SEPTEMBRIE 2018 Nr. 2 Volumul 6

ectopică

Cum se citează acest articol

Martín de Vega RA, Boal Herránz G, Fernández și Fernández-Arroyo M. Sarcina ectopică cornuală. Caz clinic ecografie moasa. Moașe astăzi 2018; 6 (2): 14-17.

1 Rosa Ana Martín de Vega, 2 Gloria Boal Herránz, 3 Matilde Fernández și Fernández-Arroyo

1 moașă. Centrul de Sănătate (C.S.) Fuencarral (Madrid)
2 moașă. C.S. San Fernando (Madrid)
3 moașă. C.S. Trandafirul Luxemburgului (Madrid)

sarcină ectopică interstițială; sarcină cornuală; teste ultrasunete diagnostice

Introducere

Gestația cornuală este o varietate rară de sarcină ectopică. Diagnosticul acestei afecțiuni este dificil, deoarece la examinarea cu ultrasunete fătul pare, în general, localizat în uter. Sarcina cornuală este mai periculoasă decât alte tipuri de sarcină ectopică, deoarece provoacă sângerări acute care apar atunci când se rupe cornul uterului (Imaginea 1).

Sarcina ectopică cornuală sau interstițială reprezintă 2 până la 4% din toate sarcinile ectopice, apare atunci când embrionul se implantează în cornul uterin, în apropierea porțiunii interstițiale tubare de lângă ostiul intern al trompei uterine 1,2. Locul sarcinii ectopice cornuale se caracterizează printr-o vascularizație intensă și o mare complianță miometrială. Aceste caracteristici fac ca ruperea în acest tip de sarcină să fie tardivă și fatală, datorită apropierii arterelor uterine în ramura lor ascendentă 3-5. Gestația cornuală sau interstițială are o mortalitate atât de mare încât poate ajunge la 2,5% 6 .

Factorii de risc asociați cu sarcina ectopică cornuală sunt: ​​istoricul unor intervenții chirurgicale pelvine anterioare, boli inflamatorii pelvine, anomalii structurale uterine și utilizarea tehnicilor de reproducere asistată. Simptomele sarcinii cornuale sunt foarte variabile: pot varia de la imagini asimptomatice la situații clinice de șoc hipovolemic.

În general, simptomele și semnele acestei afecțiuni sunt similare cu cele ale altor sarcini ectopice cu antecedente de amenoree, sângerări genitale insuficiente și dureri abdominale.

Diagnosticul de sarcină ectopică cornuală este dificil. O sarcină ectopică trebuie suspectată din cauza triadei clinice de amenoree, dureri abdominale și sângerări genitale. După suspiciuni clinice, metodele de diagnostic, cum ar fi examenul fizic, cuantificarea subunității ß a hormonului gonadotropin corionic uman și examenul ultrasonografic joacă un rol decisiv în diagnosticul sarcinii cornuale, deoarece permit detectarea precoce, care poate reduce atât morbiditatea, cât și caracteristicile mortalității. a acestei boli.

În stadiile incipiente ale acestei afecțiuni, descoperirile ecografice obișnuite sunt vizualizarea cu ultrasunete a cavității uterine goale și patul miometrial subțiat care înconjoară sacul gestațional. Sacul gestațional este situat lateral în fundul uterin, la o distanță de cel puțin un centimetru de marginea cea mai laterală a cavității uterine 7. Tratamentele tradiționale pentru sarcina cornuală au fost rezecția cornuală și histerectomia, care limitează funcția reproductivă viitoare. Importanța diagnosticării precoce a sarcinii ectopice cornuale constă în tratarea conservatoare a acestei afecțiuni înainte de apariția complicațiilor. Deoarece tratamentul chirurgical al acestei afecțiuni este asociat cu morbiditatea și efectele dăunătoare asupra fertilității, au fost introduse noi forme de tratament mai conservatoare.

În ultimii ani, s-au dezvoltat diferite tehnici chirurgicale, cum ar fi: rezecția laparoscopică a cornului, salpingostomia cu chiuretaj cornual ulterior, incizia miometrială cu aspirația ulterioară a trofoblastului și evacuarea ghidată de histeroscopie. Tratamentul medical al sarcinii cornuale se bazează pe administrarea de metotrexat în doză de 50 mg/m2 pe cale sistemică (cale intramusculară), de preferat administrării locale în zona interstițială datorită vascularizației mari a acestui.

