămâne ridicate timp de 2 săptămâni. O singură determinare negativă a Tn la sosirea pacientului la spital nu este suficientă pentru a exclude posibila creștere ulterioară. Pentru a demonstra sau exclude leziunile miocardice, măsurătorile trebuie repetate la 6-12 ore după internare și după orice episod de durere toracică (clasa: I/NE: A) (ghiduri europene).

Trebuie să se țină seama de faptul că există alte cauze ale Tn de origine crescute, altele decât coronarian (Tabelul 1).

Condiții clinice care determină creșterea troponinelor