, MD, Markey Cancer Center, Universitatea din Kentucky

sindromul

  • Audio (0)
  • Calculatoare (0)
  • Imagini (1)
  • Modele 3D (0)
  • Mese (0)
  • Video (0)

Etiologie

Tumorile endocrin active care implică diferite organe ale sistemului endocrin sau paracrin într-o manieră diseminată (tumorile neuroendocrine) produc diverse amine și polipeptide care provoacă semne și simptome caracteristice, incluse în sindromul carcinoid. Această entitate este de obicei secundară prezenței tumorilor maligne capabile să secrete hormoni care se dezvoltă din celulele neuroendocrine (în special în ileon - vezi Tumorile intestinului subțire) și produc serotonină. Cu toate acestea, poate apărea ca urmare a tumorilor neuroendocrine oriunde în tractul gastrointestinal (în special apendicele și rectul), pancreasul, bronhiile sau, rareori, gonadele. Rareori, tumorile foarte maligne (de exemplu, carcinom pulmonar cu celule mici, carcinom cu celule insulare ale pancreasului, carcinom tiroidian medular) sunt responsabile de această afecțiune.

Carcinoidele intestinale nu cauzează de obicei sindromul carcinoid, cu excepția prezenței metastazelor hepatice, deoarece produsele metabolice eliberate de tumoră sunt rapid distruse prin acțiunea sângelui și a enzimelor hepatice care trec prin circulația portală (de exemplu, serotonina de către monoaminooxidaza hepatică) ). Cu toate acestea, metastazele hepatice eliberează produse metabolice prin venele hepatice direct în circulația sistemică. Produsele metabolice secretate de carcinoizii pulmonari și ovarieni primari ocolesc circulația portal și pot provoca simptome prin același mecanism. Circulația venoasă a unor carcinoide intestinale izolate, diseminate numai în abdomen, se poate scurge direct în circulația sistemică sau limfatică și poate provoca simptome.

Fiziopatologie

Serotonina acționează asupra mușchilor netezi și provoacă diaree, crampe și malabsorbție. Histamina și bradikinina provoacă eritem datorită efectelor lor vasodilatatoare.

Rolul prostaglandinelor și al diferiților hormoni polipeptidici, care pot fi produși de celulele paracrine, așteaptă investigații suplimentare; niveluri crescute de gonadotropină corionică umană și polipeptidă pancreatică se găsesc ocazional în carcinoizi.

Unii pacienți dezvoltă fibroză endocardică în atriul drept și ventricul, ceea ce favorizează generarea stenozei pulmonare și a insuficienței tricuspidiene. Leziunile cardiace stângi, care au fost raportate în asociere cu carcinoizi bronșici, sunt rare, având în vedere distrugerea serotoninei în timpul trecerii acesteia prin plămâni.

semne si simptome

cel mai frecvent semn (și adesea mai în vârstă) sindromul carcinoid este

Bufeuri incomode, de obicei pe cap și gât

Bufeurile sunt declanșate de stresul emoțional sau de ingerarea de alimente, băuturi calde sau alcool.

Pot fi detectate modificări izbitoare în culoarea pielii, variind de la pal sau eritem la o nuanță purpurie.

Uneori, pacienții prezintă crampe abdominale cu diaree recurentă, care sunt de obicei principalele lor simptome. De asemenea, se poate dezvolta un sindrom de malabsorbție.

Pacienții cu leziuni valvulare pot prezenta un suflu cardiac. Unii pacienți au respirație șuierătoare din cauza bronhospasmului, iar unii au scăzut libidoul și disfuncția erectilă. Pelagra se dezvoltă rar.

Diagnostic

Nivelurile de acid 5-hidroxiindoleacetic urinar (5-HIAA)

Carcinoidele secretoare de serotonină sunt suspectate la pacienții cu semne. Carcinoidele secretoare de serotonină sunt suspectate la pacienții cu semne și simptome caracteristice și confirmate prin identificarea concentrațiilor urinare crescute ale metabolitului serotoninei 5-HIAA. Pentru a evita rezultatele fals pozitive, pacienții trebuie evaluați după 3 zile de abstinență de la alimentele care conțin serotonină (de exemplu, banane, roșii, prune, vin condamnat, ananas, vinete, nuci). Unele medicamente, cum ar fi guaifenesin, metocarbamol și fenotiazine, interferează, de asemenea, cu evaluarea și trebuie întrerupte temporar înainte de testare. În a treia zi, trebuie prelevată o probă de urină de 24 de ore pentru examinare. Excreția normală a 5-HIAA este de 10 mg/zi (52 micromoli/zi), dar la pacienții cu sindrom carcinoid, aceasta este de obicei> 50 mg/zi (> 260 micromoli/zi).

În trecut, testele de provocare cu gluconat de calciu, catecolamine, pentagastrină sau alcool au fost folosite pentru a induce eritemul. Deși aceste teste pot fi utile atunci când diagnosticul este îndoielnic, acestea sunt rareori folosite și ar trebui efectuate cu precauție.

Localizarea tumorii

Localizarea tumorii necesită angiografie, CT sau RMN, aceleași tehnici utilizate pentru localizarea unui carcinoid nefuncțional. Localizarea poate necesita o evaluare extinsă, uneori cu laparotomie. O scintigrafie cu liganzi ai receptorilor de somatostatină etichetați cu pentetreotidă de Indiu-111, cu metaiodobenzilguanidină cu iod-123 sau, mai recent, cu DOTATAT de galiu-68 poate fi utilă pentru identificarea metastazelor cu un grad ridicat de sensibilitate.