O altă opțiune pentru tratamentul medical este administrarea clorurii de potasiu direct în inima fetală sau în sacul cornual. Această a doua alternativă de tratament medical este indicată numai în cazul sarcinilor heterotopice pentru a evita efectul teratogen al metotrexatului. Există articole de embolizare a arterei uterine ca o altă opțiune terapeutică datorită posibilității eșecului tratamentului medical, deoarece ocluzia ramurilor ascendente ale arterelor uterine prin această procedură poate provoca necroză trofoblastică 2,3,8 .

Având în vedere severitatea acestei entități clinice, moașa de îngrijire primară prezintă un caz de sarcină ectopică cornuală suspectată, în prima vizită de sarcină prin ultrasunete obstetrică.

Scop

Descrieți un caz clinic de sarcină ectopică cornuală detectată de moașa de îngrijire primară folosind ultrasunete obstetricale.

Material și metodă

Proiectare: caz clinic. Locul: asistență medicală primară, consultație la moașă, Comunitatea Madrid, 2016. Centrul de sănătate are o ecografie pe care moașa o folosește pentru a monitoriza sarcina. Date: 9 săptămâni de gestație, 32 de ani, a doua sarcină, sarcină și naștere normală anterioară. Ea participă la prima consultație a moașei pentru recrutare, sesizare și urmărire ulterioară. Anamneză fără relevanță și fără factori de risc. Constantele normale. Greutate normală. Examen fizic normal. El nu raportează simptome obstetricale de interes. Ecografia obstetrică a moașei a fost efectuată la prima vizită de sarcină, după semnarea consimțământului informat. Considerații etice conform legislației.

Rezultate

În cabinetul moașei de la centrul de sănătate, uterul cu o formă neregulată, alungit și îngroșat în cornul drept, cu un embrion cu bătăi cardiace pozitive în interiorul cornului menționat, este vizualizat prin ultrasunete transabdominale. Reacția endometrială este apreciată în funcție de vârsta gestațională. Moașa, suspectând o imagine neobișnuită cu ultrasunete, face trimitere la camera de urgență a spitalului pentru evaluare. În serviciul de urgență obstetrică al spitalului de referință, a fost efectuat un diagnostic de „sarcină ectopică cornuală”, prin urmare, a fost efectuată o laparoscopie exploratorie pentru confirmarea diagnosticului. Având în vedere riscul unei spargeri iminente, ea este operată a doua zi.

Embolizarea arterei uterine se efectuează înainte de îndepărtarea cornului uterin și a tubului drept. Hemi-uterul drept se păstrează intact, încheind astfel gestația fără complicații. Evoluție și urmărire post-chirurgicală normală. Anatomia patologică prezintă în descrierea sa macroscopică: „piesă referită ca un corn uterin rudimentar de 7 x 5 x 4 cm, cu o cavitate endometrială dilatată care conține vilozități corionice și unde este recunoscut un cordon ombilical lung de 8 cm. În același pachet separat, se observă un făt mic cu o lungime cefalo-caudală de 2,5 cm, o lungime cefalo-spate de 3,3 cm și o lungime plantară de 3 mm. Sexul (probabil bărbatul) nu este clar identificat. Tot separat, se primește un segment de tubă lung de 4 cm. Diagnostic patologic: uter (corn rudimentar): resturi deciduocoriale și fetale.

Discuţie

Acest caz clinic arată că ecografia obstetrică a unei moașe de îngrijire primară a servit la detectarea precoce a unei sarcini anormale care a necesitat trimiterea urgentă la spital. Această detectare rapidă a evitat riscul de morbiditate și mortalitate maternă. Gestația ectopică cornuală face ruptura uterină în acest tip de sarcină târziu și fatal datorită apropierii arterelor uterine în ramura lor ascendentă 3-5. În căutarea bibliografică, au fost găsite două cazuri clinice medicale care prezintă o severitate similară 10,11. Nu s-au găsit publicații privind intervenția cu ecografie a moașei. Utilizarea ultrasunetelor este din ce în ce mai importantă în asistența medicală primară 12 și este indicată pentru monitorizarea sarcinii normale 13. Acest lucru justifică faptul că ecografia efectuată de moașa de îngrijire primară este o intervenție necesară și decisivă pentru depistarea precoce a situațiilor de risc obstetric. Acest caz poate servi drept referință pentru a sprijini efectuarea ultrasunetelor de către moașe.

Implicații pentru practica clinică

Sistemul de ultrasunete este un mijloc tehnic care, atunci când este implementat în centrele de sănătate, oferă profesioniștilor din asistența primară, inclusiv moașelor, posibilitatea de a îmbunătăți eficiența și calitatea asistenței medicale.

Gânduri finale

Perspectiva moașelor spaniole încorporează în competențele lor efectuarea ultrasunetelor de bază în timpul sarcinii, a generat critici-opoziție din partea grupurilor medicale, a sindicatelor, a societăților naționale obstetricale etc., care de fapt au produs confruntări profesionale între ginecologi și moașe. medici, în general mai puțin competenți în obstetrică.

În acest sens, activitatea importantă a Asociației Spaniole a Moașelor (AEM) se remarcă prin sprijinul său instituțional ferm și hotărât pentru această inovație practică, practica ecografiei obstetricale de bază de către moașe, pe care a apărat-o și continuă să o apere în fața instituțiilor și organizații.toalete reticente. AEM înțelege că practica ultrasunetelor a devenit unul dintre cele mai importante teste complementare în supravegherea prenatală și gestionarea urgențelor maternale și că, în contextul reducerii morbidității și mortalității materne și perinatale, este o contribuție indispensabilă care trebuie pusă în aplicare în Spania. Tocmai pentru că este moașa de bază în îngrijirea obstetrică primară și chiar în spital, ea consideră acest ideal profesional pentru a practica ultrasunete de primul nivel.

AEM susține că această performanță este în conformitate cu cadrul legal spaniol în conformitate cu legislația Uniunii Europene care privește toate statele membre, prin Directivele specifice pentru moașele CEE 80/154 și CEE 80/155 și Directiva 2005/36/CE Europeană. Parlamentul privind recunoașterea calificărilor profesionale, toate transpuse în sistemul juridic spaniol.

Pe de altă parte, această activitate are sprijinul expres al Confederației Internaționale a Moașelor (ICM), în raportul său revizuit din 2013 intitulat Competențe esențiale pentru practica de bază a moașei, în care subliniază în legătură cu COMPETENȚA ÎN OFERIREA ÎNGRIJIRILOR În timpul sarcinii, COMPETENȚA 3: moașele oferă îngrijiri de înaltă calitate pentru îngrijirea pre-sarcină pentru a maximiza starea de sănătate în timpul sarcinii, inclusiv depistarea timpurie și tratamentul sau recomandarea pentru o selecție de complicații și note în cadrul acestei competențe că moașa are cunoștințe de bază, printre altele despre: "Principii pentru stabilirea datelor sarcinii în funcție de istoricul menstrual, dimensiunea uterului, tiparele de creștere uterină și utilizarea ultrasunetelor (dacă sunt disponibile)".

Moașe, deși până acum majoritatea dintre noi nu au avut instruire în acest domeniu în cadrul formării de bază ca specialiști, datorită importanței pe care o are pentru îndeplinirea sarcinilor, un program de formare va fi conceput și introdus în programa de specialitate. De fapt, Ordinul SAS/1349/2009, din 6 mai, prin care moașele au fost instruite din 1992, specifică: „Moașa este profesionistul din domeniul sănătății care, cu o atitudine științifică responsabilă și folosind mijloacele clinice și tehnologice adecvate pentru dezvoltarea al științei în orice moment, oferă îngrijire cuprinzătoare pentru sănătatea sexuală, reproductivă și reproductivă a femeilor, în aspectele sale preventive, de promovare, de îngrijire a sănătății și de recuperare, inclusiv îngrijirea mamei, în diagnosticul, controlul și asistența sarcinii, nașterii și a normalității puerperium și îngrijirea nou-născutului sănătos, până la a 28-a zi de viață ”. Aceste fraze evidențiate sunt o premisă validă pentru susținerea practicii moașei în ecografia obstetrică de bază.

În timp ce se întâmplă acest lucru, moașele care practică trebuie să se antreneze și, din acest motiv, suntem recunoscători, în cazul nostru, pentru oferta de formare continuă a AEM, care în ultimii doi ani a oferit moașelor o față la față de înaltă calitate. -face cursuri cu ultrasunete cu practici intensive care oferă pregătire specifică și de bază pentru sarcina noastră.
Pentru cei trei membri ai echipei a fost o satisfacție a necesității de a finaliza acest curs; După această descoperire cu ultrasunete, pentru care moașa care a detectat-o ​​a primit recunoaștere din partea șefului Serviciului de ginecologie și obstetrică al spitalului pentru performanța ei, ne felicităm pentru pregătirea realizată, pe care sperăm să o sporim odată cu cursuri noi și practică zilnică; În același timp, reafirmăm necesitatea ca toate moașele să dobândească cunoștințe în acest domeniu, deoarece aceasta va fi, de asemenea, o investiție la fel de utilă, pe cât este rentabilă în cadrul îngrijirii materno-fetale și de satisfacție deplină pentru moașe, deoarece îmbunătățiți și mai mult calitatea asistenței dvs. actuale.