Excluderea altor cauze ale bufeurilor

Este important să se excludă alte tulburări care prezintă eritem și, în consecință, pot fi confundate cu sindromul carcinoid. Pacienții care nu prezintă excreție crescută de 5-HIAA pot avea tulburări asociate cu activarea mastocitelor sistemice (de exemplu, mastocitoza sistemică cu concentrații urinare crescute de metaboliți ai histaminei și concentrații serice de histamină). Triptază) și anafilaxie idiopatică.

Alte cauze ale eritemului includ menopauză, ingestie de etanol, medicamente precum niacina și unele tumori (de exemplu, vipom, carcinom cu celule renale, carcinom tiroidian medular).

Prognoza

Prognosticul depinde de locul primar, gradul și stadiul. Chiar dacă sunt metastatice, tumorile neuroendocrine cresc lent și pacienții supraviețuiesc de obicei timp de 10 până la 15 ani.

Tratament

Octreotid și alte medicamente pentru simptome

Rezecția carcinoidelor primare gastrointestinale și pulmonare este de obicei curativă.

Pentru pacienții cu metastaze hepatice, dezvăluirea chirurgicală, deși nu este curativă, poate atenua simptomele și, în anumite cazuri, prelungi supraviețuirea. În plus, terapiile locoregionale pentru metastazele hepatice ar putea include chemoembolizarea transarterială, embolizarea aseptică, radioembolizarea cu microsferă de itriu-90 și ablația prin radiofrecvență. Alte tratamente promițătoare pentru boala progresivă includ everolimus, un inhibitor al rapamicinei la mamifere (mTOR) și radionuclizi pentru a detecta receptorul peptidic nou dezvoltat.

Radioterapia nu are niciun beneficiu, în parte din cauza toleranței slabe a țesutului hepatic normal la radiații.

Nu s-a stabilit un regim de chimioterapie eficient. Terapia combinată care include streptozotocină, 5-fluorouracil și ciclofosfamidă este utilizată în general numai la pacienții simptomatici cu boală metastatică de gradul 2 care nu răspund la alte terapii sau au rate ridicate de proliferare tumorală. Cu toate acestea, durata răspunsului este scurtă.

Ameliorarea simptomatică

Unele simptome, cum ar fi eritemul, pot fi reduse cu analogii somatostatinei (care inhibă secreția majorității hormonilor) fără a reduce concentrația urinară de 5-HIAA sau gastrină. Numeroase studii au sugerat rezultate favorabile cu analogi cu acțiune îndelungată a somatostatinei, cum ar fi octreotida și lanreotida, care sunt medicamentele alese pentru controlul diareei și eritemului. Octreotida se începe cu o doză de aproximativ 50 mcg subcutanat de două ori pe zi, crescând, dacă este necesar, până la o doză zilnică totală de 750 mcg. După stabilizarea timp de cel puțin 2 săptămâni cu formularea cu acțiune scurtă, pacienții pot trece la o formulare de depozit de octreotidă 20 mg intramuscular la fiecare 4 săptămâni, crescând, dacă este necesar, la maximum 30 mg. Lanreotida este o formulare de depozit administrată în doze de 120 mg subcutanat la fiecare 4 săptămâni.

Eritemul poate fi, de asemenea, tratat cu fenotiazine (de exemplu, 5-10 mg proclorperazină sau 25-50 mg clorpromazină orală la fiecare 6 ore). Pot fi indicate și antihistaminice de tip 2 (H2). Administrarea a 5 până la 15 mg de fentolamină (un alfa-blocant) a prevenit intravenos dezvoltarea eritemului indus experimental. Corticosteroizii (de exemplu, prednison oral 5 mg la fiecare 6 ore) pot fi benefice la pacienții cu eritem sever cauzat de carcinoizi bronșici.

Diareea poate fi controlată cu

Codeină 15 mg pe cale orală la fiecare 4 până la 6 ore

Tinctură de opiu 0,6 ml oral la fiecare 6 ore

Loperamidă 4 mg pe cale orală în doză de încărcare și 2 mg după fiecare scaun nelegat până la maximum 16 mg/zi

Difenoxilat de 5 mg pe cale orală de 4 ori pe zi

Antagoniști periferici ai serotoninei (de exemplu, ciproheptadină 4 până la 8 mg pe cale orală la fiecare 6 ore)

Este important ca pacientul să consume o cantitate adecvată de niacină și proteine ​​pentru a preveni pelagra, deoarece triptofanul din dietă este transformat în serotonină prin acțiunea tumorii. Inhibitorii enzimatici care previn conversia 5-hidroxitriptofanului în serotonină includ metildopa, în doze între 250 și 500 mg la fiecare 6 ore pe cale orală.

Concepte cheie

Doar unele tumori carcinoide secretă substanțele care provoacă sindromul carcinoid.

Principalele substanțe cauzale sunt serotonina, care provoacă crampe abdominale și diaree, și histamina, care provoacă bufeuri.

Diagnosticul se bazează pe detectarea metabolitului serotoninei acidului 5-hidroxiindoleacetic.

Octreotida poate ajuta la controlul simptomelor.

Rezecția chirurgicală poate fi curativă în absența metastazelor.

Dezvăluirea chirurgicală poate ajuta la ameliorarea simptomelor și poate prelungi supraviețuirea la pacienții cu metastaze hepatice.